群组看病模式对社区2型糖尿病患者的干预效果研究

王敬丽，傅华，周晨，朱耀城，丁永明，高俊岭



群组看病模式对社区2型糖尿病患者的干预效果研究

王敬丽，傅华，周晨，朱耀城，丁永明，高俊岭

【摘要】目的探讨群组看病模式对社区2型糖尿病患者的干预效果。方法采用平行对照试验设计，选取2014年6月上海市宝山区大场社区卫生服务中心管理的2型糖尿病患者214例，根据是否愿意参加群组看病分为干预组110例和对照组104例。干预组患者以小组形式接受由社区全科医生和护士组成的服务团队提供的群组看病;对照组患者接受传统的三级管理模式，两组患者均在基线及干预6、12个月后完成3次问卷调查和糖化血红蛋白检测。评价指标主要包括社会支持、医患交流、自我效能、自我管理行为和糖化血红蛋白，运用线性潜发展模型(LLGM)评估糖尿病群组看病的效果。结果从基线到干预后12个月的时间内，对照组患者社会支持、医患交流、自我效能、自我管理行为得分的平均增长率分别为0.24(P＜0.001)、0.18(P =0.008)、0.31(P＜0.001)和0.37(P＜0.001)，而干预组患者对应的平均增长率分别比对照组患者高0.14(P＜0.001)、0.16(P＜0.009)、0.16(P = 0.009)和0.16(P =0.009)。在随访期间，对照组患者糖化血红蛋白的平均减少值为0.29(P＜0.001)，干预组患者的平均减少值比对照组患者多0.24(P =0.009)。结论糖尿病群组看病不但可以增加患者的社会支持、医患交流和自我效能，而且可以改善自我管理行为、降低糖化血红蛋白水平。

【关键词】糖尿病，2型;社区卫生服务;群组看病;线性潜发展模型

王敬丽，傅华，周晨，等.群组看病模式对社区2型糖尿病患者的干预效果研究［J］．中国全科医学，2015，18(31):3792－3797.［www.chinagp.net］

Wang JL，Fu H，Zhou C，et al.Intervention effect of diabetes group visits on patients with type 2 diabetes mellitus in communities［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3792－3797.

糖尿病已成为威胁我国居民健康的重要公共卫生问题之一。2010年全国抽样调查结果显示，我国成年人糖尿病患病率为11.6%、糖尿病前期患病率为50.1%，而治疗率仅为25.8%、控制率仅为39.7%［1］。因此，如何有效管理现有糖尿病患者、提高其治疗率和控制率，对糖尿病的防治具有重要意义。社区卫生服务中心作为社区居民的“健康守门人”，在糖尿病管理过程中应承担重要的责任，但我国现有的社区糖尿病管理多以配药、健康教育和随访管理服务为主［2－3］，未能充分发挥其应有的作用。群组看病(group visits)是一种将患有相同/不同疾病的个体组织在一起，对其实施健康教育、行为指导、治疗等的疾病管理模式［3－4］。群组看病作为一种新型的疾病管理模式，由于其效果好、效率高而受到各国的关注［5］，已有系统综述结果显示，糖尿病群组看病不但可以改善患者的行为和心理健康状态，而且有利于糖化血红蛋白的控制和减少医疗费用［6－7］。国内研究结果显示，高血压群组看病可以提高治疗依从性，降低血压水平［8－11］。另外一项试点研究结果显示，糖尿病群组看病可以改善健康状况、降低血糖、提高血糖控制率［12］。为了探讨糖尿病群组看病在我国的有效性和可行性，本研究在前期试点研究的基础上，对已有模式做了进一步修改和完善，并通过社区平行对照试验对其进行评价，现将结果报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2014年6月上海市宝山区大场社区卫生服务中心管理的2型糖尿病患者214例，根据是否愿意参加群组看病分为对照组104例和干预组110例。纳入标准:(1)年龄为35～75岁;(2)符合2010年《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准［13］;(3)居住在本社区半年以上且在管理中;(4)知情同意。排除标准:(1)严重视听障碍者;(2)伴有精神异常者;(3)存在可能导致不依从及失访因素者，如行动不便的患者。

