纤维支气管镜灌洗治疗昏迷患者合并重症肺部感染的疗效观察*

唐纪文，陈国胜，钟耀忠，陈柏谦

(广东省惠州市中医医院重症医学科，广东 惠州 516001)

近年来，临床上因颅脑外伤、脑血管意外或其他急危重症导致昏迷的发病率逐年升高，而昏迷患者常因咳嗽及吞咽反射减弱或消失，不能将呼吸道分泌物有效清除，极易使肺部受累进而并发重症肺部感染，加快病情进展，增加患者死亡率［1］，为成功抢救急危重症患者带来严重阻碍。我院自2014年1月至2014年11月间对在常规抗感染等治疗的基础上采用纤维支气管镜灌洗治疗昏迷合并重症肺部感染方法取得良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2014年1月至2014年11月间收治的重症监护室收治的50例昏迷合并重症肺部感染患者，包括男32例，女18例，年龄18～78岁，平均(58.4±12.5)岁，原发病包括颅脑外伤28例，高血压脑出血8例，脑梗塞14例。格拉斯昏迷评分4～7分，平均(4.89±1.12)分。纳入标准:①年龄≥18岁;②脑外伤及脑卒中合并昏迷，且符合重症肺部感染诊断标准;③家属签署知情同意书。排除标准:①不符合纳入标准者;②存有严重免疫功能低下、免疫缺陷和免疫抑制治疗患者及存在凝血功能障碍、难以控制的呼吸衰竭(PaO2/FiO2＜60mmHg)患者;③精神障碍者。重症肺部感染的诊断标准参照2007年美国感染病学会/美国胸科学会提出的诊断标准［2］。46例患者根据随机数字表法随机分为观察组与对照组，每组25例，两组患者在年龄、性别、原发病、格拉斯昏迷评分等一般资料方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法:两组患者均针对原发病进行积极治疗，并给与机械通气，同时联合使用翻身拍背等促进排痰措施、静脉使用抗生素、雾化吸入等，观察组在上述治疗的基础上予纤支镜(OLYMPUS BF-P30纤支镜)肺泡灌洗，治疗在心电监护下进行，监测患者血压、心率及血氧饱和度。从气管插管内进镜，对于存在痰栓阻塞的患者，每次从活检孔注入5～10mL生理盐水进行反复冲洗、吸引(总量在100mL以下，回吸收率＞60%)，如患者存在痰液黏稠或结痂，可将盐酸氨溴索加入至冲洗液中冲洗，操作时间每次均不超过20min。可根据患者病情，连续进行2～3次，严密监测患者血氧饱和度，如血氧饱和度＜86%则暂停操作，缺氧改善以后再继续进行，吸引后选用氨基糖甙类、喹诺酮类等药物进行局部抗感染治疗。术后继续给予静脉应用抗生素治疗。两组疗程均为10d。

1.3 观察指标:①临床疗效:治愈指患者治疗后临床症状恢复到发病前状况或消失，肺部啰音消失，肺部影像学检查(CT或X线)阴影吸收消散;显效指临床症状明显得到减轻，肺部影像学检查提示阴影吸收面积≥1/2;好转:症状有所减轻，肺部影像学检查提示阴影吸收面积＜1/2;无效:患者临床症状无减轻甚至加重，肺部影像学检查提示阴影无吸收或增加。总有效率=［(治愈+显效+好转)/总例数］×100%;②临床指标:体温恢复正常时间、血象恢复正常时间、肺部症状消失时间、机械通气时间、住院时间。

1.4 统计学方法:使用SPSS17.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，均以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较:观察组患者治愈3例，显效9例，好转10例，无效3例，治疗总有效率为88%，对照组患者治愈1例，显效6例，好转9例，无效9例，治疗总有效率为64%，观察组患者治疗总有效率明显高于对照组患者，差异有统计学意义(χ2=3.95，P＜0.05)

2.2 两组患者临床指标的比较:观察组患者体温恢复正常时间、血象恢复正常时间、肺部症状消失时间、机械通气时间、住院时间等临床指标均明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组患者临床指标的比较(d，±s)

表1 两组患者临床指标的比较(d，±s)

组别 例数 体温恢复正常时间肺部症状消失时间血象恢复正常时间机械通气时间 住院时间观察组 25 6.4±2.3 10.4±3.8 11.7±4.3 10.2±3.5 18.7±6.8对照组 25 8.7±3.4 15.6±4.1 15.6±5.8 15.3±4.9 23.5±7.3 t 2.80 4.65 2.71 4.23 2.41 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

近年来，临床上因颅脑外伤、脑血管意外或其他急危重症导致昏迷的发病率逐年升高，而昏迷患者常并发重症肺部感染，其机制在于［3，4］:①昏迷患者咳嗽反射消失或无力咳嗽，不能自行排痰而致使支气管内痰液黏稠并使痰栓形成，造成管腔阻塞引起致肺部感染、肺不张;②昏迷患者常合并大量胸腔积液、血胸、气胸等外界压力所致痰液排出不畅、阻塞性肺不张;③昏迷患者常需鼻饲治疗，但是因其咳嗽、吞咽能力下降，进而容易导致误吸，加重肺部感染、肺不张;④长时间昏迷、脑功能不能改善，可使脑水肿、肺淤血加重，进而加重肺部感染，形成恶性循环。研究表明，伴有肺部感染的脑损害患者其病死率将增加40%［5］，所以早期预防和治疗肺部感染对促进昏迷患者脑功能恢复、改善预后有着重要意义。目前，肺部感染的主要防治措施包括全身应用抗生素、雾化吸入、经鼻导管吸痰等，但常规治疗往往无法达到满意治疗效果。因此，临床探索治疗昏迷合并重症肺炎的有效方法成为急危重症领域研究的难点。

自从1897年Gustav Killian首次使用简易支气管镜取出气道异物以来，临床逐渐认识到支气管镜技术在呼吸道疾病诊断及治疗的重要价值［6］。本研究对昏迷合并重症肺部感染的观察组患者在常规抗感染等治疗的基础上采用纤维支气管镜灌洗治疗，并与对照组患者进行对比，发现观察组治疗总有效率为88%，明显高于对照组的64%，观察组患者体温及血象恢复正常时间、肺部症状消失时间、机械通气时间、住院时间等临床指标均明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明纤维支气管镜灌洗治疗昏迷患者合并重症肺部感染可提高临床疗效，缩短体温恢复正常时间、血象恢复正常时间、肺部症状消失时间、机械通气时间、住院时间，并降低治疗费用。其治疗重症肺部感染的优势在于:纤维支气管镜可直视病灶部位，准确、彻底的清除炎性分泌物和痰痂，同时能精准的采集到病灶部位的分泌物做更为准确的细菌培养试验，指导抗生素的调整［7，8］。经纤维支气管镜所作痰菌培养结果的特异性高达80%～100%，敏感性达70%～90%，明显高于喉口取痰的准确性［9］;另外纤维支气管镜灌洗可在短时间改善因炎性和痰痂阻塞引起的肺不张，改善肺的换气和通气功能。灌洗后病灶内分泌物得到了湿化，并刺激呼吸道，引起咳嗽反射，促进肺部痰液的排除，为了增强局部药物的浓度，增强抗菌效率要同时注入抗生素灌洗液，提高了病灶局部的抗菌药物浓度，增强杀菌效果，利于肺部感染的控制。

综上所述，在抗感染等常规治疗的基础上采用纤维支气管镜灌洗治疗昏迷合并重症肺部感染可提高临床疗效，并使肺部感染得到有效控制，值得临床推广应用。

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