经内镜活检诊断直肠子宫内膜异位症1例



经内镜活检诊断直肠子宫内膜异位症1例

崔倪1，常凯2,3，崔俊生4，李明2,3，王菁3，倪劲松2*

(1.吉林大学2011级临床医学五年制,吉林 长春130021;2.吉林大学第一医院二部 病理科，130031;

3.吉林大学基础医学院病理学系，病理生物学教育部重点实验室，130021;4.吉林大学第一医院内镜中心病理室，130021)

1病例资料

女性患者，34岁。因排便次数增多3个月，来院就诊。病人自述于3月前出现排便次数增多，2-3次/天，排便习惯改变，便条变细，便前肛区疼痛感明显，便后缓解。并感觉月经周期上述症状加重，月经后缓解。该患曾于半年前因腹痛、便血2次在门诊做过肠镜检查，病理回报：粘膜慢性炎症伴急性活动，间质水肿，局部腺体呈腺瘤样增生，当时未做特殊处理。该患既往健康，已婚，未育，有流产史。病程中一般状况良好，无体重减轻及其他不适感，月经周期规律，经量中等，颜色正常，否认痛经史。临床诊断：慢性结肠炎。肠镜检查示：距肛门8-10 cm直肠一侧肠壁粘膜略粗糙，表面充血，病变境界不清，

超声内镜提示：病变处肠壁增厚，以固有肌层增厚为著，最厚处约7.5 mm，肠壁各层结构模糊，肠壁外膜不光滑(图1)，于病变粘膜处取活检6块。

病理检查：直肠粘膜组织6块，其中1块粘膜固有层内，见2个单管状腺体，腺体轻度扩张，腺腔内未见分泌物，腺上皮为单层柱状上皮，无吸收细胞及杯状细胞等，核卵圆形，染色质较为疏松，腺体周围被梭形细胞成分包绕，余粘膜呈轻度慢性炎症改变(图2、3)。免疫组织化学结果显示：异位子宫内膜腺体CK7(+)、ER(+)、PR(+)、CK20(-)及CDX-2(-)，腺体周围内膜间质CD10(+)、ER(+)、PR(+)，见图(4-6)。病理诊断：直肠子宫内膜异位。

图1肠镜示肠粘膜隆起图2HE染色组织切片显示异位子宫内膜图3免疫组织化学染色异位腺体CK7阳性图4免疫组织化学染色CDX-2肠粘膜上皮阳性，异位腺体阴性图5免疫组织化学染色异位子宫内膜间质CD10阳性图6免疫组织化学染色异位子宫内膜腺体及间质均阳性

2讨论

子宫内膜异位症指子宫内膜腺体和间质出现在子宫内膜以外的部位，临床上通常依据病变部位分为腹膜型、卵巢型及深部结节型。行经妇女中，发病

5%-10%[1-3]。其主要好发于卵巢、子宫阔韧带、直肠阴道陷窝及盆腔腹膜等部位,发生于肠道者较为少见，有人报道其发生率为5%[2]。发生机制尚不明确，目前被广泛接受的学说包括：① 经血倒流学说,即经血中的子宫内膜腺上皮细胞和子宫内膜间质细胞可经输卵管进入盆腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜各器官，并可在该处继续生长、蔓延[4]；② 医源性移行学说，指手术时，意外地将子宫内膜移植于切口处，而后在切口瘢痕内可产生子宫内膜异位症。[5]；③ 体腔上皮学说，该学说认为卵巢表面的生发上皮、盆腔腹膜、阴道直肠隔等组织均起源于体腔上皮，这些组织具有潜在的化生能力，在适当条件下，可以化生为子宫内膜或与子宫内膜极为相似的组织[6]；④干细胞理论，子宫内膜基底层存在的干细胞和(或)祖细胞，可脱离正常基底层，当这些细胞逆流入盆腔时，能够在局部微环境发生异位生长与分化，形成特征不同的内膜异位病灶[7]；⑤输卵管理论，输卵管上皮可能以种植方式直接参与了盆腔内膜异位症的发生。曾有报道，在直肠的血管内发现异位的子宫内膜腺体及间质,由此间接证明直肠的子宫内膜异位是由于子宫内膜通过血管倒流异位到肠道所致[8]。而且有研究者发现，人流次数越多，子宫内膜异位症发生危险性越大[9]。人工流产已成为发生内异症的危险因素之一。因本例患者具有人流病史，推测其子宫内膜异位可能是经血倒流并种植在直肠所致。