1.2方法采用平行对照试验设计。首先，社区卫生服务中心所辖5个社区卫生服务站的工作人员通过健康档案信息系统筛选符合纳入及排除标准的患者。然后，通过面对面交流和打电话的方式进行动员和招募，每个社区卫生服务站招募20例左右自愿参加群组看病的患者组成干预组，同时招募20例左右不愿参加群组看病但愿意参与本研究的患者作为对照组。基线调查完成后，干预组患者不再接受常规的三级管理而全部以小组的形式完成糖尿病管理;对照组患者继续按照常规的三级管理模式进行管理。集中强化干预活动3个月内开展，此后进行1次/月的常规管理，两组患者均在集中强化干预实施后6、12个月完成两次随访。

1.3群组看病群组看病的实施由护士和全科医生共同完成。群组看病包括集中强化干预和常规管理两部分。集中强化干预1次/2周，共9次。集中强化干预结束后进行常规管理，1次/月。每次群组看病包括:(1)热身(15 min)，护士组织患者讨论健康相关话题，也可讨论患者感兴趣的事情。热身的目的是确定患者共同关心或面临的健康问题，提高小组的凝聚力。(2)群体健康教育(30 min)，根据《中国2型糖尿病防治指南》［13］和慢性病自我管理的建议，群体健康教育的内容主要围绕糖尿病的预防、自我管理和临床治疗，也可以根据患者的需求，安排相关内容。由全科医生以参与式的形式进行。(3)休息(15 min)，这期间患者可以互相交流讨论。另外，全科医生和护士要利用这段时间，对患者进行足部检测、体质量测量、采血化验或者更新健康档案等。这个阶段并不是简单的休息，而是群组看病的重要组成部分。患者不但可以互相交流学习，而且可以通过观察卫生服务人员对其他患者的个体化诊疗，学习新的知识和技能。(4)医患互动(15 min)，全科医生鼓励大家就前面群体健康教育的内容进行提问，也可以回答患者提出的各种健康问题。这个过程不但可以增加医患交流的时间，而且也是患者互相学习过程。(5)个体化诊疗，上述群体活动结束后，不需要进行个体化诊疗的患者就可以离开活动地点，对于需要调整治疗方案或是需要单独和医生交流的患者可以到医生办公室进行传统的“一对一”看病。

1.4评价指标(1)自我效能:采用中文版糖尿病管理自我效能量表(diabetes management self－efficacy scale)进行评价［14］。该量表共20个条目，包括饮食、运动、服药等，每个条目0～10分，得分越高越好。(2)医患交流:采用“慢性病自我管理研究测量表”中的相应条目进行测量［15］。共5个条目，包括可以自信地与医生讨论健康需求、与卫生服务人员关系非常好等，每个条目1～6分，得分越高越好。(3)社会支持:采用“慢性病自我管理研究测量表”中的相应条目进行测量［15］。共5个条目，包括有足够多的朋友帮助应付健康问题、有足够多的朋友可以依靠等，每个条目1 ～6分，得分越高越好。(4)自我管理行为:采用中文版糖尿病自我管理行为(summary of diabetes self－care activities)量表进行评价［14，16］。该量表共17个条目，包括饮食、运动、服药、监测血糖等，每个条目1～7分，得分越高越好。(5)糖化血红蛋白:采糖尿病患者静脉血2.0 ml，采用MQ－2000全自动糖化血红蛋白分析仪进行测定。

1.5统计学方法利用Epidata 3.1软件进行数据的录入和管理，采用Stata 13.0统计软件进行一般描述性统计学分析、t检验、χ2检验和双因素重复测量方差分析。群组看病的效果运用线性潜发展模型(linear latent growth model，LLGM)进行评估，因为LLGM与传统分析方法相比具有如下优势［17－19］:(1)可以分析各个评价指标随时间的变化趋势;(2)可以分析不同组之间各个评价指标的变化趋势是否有差别;(3)可以分析不同个体的各个指标变化趋势是否有差别以及各指标的基础水平对其变化情况是否有影响。模型简介如下:

