体外循环下心脏瓣膜置换术后ACT监测对伤口引流量的影响



体外循环下心脏瓣膜置换术后ACT监测对伤口引流量的影响

冯润光，侯萍，刘莉，张伏生，李金玲

(秦皇岛市第一医院 心血管外科，河北 秦皇岛066000)

随着经济的发展和医学的进步，心脏瓣膜疾病患者需心外科行开胸手术治疗的例数逐年增加，术后出血是影响手术预后的常见并发症[1]。然而，目前关于ACT监测在心脏瓣膜置换术后的临床应用的报道较少。本研究通过回顾性分析方法，比较术后应用ACT监测对患者伤口引流量及悬浮红细胞输入量的影响，为减少患者术后出血、促进术后恢复提供临床依据。

1资料与方法

1.1　临床资料

回顾性分析2010年-2013年于我院心血管外科体外循环下行直视心脏瓣膜置换手术100例患者的临床资料，其中行ACT监测50例为观察组，未行ACT监测50例为对照组。观察组：男26例，女24例；年龄35.0-66.0岁，平均(48.5±7.5)岁；体质量(57.3±7.0)kg；心功能NYHA分级：Ⅱ级31例，Ⅲ级19例；手术种类：二尖瓣置换术(MVR)25例，三尖瓣置换术(AVR)10例，二尖瓣+三尖瓣置换术(MVR+AVR)15例。对照组：男25例，女25例；年龄35.0-65.5岁，平均(48.0±7.2)岁；体质量(57.5±6.9)kg；心功能NYHA分级：Ⅱ级30例，Ⅲ级20例；手术种类：MVR 26例，AVR 10例，MVR+AVR 14例。本研究经我院医学伦理委员会讨论通过，所有患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体质量、心功能分级、手术种类等一般资料差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表1。

1.2病例排除标准以往心脏曾手术者；合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、血液系统疾病者；心功能Ⅳ级，左时射血分数(LVEF)低于30%；肝肾功能不全；术前14 d曾

用抗凝药物或抗血小板药物。

1.3　麻醉及体外循环的建立

患者术前禁食，采用全身麻醉，用0.1-0.2 mg/kg咪达唑仑、0.8-1.2 μg/kg舒芬太尼、0.6-0.9 mg/kg的罗库溴铵麻醉诱导。气管插管前静脉注射地塞米松10 mg，行气管插管，机械通气参数：FiO260%、Vt 8 ml/kg、f 12次/min、维持呼气末PCO2为35-45 mmHg。术中给予丙泊酚、舒芬太尼、罗库嗅铵维持麻醉，必要时吸入七氟醚[2]。使用JOS-TRA-HL 20型人工心肺机，日本泰尔茂(Terumo)膜式氧合器，锯开胸骨后，按3 mg/kg浓度给予肝素，当ACT>480 s后开始体外循环(CPB)。主动脉阻断期间采用非搏动灌注模式，用温血和高钾晶体停搏液4∶1的含血停搏液来保护心肌。主动脉开放后并行循环，当心率80-100次/min、节律规整、心肌收缩有力、SBP≥90 mmHg、体温恢复至37℃时停机。调整硝酸甘油、多巴胺剂量，针对ACT超过患者生理值(即患者术中在体外循环前需要肝素化，应用肝素前测定的ACT值为生理值一般为80-130 s)50 s，或测定值大于180 s，则给予鱼精蛋白中和肝素[3]。

1.4　ACT监测方法

采用JJY-1型ACT监测仪及配套试管(北京捷佳科技服务中心提供)，具体操作步骤如下：①开机预热：打开ACT监测仪，预热5 min，使机器温度升至37℃备用；②检查ACT监测仪的配套试管的数量、质量，观察有无破损；③用手指轻弹试管的底部，松动试管内的硅藻土，使其均匀蓬松分布；④采用一次性注射器抽取患者静脉血2.5-3 ml，注意避免使用带有肝素的注射器；⑤将注射器内0.5-1 ml血样推弃，剩余静脉血注入含有硅藻土的配套试管内，推注时避免滴在试管侧壁上，准确注入2 ml静脉血；⑥手持试管，迅速头尾颠倒将试管数次，待硅藻土与血液充分混合，在60 s内上机检测；⑦将混匀的待测试管放入ACT监测仪上检测试管处，按下检测键，试管开始转动；⑧待试管停止转动时，表示完成检测，读取显示窗口的测定值[4]。

