超声诊断对不孕症自然周期卵泡发育和子宫内膜厚度的诊断价值*

李 娜

(海南省海口市人民医院超声影像科，海南 海口 570208)

不孕症通常是指结婚之后并未避孕，且有正常的性生活，但同居两年仍未受孕者。伴随环境的污染及性传播病症不断增多，我国不孕症的发病率亦有着逐年上升的趋势，成为了备受关注的生殖健康焦点［1］。据统计［2］，排卵障碍是导致女性不孕的一个重要原因，临床约25%左右。对患者卵泡发育及子宫内膜情况进行监测，已成为治疗不孕症的重要方向。鉴于此，本文通过超声技术对不孕症患者在自然周期内的卵泡发育以及子宫内膜的厚度情况实施监测，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选择2012年4月至2013年4月在我院接受诊治的已婚未孕患者106例作为研究对象。均为女性，其中原发性不孕43例，继发性不孕63例。年龄 23～42 岁，平均年龄为 30.5±4.2 岁。病程 2～8 年，平均病程为 3.3±1.2 年。纳入标准［3］:①患者均有自然月经周期;②为门诊患者，在监测期间未影响其正常工作及生活;③输卵管均为通畅状态。排除标准［4］:①男性不育者;②年龄＜50岁;③不配合超声监测者。106例患者中，子宫附件正常者101例，卵巢正常且合并双角子宫者2例，合并不全纵膈子宫者3例。

1.2 研究方法:将消毒阴茎套中放进耦合剂，之后套于阴道探头的前端，另一端固定后缓缓插入患者阴道。按实际需要行进退旋转和侧动探头，如有必要，可自腹部表面从上至下推压，协助将高位卵巢的位置下移使之进入扫查的视野范围。超声检查中对卵巢定位时最好能找到双侧的髂内动静脉。在月经周期第8d时监测卵泡，排除直径＞12mm的相关卵巢囊肿。记录卵巢内的卵泡声像，含卵泡数目和大小，以及边界、张力和透亮度等指标。若卵泡的最大径线＜10mm，则每3d监测一次。＜15mm则每2d监测一次。＞15mm时需每日监测。优势卵泡的最大径线为18至20mm时，为患者肌注HCG1000IU，叮嘱患者在24至48h中性生活2次，之后每日监测。若优势卵泡已塌陷亦或是完全消失，且子宫直肠窝中有少量的积液，则表明已排卵，此时可再次同房。了解并记录子宫内膜的厚度，将内膜形态加以记录。

1.3 观察指标:分析超声诊断结果和超声征象情况，分析患者的受孕情况。

1.4 统计学方法:采用SPSS13.0统计软件分析，数据比较采用χ2检验，计量数据以(±s)表示，实施t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声诊断结果分析:排卵正常型的比例为63.81%(67/105)，显著高于排卵异常型的37.14%(39/105)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

2.2 超声征象情况分析:①排卵正常型的超声表现主要为排卵前的卵泡直径均≥18mm，且卵泡张力较好，相应优势卵泡于月经周期的第9～12d出现，具有2～3mm的日增长速度。在第13～16d时卵泡逐渐消失或者塌陷，患者子宫直肠窝中可呈现少量的液性暗区。患者内膜的形态主要呈“三线”征，且厚度为 7～12mm。②小卵泡型表现在增长速度较慢，且张力欠佳，观察3～4d未明显增大，在排卵前的卵泡直径均＜17mm，且内膜较薄，而厚度＜7mm，呈单一征。③卵泡黄体化但不破裂型主要表现在优势卵泡到达预计排卵期后并无排卵现象，反而呈现囊壁增厚和张力减小，在内部呈现出散在的稀疏点状亦或是网状回声，且囊泡从透声比较好的暗区逐渐转为不均匀性低回声，而内膜厚度大都＞7mm。相应形态呈现出单一线征亦或是“三线”征。④卵泡生长过度致囊肿型主要表现在卵泡呈持续性生长，且直径≥30mm。具有张力好和囊壁薄的特征。对患者监测到下1次月经来潮发现囊肿依然存在。且内膜厚度大都＞7mm，呈单一线征。⑤无卵泡发育型经超声监测1个月经周期发现未出现优势卵泡，亦或是卵巢中仅有直径＜10mm小卵泡，通过动态观察发现并无明显的增长迹象，伴随卵巢髓质回声的增多、增强，且内膜增厚。

表1 超声诊断结果分析n(%)

表2 受孕情况分析±s)

表2 受孕情况分析±s)

注:与排卵成功未妊娠相比，*P＜0.05

组名 例数 卵泡直径(mm)子宫内膜的厚度(mm)排卵成功且妊娠 25 21.9±1.5* 12.5±1.7*排卵成功未妊娠 53 20.2±1.8 9.2±2.5 t 值 - 4.095 5.971 P 值 - 0.000 0.000

2.3 受孕情况分析:最终排卵78例患者中，有25例怀孕。其中为“三线”征的子宫内膜49例，为均质征的子宫内膜29例，厚度＜9mm。排卵成功且妊娠者的卵泡直径及子宫内膜的厚度均显著大于排卵成功未妊娠者，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