图1　线性潜发展模型Figure 1 Linear latent growth model

图1中，y1i、y2i、y3i分别为研究对象某个评价指标的3次重复测量值。η0i和η1i分别为潜截距发展因子和潜斜率发展因子，η0i表示研究对象评价指标的初始水平，η1i表示研究对象评价指标随时间的变化率。Group为分组变量，本研究中干预组赋值为1、对照组赋值为0。γ0和γ1分别表示Group对η0i和η1i的影响。υ表示η0i与η1i的协方差，反映η0i与η1i之间的关系。对于LLGM，y1i、y2i、y3i在η0i上的载荷均赋值为1，在η1i上的载荷赋值分别为0、1、2。图1所示可用公式表示:yti=η0i+λtη1i+εti(公式一);η0i=η0+γ0group +ζ0i(公式二);η1i=η1+γ1group +ζ1i(公式三)。

公式一是研究对象个体内模型，yti是第i个研究对象在时间t的评价指标测量值;λt是时间分值即载荷0、 1、2;εti误差项表示随机误差和第i个个体的特定时间效应。公式二和公式三是研究对象个体间模型，其中ζ0i和ζ1i误差项分别表示η0i和η1i在研究对象间的差异。

LLGM对样本量有一定要求，Byrne［19］认为应用潜发展模型探讨个体某一个或几个指标的变化趋势，每个个体至少需要完成3次测量，样本量不少于200。本研究共有214例患者参与，故满足所需样本量。模型拟合采用Mplus 7.0软件进行分析。纵向研究中数据缺失一般是不可避免的，Mplus采用全信息最大似然法(full information maximum likelihood，FIML)对缺失值进行处理［20］。模型评估采用:(1)χ2检验，要求P＞0.05;(2)比较拟合指数(comparative fit index，CFI)，不小于0.9;(3)Tucker Lewis指数(Tucker Lewis index，TLI)，不小于0.9;(4)近似误差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)，不大于0.08;(5)标准化残差均方根(standardized root mean square residua，SRMR)，不大于0.08。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组一般情况比较对照组患者平均年龄为(65.2±6.3)岁，干预组为(65.1±6.2)岁，两组间差异无统计学意义(t =0.064，P =0.949)。两组性别、婚姻状况、文化程度间差异亦无统计学意义(P＞0.05)，而家庭人均月收入间差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

2.2两组不同时间点评价指标比较两组患者不同时间点社会支持、医患交流、自我效能、自我管理行为得分及糖化血红蛋白水平比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。其中组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05);不同时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05);二者在自我管理行为得分上存在交互作用，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

2.3应用LLGM评价群组看病的效果由以上分析结果可知，两组患者各项指标得分均随着时间的变化而变化，而未见其在组别间的差异，因此很难判断群组看病的效果。为了明确评价群组看病的效果，本研究采用LLGM对5项评价指标做进一步分析，模型中分组变量，干预组赋值为1、对照组赋值为0，分析结果显示:对照组患者社会支持截距发展因子的估计均值为η0i=3.98，说明对照组患者基线时的社会支持得分平均为3.98;斜率发展因子的估计均值为η1i= 0.24，且有统计学意义(P＜0.001)，说明对照组患者社会支持得分的平均增长率为0.24，如从基线到6个月随访时社会支持得分增加0.24;分组变量对截距发展因子的效应值γ0=0.28，且有统计学意义(P = 0.009)，说明基线时干预组患者的社会支持得分比对照组高0.28。分组变量对斜率发展因子的效应值γ1= 0.14，且有统计学意义(P＜0.001)，说明干预组患者社会支持得分的平均增长率比对照组高0.14，如从基线到6个月随访时干预组患者的社会支持得分增加0.38(0.24 + 0.14)。η0i与η1i的协方差υ=－0.07，小于0，说明社会支持得分的基线水平与社会支持的增长值呈负相关，即基线得分越高增长越慢，但无统计学意义(P = 0.221)。另外，η0i与η1i误差项ζ0i和ζ1i均有统计学意义(P值分别为0.004，0.015)，说明社会支持的基线值和随时间的变化值在不同研究对象间不同。同样，对照组患者的医患交流、自我效能和自我管理行为三项指标均随着时间的推移而增加，但干预组比对照组增加更多。最后，对照组患者糖化血红蛋白的截距发展因子的估计均值为η0i=6.68，说明对照组患者基线时的糖化血红蛋白平均为6.68;斜率发展因子的估计均值为η1i=－0.29，且有统计学意义(P＜0.001)，说明对照组患者糖化血红蛋白平均增长值为－0.29，如从基线到6个月随访时糖化血红蛋白减少了0.29;分组变量对截距发展因子的效应值γ0=0.09，说明基线时干预组患者的糖化血红蛋白比对照组高0.09，但无统计学意义(P = 0.554)。分组变量对斜率发展因子的效应值γ1=－0.24，且有统计学意义(P =0.009)，说明干预组患者糖化血红蛋白的平均增长值比对照组高－0.24，如从基线到6个月随访时干预组患者的糖化血红蛋白减少0.53(0.29 + 0.24)。η0i与η1i的协方差υ=－0.22，小于0，说明社会支持得分的基线水平与社会支持的增长值呈负相关，即基线糖化血红蛋白越高随访时下降越多，且有统计学意义(P =0.019，见表3)。