直肠的子宫内膜异位，病变多位于粘膜下层、固有肌层和浆膜层，很少异位在粘膜层。大部分患者症状比较轻微，表现为腹痛、腹胀、便血以及腹泻等，少部分病人可继发出现直肠肿物，并引起肠梗阻及穿孔等严重的并发症。部分病人症状与月经周期有关，即月经期症状明显加重，月经后症状缓解；但也有少部分患者症状与月经周期无明显相关性[8]。异位在肠道的子宫内膜，也可以出现化生、增生，甚至异型增生和癌变[8]。常见的化生包括：输卵管上皮化生、鳞状上皮化生、粘液细胞化生以及嗜酸性上皮化生等，其中输卵管上皮化生是异位在直肠的子宫内膜最常见的一种化生形式。输卵管上皮化生时，可以看到输卵管上皮特征性的纤毛细胞，而直肠粘膜上皮则不具有此特点；鳞状上皮化生及粘液细胞化生等较少见。直肠子宫内膜异位症在影像学及内镜下多数患者表现为息肉样或溃疡样外观，容易被误诊为直肠增生性息肉或腺瘤，以及其他慢性活动性直肠炎等[2]；当异位的子宫内膜出现癌变，形成直肠肿物或肠壁增厚，且由于通常累及肠壁全层，故不易与直肠癌区分[7，8]。据报道，直肠子宫内膜异位症的术前诊断率仅10%[10]。因此，直肠子宫内膜异位症的正确诊断，仍然是年轻病理工作者所要面临的挑战之一。

手术切除标本对于诊断直肠子宫内膜异位症较为容易。子宫内膜腺体、间质和含铁血黄素的存在，被认为诊断子宫内膜异位的三联征[8]。肠壁内(粘膜下层、肌层或浆膜层)发现异位的子宫内膜腺体和(或)间质，即可做出明确诊断。但当子宫内膜异位症仅累及肠粘膜浅层时，诊断常较困难，尤其在内镜活检标本中，常常由于镜检组织有限以及异位腺体与肠粘膜异型增生腺体不易区分而易被漏诊或误诊；我们重新复查了该患者第一次活检切片，并加做免疫组化染色，发现有很少量子宫内膜异位组织。可见，由于取材组织内异位腺体少而很容易被误认为是肠粘膜异型腺体致漏诊。极少数情况下，异位内膜仅有子宫内膜间质而无子宫内膜腺体，即间质型子宫内膜异位，此时尚需与胃肠道间质瘤或良性的神经鞘瘤鉴别[7，8]。本例活检的6块组织中，有2块内见由单层柱状上皮构成的单管状腺体，腺体周围由梭形细胞所包绕，结合患者有人流史、肛周肿痛等症状与月经周期相关，故考虑有直肠子宫内膜异位症，最后经免疫组化染色所证实。

直肠子宫内膜异位症的诊断，典型病变根据HE染色即可诊断。但如果有效组织成分过少或不易与其他疾病区分时，则需借助免疫组织化学染色做出正确诊断。对于异位的子宫内膜腺体，可使用CK7、ER、CK20和CDX-2等抗体行免疫组化协助诊断。子宫内膜腺体CK7和ER呈阳性，且CK20和CDX2阴性，而直肠上皮则相反；对于异位内膜间质成分，可使用CD10、CD117、S-100进行鉴别诊断，子宫内膜间质CD10阳性，CD117和S-100阴性。由此为子宫内膜异位的鉴别诊断提供了一个重要依据。

综上所述，在日常肠镜活检标本中，对于生育期妇女，主述有规律性腹痛、排便习惯改变及便血，尤其与月经周期相关或曾有流产史的病人，加之肠镜提示粘膜隆起表现时，一定仔细阅片，当发现有不同于肠粘膜的异位腺体、伴有纤毛上皮化生和鳞状上皮化生的腺体时，应考虑到子宫内膜异位的可能；对于出现不同于粘膜肌的梭形细胞成分也应想到间质型子宫内膜异位的情况；必要时借助免疫组化染色，并一定要充分结合临床病史，从而避免漏诊及误诊。

参考文献：

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[10]张文俊, 胡俊霞,梁文波, 直肠子宫内膜异位症误诊直肠癌一例[J].中华临床医师杂志,2012,6(2):537.

(收稿日期：2014-05-10)

作者简介：常凯(1987-)，男，吉林大学基础医学院病理学系2013级研究生。

文章编号：1007-4287(2015)07-1212-03

*通讯作者