临床上，卵泡发育成熟和破裂均是动态连续过程，而监测卵巢的排卵情况对于诊断不孕症具有十分重要的作用。同时，掌握卵泡发育和排卵情况，选用合适的药物促进排卵，再通过指导性生活和人工授精等措施，能够较好地增加受孕率［5］。伴随医疗检测技术的不断进展，由超声对排卵进行监测，进而辅助治疗，不仅简单有效，实用安全，而且能够直视卵巢中卵泡生长和发育的整个过程，诊断效果较好。本文通过分析超声技术对于不孕症患者在自然周期内的卵泡发育及子宫内膜的厚度实施分析，探讨超声诊断的相关价值，旨在更好地辅助临床治疗。

本研究发现，排卵正常型的比例为63.81%，显著高于排卵异常型的37.14%，表明不孕症患者中可正常排卵者占比较多。与国外Bezircioglu等［6］的报道一致，亦和临床实际相符。此外，最终排卵78例患者中，25例怀孕。其中为“三线”征的子宫内膜49例，为均质征的子宫内膜29例，厚度＜9mm。但排卵成功且妊娠者的卵泡直径及子宫内膜的厚度均显著大于排卵成功未妊娠者，与彭瑜等［7］的报道相近。表明卵泡直径以及子宫内膜的厚度在很大程度上可反映排卵成功者能否获得妊娠。究其原因，笔者认为超声诊断能够较好地根据患者卵泡大小及增长速度，以及卵泡壁的张力变大和突向卵巢表面的声像图特征预测排卵，超声显示排卵的征象中，成熟卵泡大都为圆形或者椭圆形，且壁薄清楚，卵泡表面较为光滑，大多数可见卵丘［8］。而卵泡直径过大或过小者则更易产生相关并发症，从而影响患者妊娠。同时，子宫内膜的厚度和特征性变化均可较好地反映卵泡功能状态以及内膜对激素产生的生殖效应［9］。患者此时的子宫内膜主要呈分泌期变化，腺体亦呈现锯齿状，表现为分泌亢进，而间质产生脱膜细胞，促使孕卵更易种植。若子宫内膜的厚度过小，则明显不利于孕卵的进一步生长发育。经阴道B超能够清晰地呈现子宫内膜的厚度和形态，进而预测患者的排卵时间，帮助患者更好地接受治疗［10］。此外，值得一提的是，对于卵泡黄体化但不破裂型患者的超声征象，经B超显示常表现为卵泡发育和成熟，但并不排卵。因为月经周期的基本规则和基础体温双相，以及宫颈黏液出现椭圆体的表现均和排卵者基本相同，易误诊为排卵，但经过超声诊断后可发现其并无排卵的表现。而对于无卵泡形成及排卵延缓的患者，可能在同一个患者中交替出现亦或是偶然出现，但持续性的无优势卵泡产生和无卵泡发育均是不孕因素，需实施综合治疗。通过B超监测，能够了解其卵泡发育进程，从而预测排卵时间，并辅以指导治疗，最终增加了不孕者受孕率。

［1］ 熊润青，李善华，王洪梅，等.经阴道超声造影诊断输卵管通畅性的假阳性及假阴性分析［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2013，22(1):10371～10373.

［2］ Gambadauro P，Martínez-Maestre Má，Schneider J，et al.Malignant and premalignant changes in the endometrium of women with an ultrasound diagnosis of endometrial polyp［J］.Obstet Gynaecol，2014，34(7):611～615.

［3］ 王莎莎，程琦，朱贤胜，等.经阴道实时三维子宫输卵管超声造影的临床应用［J］.中华超声影像学杂志，2013，22(5):414～417.

［4］ Gadzinski JA，Sheran J，Garbe G，et al.The postendometrial ablation endometrium:reassessment with biopsy and ultrasonography［J］.Obstet Gynecol，2014，123(1):124～125.

［5］ 张玉国，石华，郝力丹，等.三维子宫输卵管超声造影在输卵管源性不孕症诊断中的价值［J］.中华全科医师杂志，2012，11(3):229～231.

［6］ Bezircioglu I，Baloglu A，Tarhan MO，et al.Evaluation of endometrium by transvaginal ultrasonography and doppler in tamoxifen-treated women with breast cancer［J］.Eur Gynaecol Oncol，2012，33(3):295～299.

［7］ 彭瑜.阴道彩色多普勒超声监测下输卵管声学造影术25例分析［J］.中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2012，8(3):351～353.

［8］ Corbacioglu A，Baysal B.Effects of steroid hormone levels on the ultrasound appearance of the preovulatory endometrium in controlled ovarian hyperstimulation cycles［J］.Int Fertil Steril，2012，5(4):203～206.

［9］ 徐虹，汪龙霞，罗渝昆，等.子宫输卵管三维超声造影检查在不孕症诊断中的临床价值［J］.中华医学超声杂志(电子版)，2011，8(12):2578～2584.

［10］ Neale E，Housden R，Crawford R，et al.A pilot study using transvaginal real-time ultrasound elastography to evaluate the postmenopausal endometrium［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38(2):235～236.