3　讨论

群组看病作为一种新型的疾病管理模式，与传统“一对一”看病相比，最明显的特点是“多对多”，即由护士、全科医生、公卫医师等组成服务团队同时为多名患者提供健康教育、技能培养和个体诊疗等服务［3］。与传统模式相比较，这种“多对多”的形式，不但可以增加医患交流的时间、丰富服务的内容，而且有利于患者间相互学习、相互帮助，提高自我效能和自我管理技能［4］。国外研究结果表明，糖尿病群组看病不但可以改善患者的行为和心理健康状态，而且有利于糖化血红蛋白的控制和减少医疗费用［6－7］。本研究通过社区平行对照研究进一步证实，糖尿病群组看病不但可以改善医患交流、增加社会支持、提高自我效能，而且可以促进患者的自我管理行为、降低糖化血红蛋白水平。

表1　两组一般情况比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2　两组不同时间点评价指标比较(±s)Table 2　Comparison of evaluation indexes at different time points between the two groups

表2　两组不同时间点评价指标比较(±s)Table 2　Comparison of evaluation indexes at different time points between the two groups

注:对照组社会支持基线、6个月、12个月评价人数分别为104、95、94例，干预组分别为110、105、102例;对照组医患交流基线、6个月、12个月评价人数分别为104、94、94例，干预组分别为110、105、102例;对照组自我效能基线、6个月、12个月评价人数分别为104、95、94例，干预组分别为110、105、102例;对照组自我管理行为基线、6个月、12个月评价人数分别为104、93、94例，干预组分别为110、99、101例;对照组糖化血红蛋白基线、6个月、12个月评价人数分别为104、96、94例，干预组分别为110、105、102例

组别　社会支持(分)基线　6个月　12个月医患交流(分)基线　6个月　12个月自我效能(分)基线　6个月　12个月自我管理行为(分)基线　6个月　12个月糖化血红蛋白(%)基线　6个月　12个月对照组　4.0±0.9 4.3±0.8 4.5±0.9 4.4±1.1 4.5±0.8 4.7±0.8 6.9±0.6 7.4±0.7 7.6±0.8 3.9±1.1 4.5±1.0 4.9±1.0 6.6±1.2 6.4±0.8 6.1±0.9干预组　4.2±0.7 4.7±0.9 5.0±1.0 4.4±0.8 4.8±0.8 5.3±0.8 7.0±0.8 7.4±0.7 8.0±0.6 4.1±1.0 4.9±0.8 5.5±0.8 6.7±1.4 6.3±0.9 5.7±1.0 F 值　F组别　=　3.015，　F时间=8.937，F交互=0.784 F组别　=　0.163，　F时间=7.629，F交互=0.987 F组别　=　0.039，　F时间=13.303，F交互=0.205 F组别　=　0.169，　F时间=35.806，F交互=4.004 F组别　=　0.084，　F时间=25.943，F交互=2.207 P值　P组别　=　0.084，　P时间＜0.001，P交互=0.457 P组别　=0.687，　P时间＜0.001，P交互=0.373 P组别　=　0.845，　P时间＜0.001，P交互=0.810 P组别　=　0.205，　P时间＜0.001，P交互=0.019 P组别　=　0.772，　P时间＜0.001，P交互=0.113

