高校社区高血压管理分析

2015-02-26王兰香石晓蓉袁惠英王葳张婷吉萍

河北医药 2015年5期

王兰香　石晓蓉　袁惠英　王葳　张婷　吉萍

高校社区高血压管理分析

王兰香石晓蓉袁惠英王葳张婷吉萍

【摘要】目的契约管理血压及相关危险因素，提高控制率。方法对120例患者可改变的危险因素:糖脂血尿酸的代谢异常，膳食不平衡、超重肥胖、吸烟、过量饮酒、精神紧张和缺乏体力活动，1年后进行对比分析。结果干预后收缩压和舒张压分别下降了11．97 mm Hg和6．64 mm Hg，血压达标率由48．3%提高到91．7%。收缩压、舒张压、腰围、体指数、血糖、血脂和血尿酸及饮食习惯、运动习惯、规律服药和对高血压认知能力差异均有统计学意义( P ＜0．01)，而对患者的烟酒不良嗜好、生活不规律和精神紧张则差异无统计学意义( P＞0．05)。Pearson单侧做相关分析:舒张压:与生活规律、运动、精神紧张、规律服药、性别、年龄、心血管病早发史显著相关( P＜0．01) ;与不良嗜好、家族史有相关性( P＜0．05) ;收缩压:与性别、年龄显著相关( P＜0．01)。结论以改变生活方式为主血压及其相关危险因素的管理，在高校社区是可行的。

【关键词】高血压;生活方式干预;危险因素;降低心血管事件

项目来源:中央高校基本科研业务费专项资金资助(编号: KYYL201203)

作者单位: 210095南京市，南京农业大学医院

生活水平的提高和城市化进程的加速，伴之各种压力加剧，使得心血管病危险因素持续陡增，高血压等慢性病的发生率不断攀升。我国高血压患病人数已达2．66亿，每10位成人中至少有2～3人患高血压［1］。血压水平与心血管事件危险呈对数线性关系。我国心血管病中长期规划已将高血压作为心血管病控制的切入点。高血压是全球发病率最高、并发症最多、病死率较高的心血管疾病，严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成了沉重负担。利用契约管理高血压，能有效控制危险因素，逐步扭转“重治轻防，重技术轻模式，重躯体轻心理”的现象。本研究的对象是在我校医院门诊就诊和居委会测量血压的高血压患者120例，对其实施血压监控的同时进行危险因素的管理1年，为高校社区高血压综合防控提供科学依据。

1　资料与方法

1．1一般资料自制调查问卷表，于2011年11月至2011年12月发放给在校医院门诊就诊和居委会测量血压的高血压患者300份，收回有效问卷120份，男71例，女59例;年龄24～88岁;医生负责调查并记录。内容有一般情况、家族史、饮食、运动及生活习惯、

精神是否紧张、有无烟酒不良嗜好、血压、身高、体重、腰围、体重指数( BMI)、血脂血糖血尿酸、规律服药及对高血压的认知力等。

1．2方法患者自愿与医生签约。医生按照统一的诊疗规范和流程对其进行评估分级，定期测量血压。采用门诊就诊，电话、短信、邮件等途径发放健康教育资料、控盐勺、计步器等，对每位高血压患者进行饮食、运动和生活干预，监控血压的同时注重危险因素的控制，干预1年后对可改变的危险因素:血脂、血糖、血尿酸的代谢异常，高脂高糖高盐饮食、超重肥胖、吸烟、过量饮酒、精神紧张和缺乏体力活动等进行对比分析，以观察管理效果。

1．3判断标准

1．3．1血压的诊断标准:按《高血压的防治指南2010》［2］为标准，血压达标目标，一般在140/90 mm Hg ( 1 mmHg =0．133 kPa)以下，合并糖尿病肾病的130/ 80 mm Hg以下。65岁以上的老年人收缩压＜150 mm Hg，舒张压在60～65 mm Hg以上。血压测量以《中国血压测量指南-2011版》［3］为标准:患者安静至少5 min，用台式水银柱血压表测量左右上肢，连续测量3次，每次间隔3 min，取其平均值。

1．3．2危险分层:按《高血压的防治指南2010》中“高血压患者心血管风险水平分层”为标准进行危险分层。

1．3．3血脂:以2011欧洲( ESC/EAS)指南［4］为标准，符合其中一项为血脂异常。高危患者LDL-C＜2．5 mmol/L，极高危患者LDL-C目标值＜

