急性心肌梗死早期应激反应对血电解质的影响

杨翠燕，王金凤，王　芳，王国玉，张艳萍，魏　颖

(解放军第208医院 心内2科，吉林 长春130000)



急性心肌梗死早期应激反应对血电解质的影响

杨翠燕，王金凤*，王芳，王国玉，张艳萍，魏颖

(解放军第208医院 心内2科，吉林 长春130000)

摘要：目的探讨急性心肌梗死(AMI)早期应激反应对血电解质及预后的影响。方法对我院2008年1月到2013年12月收治的164例AMI患者进行了回顾性分析，观察血钾、血钠、血镁、血钙、血氯的变化，与同期收治的122例不稳定型心绞痛(UA)患者进行比较。结果AMI组低钾、低钠、低镁、低钙血症的发生率显著高于UA组(P<0.05)，而低氯血症两组比较无差异。其中低钾、低钠、低镁血症的病人并发恶性心律失常及心衰的几率明显增加。结论AMI早期应激反应可引起多种电解质紊乱，故纠正电解质紊乱的同时应积极给予抗应激治疗，降低病死率。

(ChinJLabDiagn,2015,19:0800)

急性心肌梗死(AMI)是冠心病最严重的类型，是目前导致心血管病人死亡的主要原因，一旦合并电解质紊乱，常并发各种心律失常，影响AMI患者的转归[1]。本文通过对同期住院的AMI早期患者和UA患者的血电解质变化的观察，探讨AMI早期应激反应对血电解质的影响，观察并发症出现的发生率及对病人预后的影响，为其防治提供依据。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择我院2008年1月至2013年12月收治的AMI诊断标准符合2001年中华医学会心血管病学分会制定标准[1]共164例，发病在半小时至6小时之间，其中男108例，女56例；年龄51.22±9.54岁。梗死部位：广泛前壁48例，前壁35例，前间壁20例,下壁42例,下壁+后壁33例,下壁+右室19例,下壁+右室+后壁6例，侧壁4例，侧壁+前间壁1例，前间壁+右室5例。不稳定型心绞痛诊断标准符合2001年中华医学会心血管病学分会制定标准患者122例，其中男84例，女38例；年龄54.36±12.47岁，排除呕吐、腹泻、应用利尿剂和饮食因素等导致的电解质紊乱，发病时间均在72小时内。

1.2　方法

入院后即刻采肘静脉血，应用自动生化分析仪，检测血电解质，血钾﹤3.5 mmol/L为低钾血症，血钠<135 mmol/L为低钠血症，血镁﹤0.75 mmol/L为低镁血症，血钙<2.2 mmol/L为低钙血症，血氯<98 mmol/L为低氯血症。比较两组血电解质的变化。

2结果

2.1血电解质变化AMI组低钾、低钠、低镁、低钙血症的发生率显著高于UA组(P<0.05)，而低氯血症的发生无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1　两组低钾、低钠、低镁、低钙、低氯血症的发生率

*P<0.05，**P<0.01

2.2恶性心律失常与电解质紊乱的关系AMI组伴有低钾血症的病人出现室速及室颤的共22例，占57.9%(22/38)，其中经电复律或电除颤恢复窦性心律的共19例，死亡3例(7.9%)。其次为低镁血症的病人，共6例，占25%(6/24)，复律5例，死亡1例(4.1%)；再次为低钠血症的病人，共4例，占7.7%(4/52)，无死亡；伴单纯低钙血症及低氯血症的病人无恶性心律失常出现。而UA组仅在伴有低钾血症的病人中有1例发生室速、室颤，此病人当时正在服用胺碘酮片，经电击复律及补钾、补镁后恢复正常。

2.3电解质紊乱与心功能不全的关系两组病人住院时间均为7-14天，在住院期间UA组病人无心衰出现，而AMI组伴低钠血症的病人出现心衰的共16例，发病率最高，其次为伴低钾血症的病人出现心衰共8例，再次为伴低镁血症的病人出现心衰4例，伴低钙血症的病人仅有2例出现心衰，而伴低氯血症的病人无心衰出现。详细情况见表2。