有效控制糖化血红蛋白是糖尿病管理的主要目标［13］，而自我管理行为是影响糖化血红蛋白的重要因素之一［21－23］，因此，《中国2型糖尿病防治指南》［13］明确指出，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病是否成功控制的关键，而健康教育对于提高患者的自我管理能力必不可少。但是，目前卫生服务人员对指南相关知识的掌握并不理想。调查结果显示，上海市各级医护人员指南相关知识点的总体知晓率仅为37.4%，社区卫生服务中心医护人员知晓率最低，为35.6%［24］。本研究创建的群组看病模式有机地将指南中健康教育的内容和慢性病自我管理融合在一起，从而实现了良好的管理效果。

表3　糖尿病群组看病评价指标LLGM拟合结果Table 3　Fitting results of LLGM for evaluation indexes of diabetes groups visits

虽然包括本研究在内的研究成果证实了群组看病的有效性，但是要使群组看病得以推广应用，发挥良好的管理效果，尚有一些问题需要解决。首先，卫生服务管理部门的支持必不可少，包括鼓励卫生服务人员和患者参与群组看病的制度设计和考核机制，并配以适当的资源［3，5］。其次，提高卫生服务人员的能力。受传统医学教育的影响，社区卫生服务人员可能更擅长传统“一对一”看病，而群组看病所必需的组织能力和健康教育能力有待提高［9］。第三，转变卫生服务人员和患者的观念。作为一种新型的疾病管理模式医患双方对其还不甚了解，因此通过广泛的社区动员和宣传，使卫生服务人员和患者了解群组看病的优势、转变其观念，有利于群组看病模式的推广应用。

总之，本研究通过社区平行对照试验，并应用LLGM评价了糖尿病群组看病的有效性。但研究样本量相对较少，且仅限于上海一家社区卫生服务中心的患者。因此，今后的研究需要进一步扩大样本量，采用随机对照试验评价其效果，并探讨群组看病模式推广应用的可行性和影响因素。

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(本文编辑:崔沙沙)

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

作者单位:200442上海市宝山区大场社区卫生服务中心(王敬丽，周晨，朱耀城);复旦大学公共卫生学院(傅华，丁永明，高俊岭)

Intervention Effect of Diabetes Group Visits on Patients With Type 2 Diabetes Mellitus in Communities

WANG Jing－li， FU Hua，ZHOU Chen，et al.Dachang Communtiy Health Service Center of Baoshan District，Shanghai 200442，China

【Abstract】Objective To investigate the intervention effect of group visits on patients with type 2 diabetes mellitus in communities.Methods Using the design of controlled clinical trials，we enrolled 214 patients with type 2 diabetes mellitus who were administrated in Dachang Community Health Service Center in Baoshan District of Shanghai in June 2014.According to the will of group visits，the patients were divided into two groups:intervention group(n =110)and control group(n =104).The intervention group was administrated with service by group visits to the service team comprising general practitioners and nurses;the control group was administrated with conventional three－level management mode.The two groups both received three times of questionnaire survey and the measurement of HbA1clevel at baseline，6 months and 12 months after intervention.Evaluation indexes included social support，the communication between doctors and patients，self－efficacy，self－management behaviors and HbA1clevel.Linear latent growth model(LLGM)was used to evaluate the effect of diabetes group visits.Results For control group，compared with baseline，the average increase rates of social support，the communication between doctors and patients，self－efficacy，self－management behaviors were 0.24(P＜0.001)，0.18(P =0.008)，0.31(P＜0.001)and 0.37(Pbook=3793,ebook=30＜0.001)12 months after intervention;for intervention group，the increase rates were 0.14(P＜0.001)，0.29(P＜0.001)，0.16(P =0.009)and 0.16(P = 0.009)higher than control group.During follow－up，compared with baseline，the HbA1clevel of control group decreased averagely by 0.29(P＜0.001)，and the intervention group was 0.24(P =0.009)higher than the average decrease value of control group.ConclusionDiabetes group visits can not only improve social support，physician－patient communication and self－efficacy，but also improve self－management behaviors and decrease HbA1clevel.

【Key words】Diabetes mellitus，type 2;Community health services;Group visits;Linear latent growth model

(收稿日期:2015－07－13;修回日期:2015－09－23)

通信作者:高俊岭，200032上海市，复旦大学公共卫生学院;E－mail:jlgao@ fudan.edu.cn

基金项目:上海卫生系统先进适宜技术推广项目(2013SY006)

【中图分类号】R 587.1 R 197

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.006