1．8mmol/L，中危人群LDL-C＜3．0 mmol/L，低危患者如LDL-C＜4．9 mmol/L，TG＜1．7 mmol/L HDL＞1．0 mmol/L。

1．4相关指标及判定标准参考国内常用标准测量身高、体质量、腰围，计算BMI =体重( kg) /［身高( m)］2)。嗜盐:口味重经常吃腌制食品，每天食盐量＞6 g;高脂饮食:每天脂肪摄入＞50 g;经常运动:有氧运动每周至少5次，每次不少于30 min;缺乏运动:平时不进行任何体力运动(上下班和外出购买食物除外)。吸烟:近1个月内平均每天至少抽烟1支，抽6个月以上。饮酒:平均每周乙醇消耗(啤酒、白酒、红酒等消耗转化成乙醇消耗)≥8 g。

1．5统计学分析应用SPSS 17．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，血压与各项危险因素的相关性用Pearson单侧做相关分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1患者一般情况120例患者年龄( 60±13)岁，有家族史99例占82．5%，有心血管病早发家族史41例占34．2%。血压达标率由48．3% ( 58/120)提高到91．7%( 110/120)，血脂达标率由27．5% ( 33/120)提高到43．3%( 52/120)。

2．2患者血压、BMI及血生化指标变化收缩压、舒张压、腰围、BMI、血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白( LDL)、三酰甘油( TG)和血尿酸干预1年后比较差异有统计学意义( P＜0．01)，高密度脂蛋白( HDL)比较差异有统计学意义( P＜0．05)。见表1。2．3生活方式、治疗依从性和对高血压认知能力的变化饮食习惯、运动习惯、规律服药和对高血压认知能力都差异均有统计学意义( P＜0．01)，而对患者的烟、酒不良嗜好、生活不规律和精神紧张，差异无统计学意义( P＞0．05)。见表2。

表1　120例高血压患者干预前后血压、BMI及血生化指标比较　n =120，±s

时间　收缩压( mm Hg)舒张压( mm Hg)　腰围( cm)　BMI( kg/m2)　空腹血糖( mmol/L)总胆固醇( mmol/L)　LDL( mmol/L)　TG( mmol/L) HDL( mmol/L)血尿酸( mmol/L)干预前　136．68±14．09　83．87±9．14　87．24±8．40　24．54±2．77　6．18±1．13　5．63±1．19　2．82±0．70　1．75±1．011．32±0．28　335．40±83．12干预后　124．71±11．12　77．23±8．13　86．10±7．81　24．10±3．33　5．62±．87　5．01±0．92　2．59±0．59　1．50±0．73　1．21±0．53　319．73±87．82 P值　＜0．01　＜0．01　＜0．01　＜0．01　＜0．01　＜0．01　＜0．01　＜0．01＜0．05　＜0．01

表2　120例高血压患者干预前后高血压危险因素比较　n =120，例( %)

2．4Pearson单侧相关分析

2．4．1舒张压:生活规律、运动、精神紧张、规律服药、性别、年龄、心血管病早发史显著相关( P＜0．01)。不良嗜好、家族史有相关性( P＜0．05)。见表3。

2．4．2收缩压:与年龄有显著相关( P＜0．01)。与性别有相关( P＜0．05)。见表4。

3　讨论

高血压是一种生活方式病，全球约54%的脑卒中和47%的缺血性心脏病的发生归因于高血压［5］。研究发现，收缩压增加10 mm Hg或舒张压增加5 mm Hg，脑卒中危险增加40%，缺血性心脏病死亡危险增加30%，降压治疗可以减少心血管事件［6］。胆固醇水平的升高与动脉粥样硬化性血管事件存在明确相关性，血浆胆固醇水平每增加1%，心血管事件发病率升高2%［7］，且与LDL-C降低呈显著相关，2011年欧洲血脂异常管理指南把降低低密度脂蛋白( LDL-C)作为首要目标［4］。LDL-C每降低1 mmol/L，冠心病病死率和发病率降低22%，缺血性中风险降低17%，全因死亡风险降低10%。而冠心病、脑卒中是高血压最重要的危险因素，因此调脂治疗在降低急性心脑血管事件中有着不可替代的作用。中国门诊高血压患者合并多重心血管病危险因素现状研究显示，93．5%的高血压患者合并心血管危险因素，绝大部分高血压患者属心血管风险的中高危人群［8］。我国属于发展中国家，以治疗和预防并存，更应重视危险因素、生活方式以及行为的改变，全方位进行血压及危险因素的管理已经刻不容缓［9］。该研究以血压持续监测实行危险因素综合防治及个体化治疗为手段的高血压管理项目。