表2　AMI组伴低钾、低钠、低镁、低钙、低氯血症的病人

3讨论

急性心肌梗死早期关于血电解质的变化已有许多文献报道，其中关于低钾血症的报道最多，总发生率为15.0-34.5%[1,2]，而梁李枝[3]报道的AMI早期低钾血症的发生率高达40.8-47.2%。本组AMI早期伴低钾血症的发生率为23.1%，与文献报道相近，明显高于UA组(9.8%)。由于血钾降低，发生恶性室性心律失常及心衰的几率明显增加，国内有人报道[4]AMI低血钾组恶性心律失常的发生率为86.3%，而本文观察的结果为57.9%，死亡率7.9%，心衰发生率21.1%。分析低钾血症可能原因，AMI时由于心肌缺血，机体出现应激反应，造成交感肾上腺系统激活，儿茶酚胺分泌增加，激活Na-K-ATP酶，促使钾离子由细胞外进入细胞内。同时交感肾上腺系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，醛固酮和肾上腺皮质激素分泌增多，促进肾脏保钠排钾。应激反应时出现应激性血糖增高，胰岛素分泌的增高促进钾向细胞内转移。

过去对AMI早期病人低钠血症的发生观察的较少，但近年来已有文章报道在AMI早期，特别是在ST段抬高AMI中最为常见，占观察例数的67.27%[5]。本组观察低钠血症的发生率为31.7%，低于文献报道，但是在电解质紊乱中出现几率最高，其中有30.8%的AMI病人发生了心衰，预后不良。分析可能原因：①AMI时机体处于应激状态，释放了大量的儿茶酚胺，与全身各处的β受体结合，产生一系列的酶促反应，激活蛋白激酶A的磷酸化过程，诱导与磷酸化相关的Na+、K+通道构型改变，离子的通透性增强，导致Na+向细胞内的内流增加，K+向细胞外的外流增多，从而导致急性低钠血症的发生[6]。②AMI发生后心肌缺血、缺氧，使钠泵活性被抑制，细胞内的钠离子浓度增加，也能导致低钠血症产生[7]。③AMI时的缺血/再灌注之后引起钠泵的进一步损伤，内源性洋地黄因子增加，缺血再灌注产生大量氧自由基，引起钠泵损伤使维持细胞内外钠离子平衡的机制遭到破坏，产生低钠血症[8]。多数病人出现低钠血症的原因可能是几种机制共同作用的结果。

本文观察AMI早期低镁血症的发生率为14.6%，明显高于UA组，且低镁时容易出现恶性室性心律失常及心功能不全，本文观察到有25%的病人发生室速、室颤，16.7%的病人出现心功能不全。AMI时，应激引起体内儿茶酚胺增加，儿茶酚胺促使体内游离脂肪酸增高，游离脂肪酸可螯合镁形成脂肪酸皂，而使血清镁降低。另一方面由于Na-K-ATP酶及钙2+-ATP酶均为镁依赖的，在心肌细胞缺血缺氧时，细胞能量代谢障碍，ATP生成减少，Na-K-ATP酶及钙2+-ATP酶活性下降，引起心肌细胞内低钾高钙，镁与钙竞争性进入轴突，高钙则镁进入减少，故急性心肌梗死时表现低镁高钙状态以及Ca/Mg比值增高。

钙虽为人体内含量最多的阳离子，但细胞外液钙仅占总钙量的0.1%，文献报道有47.6%[9]的AMI病人出现低钙血症，本文观察的AMI早期伴低钙血症的发生率为19.5%，明显低于文献报道，同伴低氯血症的病人一样，对心律失常及心衰的出现无明显影响。AMI时在缺血再灌注过程中，钙稳态失衡，细胞内钙显著增加，酶活性降低导致ATP生成减少，Na+-K+-ATP酶激活可以使细胞内Na+含量明显增加，进一步激活Na+-Ca2+交换体，以反转运的方式加速Na+向细胞外转移，同时大量Ga2+自外向内流入。同时细胞内酸中毒，可导致一种PH值依赖的钙离子向细胞内转移。低钙血症在急性心肌梗死患者中的发生主要与钙离子在细胞内外重新分布有关。