1.5　统计学处理

2结果

2.1　两组一般资料的比较

两组患者性别、年龄、体质量、心功能NYHA分级和心脏瓣膜手术种类差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组一般资料的比较(n=50)

2.2　ACT监测对心脏瓣膜术后伤口引流量的影响

观察组伤口引流量和悬浮红细胞输注量均明显小于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　ACT监测对心脏瓣膜术后伤口引流量的影响

注：*与对照组比较，P<0.05

3讨论

引流量是心脏直视手术后的主要观察指标之一，肝素是影响手术后出血量的主要因素。ACT监测可以准确地判断肝素在体内代谢情况。当监测发现ACT值延长，伴有伤口引流量增多时，应适量追加鱼精蛋白[5]；有针对性地调节鱼精蛋白量，以适度中和肝素而不过量，从而减少术后伤口的引流量[6]。

本研究回顾性分析我科体外循环下行心脏瓣膜置换手术100例患者的临床资料，比较两组术后10 h伤口引流量和悬浮红细胞输入量，结果显示：观察组伤口引流量和悬浮红细胞输注量均明显小于对照组(P<0.05)，提示对心脏瓣膜置换术后患者实施ACT监测能够明显减少伤口出血量及悬浮红细胞输注量，从而减少术后出血。心脏瓣膜置换手术后患者常常需要大量输血，而目前我国各城市普遍存在用血紧张，输血费用昂贵。因此，通过ACT监测减少术后出血量，也有助于减少医疗费用。总结ACT监测的优点如下：①ACT监测肝素具有精确性、灵敏性，操作简单、方便，每次检测用时短，一般≤3 min；②随时严密监测，避免因患者个体差异、医生临床经验不足而引起的出血[7]；③ACT监测可用于抗凝治疗的定量监测，可准确评估患者出血倾向，达到既能有效抗凝，又减少出血的目的[8]。总之，对体外循环下心脏瓣膜置换术后患者行ACT监测，适量给予鱼精蛋白中和肝素有助于减少伤口平均引流量和悬浮红细胞输入量。

参考文献：

[1]刘金花,邓莎,庄海滨,等.乌司他丁对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心功能及心肌细胞凋亡的影响[J].南昌大学学报(医学版),2015,55(1):37.

[2]吴德华,张晓峰,常昕,等.体外循环期间Apelin-36、NO和TNF-α的变化和意义[J].中国临床医学,2014,21(5):531.

[3]李美霞,田毅,林巍,等.同期行冠状动脉旁路移植和心脏瓣膜置换术的体外循环管理[J].海南医学,2013,24(18):2676.

[4]马晓媛,张永强,姜巧巧,等.Celite i-STAT ACT 和 Medtronic ACT Ⅱ测量 ACT 准确性的比较[J].南京医科大学学报(自然科学版),2014,34(7):986.

[5]Majid Soleimannejad,Naser Aslanabadi,Bahram Sohrabi,et al.Activated Clotting Time Level with Weight Based Heparin Dosing During Percutaneous Coronary Intervention and its Determinant Factors[J].J Cardiovasc Thorac Res,2014,6(2):97.

[6]吴俊,王军,邵文玉,等.鱼精蛋白浓度对体外循环手术患者活化凝血时间影响的临床研究[J].中华临床医师杂志( 电子版),2012,6(24):8404.

[7]So Yeon Kim,Jong Wook Song,Yoon-Seong Jang,et al.Formation of intracardiac thrombus during cardiopulmonary bypass despite full heparinization and adequate activated clotting time-A case report[J].Korean J Anesthesiol,2012,62(6):571.

[8]张宁,李学文,宋小青.用活化凝血时间监测冠心病患者介入手术后抗凝剂的应用[J].中西医结合心脑血管病杂志,2013,11(7):813.

(收稿日期：2014-08-14)

文章编号：1007-4287(2015)07-1162-02

基金项目：秦皇岛市科学技术研究与发展计划(201302A090)