表4　收缩压与危险因素的相关分析

本研究显示血压控制率由48．3%提高到91．7%，高于钱岳晟等［10］报道的61．8%，高于河北省高血压社区规范化管理控制率的77．3%［1］，高于北京社区控制率的85．3%［11］。收缩压和舒张压分别下降了11．97 mm Hg和6．64 mm Hg，高于钱岳晟等［10］的4．3 mm Hg和3．3 mm Hg。本研究显示，82．5%有家族史，31．2%有早发心血管家族史，血压与心血管病早发史呈显著相关( P＜0．01)，家族史有相关性( P＜0．05)。当一级亲属有早发心血管疾病时，其患心血管疾病的危险性增加。高血压具有明显的家族聚集性。父母均有高血压，子女发病率高达46%。约60%的高血压患者有高血压家族史［12］。高血压有遗传倾向，高血压是多基因和多个环境因素相互作用的结果，但环境因素是可控的。

本研究显示，总胆固醇、LDL和TG干预1年有显著差异性( P＜0．01)。血胆固醇水平的升高与动脉粥样硬化性心血管事件存在明确的相关性: ( 1)血脂异常与动脉粥样硬化性心血管病呈正的、连续等级相关。( 2)血脂异常与冠心病相关程度高于脑血管病的相关程度。( 3)动脉粥样硬化( AS)病变有明显的血管床的选择性: AS病变只发生在动脉系统而不发生在静脉系统。在动脉系统内; AS常累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和下肢动脉，但对于其他的血管床很少累及。西方人常出现冠状动脉病变，而东方人常出现脑动脉病变。( 4)血脂异常的高血压患者，夜间血压明显升高，血压昼夜节律消失［13］。( 5)血脂异常与其他危险因素同时存在时有协同致病作用。( 6)控制饮食与生活方式调节是降脂治疗的基础［14］。通过干预减轻血脂异常的程度可以明显减少心血管病事件的发生率。在血脂异常和其他危险因素合并存在时，控制血脂异常可以有效减轻其他危险因素的致病作用。

血压管理前后，饮食习惯、生活习惯，行为习惯和对高血压的认知力明显改变;患者的糖脂代谢、腰围、体指数、血糖、总胆固醇、LDL、TG)明显改变( P＜0．01) ;但对患者的烟、酒不良嗜好，生活不规律和精神紧张差异无统计学意义( P＞0．05)。

1年来，管理始终贯穿于全过程:医生以《中国高血压患者教育指南》［15］为准则，以全方位生活方式为举措，对患者实行全程关爱［16］，给予患者药物、运动、营养、心理和睡眠及戒烟五大处方。发放科普材料、控盐勺以及计步器等支持工具，进行多样形式的大量健康教育。通过多种渠道与患者交流，实时提供膳食和运动锻炼指导，督促患者改变不良生活方式及可改变的危险因素:膳食不平衡、高盐饮食、吸烟饮酒、缺乏体力活动和长期精神紧张。激发高血压患者自觉地摒弃不健康的生活方式及行为，改变不健康的烹饪及餐饮习惯，增加生食蔬菜和水果的摄入量。在降压药物的选择时，不仅要考虑达标还要顾及靶器官的保护及危险因素的综合防治，做到个体化的综合治疗。由于大力倡导患者长期坚持健康的生活方式，患者血脂、血糖、生活习惯、饮食习惯和运动习惯管理前后明显改变［15］。过度饮酒、吸烟不良嗜好纠正较难，这与有关报道［17］一致。

收缩压与年龄呈显著相关( P＜0．01)，与性别有相关性( P＜0．05)。流行病学显示人群收缩压随年龄增长而增高，且随着年龄的增长男性比女性(更年期前)血压增加快速，在更年期后女性增加较快［12］。

本研究显示: ( 1)舒张压与生活规律和精神紧张显著相关( P＜0．01)。高血压是一种心身疾病，精神心理和睡眠状态对血压波动有显著影响，城市、脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，精神紧张度高的职业发生高血压的可能性大，长期生活在噪声环境中