AMI时由于心肌缺血，机体出现强烈的应激反应，造成下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(PHA)激活，儿茶酚胺大量释放，引起多种离子降低，其中以低钾、低钠血症的发生率为最高，其次为低镁血症与低钙血症，增加了恶性心律失常及心衰出现的几率，影响病人预后，故AMI早期除积极纠正电解质紊乱，更重要的是尽早给予抑制交感神经活性、镇静、营养支持等抗应激治疗，避免电解质紊乱的出现，降低AMI病人的病死率。

参考文献：

[1]陈良细.急性心肌梗死低钾血症与心律失常的关系 [J].心功能杂志，1999,11:122.

[2]Macdonald JE,Struthers AD.What is the optimal serum potassium level in cardiovascular patients[J].J AM Coll Cardiol，2004,43:155.

[3] 梁李枝.急性心肌梗死早期血钾含量观察 [J].中国现代医药杂志，2006,8(1):51.

[4]李淑杰，王虹，刁青.急性心肌梗死早期的恶性室性心律失常与低血钾关系的探讨 [J].心血管康复医学杂志，2003,12(1):26.

[5]王岚峰，李竹琴，汤清,等.急性心肌梗死低钠血症的预后价值 [J].中华心血管病杂志，2006,34:243.

[6]郭继鸿.β受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药 [J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2005,19:331.

[7]Lisachenko GV,Lvanova NA.Electrolyte disorders in the postresuscitaton period after acute myocardial infarct[J].Anesteziol Reanimatol，1999,12(1):35.

[8]Dhalla NS,Panagia V,Singal PK,et.al.Alterations in heart membrance calcium transport during the development of ischemia reperfusion injury[J].J MOL Cell Cardiol，1998,20(Suppl2):3.

[9]王妹，王岚峰，李竹琴，等.急性心肌梗死患者低钙血症情况分析.中华急诊医学杂志，2008,17(10):1088.

关键词：心肌梗死；应激反应;低钾血症;低钠血症；低镁血症；低钙血症；低氯血症

Effect of the Stress Response on Serum Electrolytes in Early Acute Myocardial Infarction PatientsYANCui-yan,WANGJin-feng,WANGFang,etal.(TheSecondCardiovascularDepartmentof208thHospitalofPLA,Changchun130000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of the stress response on serum electrolytes and prognosis in early acute myocardial infarction (AMI) patients.Methods 164 patients with AMI admitted From January 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed,and observed the changes of hypokalemia,hyponatremia,hypomagnesemia,hypocalcemia and chloride in blood.122 cases nonstable angina (UA) patients were compared at the same period.ResultsThe occurrence rate had statistical significance in hypokalemia,hyponatremia,hypomagnesemia,hypocalcemia of the two groups,but there was no difference between the two groups of low chlorine.Malignant arrhythmias and heart failure increased significantly in the patients with hypokalemia,hyponatremia and hypomagnesemia.ConclusionStress response can cause a variety of electrolyte imbalance in early AMI,so it should be actively given anti-stress treatment while correcting electrolyte imbalance to reduce mortality.

Key words:myocardial infarction;stress response;hypokalemia;hyponatremia;hypomagnesemia;hypocalcemia;hypochloraemia

(收稿日期：2014-08-09)

作者简介：杨翠燕，女，41岁，硕士，主治医师，主要从事心血管疾病的诊疗。

文献标识码：A

中图分类号：R542.2

文章编号：1007-4287(2015)05-0800-03

*通讯作者

基金项目：吉林省卫生厅科研项目(NO.2010ZC020)