听力敏感性减退者患高血压也较多［12］。( 2)舒张压与总胆固醇有相关性( P＜0．05)。大量研究表明:高血压患者的血脂水平较高，血胆固醇水平与血压呈正相关，血脂异常与动脉粥样硬化性血管病呈正的、连续等级相关。( 3)舒张压与烟酒不良嗜好有相关性( P＜0．05)。两者是高血压确定的危险因素。调查发现，过度饮酒与高血压的发生有关。长期饮酒的男性高血压患者夜间血压水平显著升高，非勺型血压昼夜节律发生率增加，戒酒后夜间血压有所下降，昼夜节律有所恢复。烟草中尼古丁能引起小动脉痉挛，损伤血管内皮细胞致动脉粥样硬化。吸烟与冠心病呈线性增加关系，还与心肌梗死呈线性正相关。( 4)舒张压与生活规律和运动相关研究表明生活规律和锻炼史与高血压的发生呈负相关［18］。规律服药可提高患者对治疗的依从性，运动能降低血压已被许多实验证实［19］。规律运动具有良好的降压效果，可使高血压患者的收缩压降低10 mm Hg、舒张压降低8 mm Hg。这种降压幅度可与一种降压药物相媲美［20］。

表3　舒张压与危险因素的相关分析

高血压防治工作具有长期性、连续性、综合性的特点［17］。借助于此管理模式，对高血压实施有效的诊治、监控和管理。国内高血压社区防治取得了一定成效，1969年的首钢模式，控制高血压可降低50%的脑中风风险; 2007年在8个省市推出《社区卫生中心高血压控制计划》，这些社区中心按照方案管理1年后，血压控制率＞70%，结果令人振奋［21］。国外医疗卫生服务体系的发展较为完善:芬兰采用综合性健康教育，对高血压、高胆固醇血症、吸烟及其他不良生活方式进行干预，20年使示范社区心血管死亡率下降了一半［22］。加拿大20年来提高高血压控制率的经验得益于加拿大的高血压教育计划:药物联合与生活方式并重，控制率达64．6%［23］。高血压的防治呼唤改变生活方式。在降压药物的选择时，不仅要考虑达标还要顾及靶器官的保护及危险因素的综合防治［24］，规范患者用药，治疗给予个体化的综合治疗，就像胡大一［16］所讲“血压需综合管理，患者需全程关爱。”生活方式干预降低血压和心血管危险的作用在大量的人群研究中得到肯定，是高血压治疗的基石［25］。干预不健康生活方式和行为也是最安全、有效、经济的干预手段，只有这样才能不断提高高血压的控制率，规范高血压的综合管理水平，提高高血压的综合防治效果。

参考文献

1王文，朱曼璐，王拥军，等．《中国心血管病报告2012》概要．中国循环杂志，2013，28: 408-412．

2中国防治高血压防治指南修订委员会．中国防治高血压指南2010．中华心血管病杂志，2011，39: 579-615．

3中国血压测量工作组．中国血压测量指南2011．中华高血压杂志，2011，19: 1101-1115．

4杜瑞雪，叶平．2011年欧洲血脂管理指南解读/ /胡大一，马长生主编．心脏病学实践—2012．北京:人民卫生出版社，2012．547-550．

5 Lawes CM，Vander Hoorn S，Rodgers A，et al．Global burden of bloodpressure-related disease，2001．Lancet，2008，371: 1513-1518．

6华琦，范振兴．高血压的优化药物治疗/ /胡大一，马长生主编．心脏病学实践—2012．北京:人民卫生出版社，2012．57-64．

7严晓伟．强化降脂治疗的必要性与安全性评价/ /胡大一，马长生．心脏病学实践—2006．北京:人民卫生出版社，2006．378-386．

8李红娟，刘军，郭翔宇，等．中国门诊高血压患者合并多重心血管病危险因素现状-CONSIDER研究．中华心血管病杂志，2011，39(增刊) 1: 252．

9孙宁玲．从全球高血压治疗的视点看中国高血压防治策略．中华高血压杂志，2013，21: 501-503．

10钱岳晟，张怡，张瑾，等．上海市普陀区高血压社区规范管理的模式和效果探讨．中华高血压杂志，2012，20: 26-30．

11皮林，赵欣，杨菊．高血压社区—医院分级管理效果及其影响因素分析．中国医刊，2014，49: 24-27．