低钠血症该如何治疗

吕斌

低钠血症是指血清钠<135mmol/L，但仅反应钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失。主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。低钠血症分以下几种情况。

1.总体钠减少的低钠血症

可能由于利尿药的过度使用；盐皮质激素缺乏；失盐性肾炎；伴有肾小管性酸中毒和代谢性碱中毒；酮尿（包括糖尿病酮症酸中毒、饥饿、酒精性酮尿）等原因造成肾内丢失；或通过胃肠道丢失，如呕吐、腹泻等。

2.总体钠正常的低钠血症

可能与糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减低、药物等相关。

3.总体钠增加的低钠血症

由于体内有水潴留，故血钠降低。

可见，引起低钠血症的原因很多，患者应首先到肾内科就诊，明确诊断，以进行针对病因的治疗。

低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随症状而采取不同处理方法，故低钠血症的治疗应强调个性化，但总的治疗措施包括：祛除病因、纠正低钠血症、对症处理、治疗合并症。

急性低钠血症的治疗

急性低钠血症是指在48个小时内发生的低钠血症，血清钠<110～115mmol/L，并伴有明显的中枢神经系统症状时，多应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡。

治疗目标：在短时间内（4～6个小时）将血钠升高近10mmol/L或升高至120～125mmol/L。随后24～48个小时或更长的时间，逐渐将血清钠浓度恢复正常。可静脉滴注3%氯化钠溶液，同时注射利尿药以加速游离水的排泄，使血Na+更快得到恢复，并避免容量过多。

慢性低钠血症的治疗

应根据症状的有无而采取不同方法。慢性无症状的低钠血症首先应寻找引起低钠血症的病因，然后针对病因进行治疗。病因祛除后有些患者低钠血症也随之解除。对病因暂时不能祛除的患者，可采用限制水的摄入和抑制ADH释放，增加溶质摄入或排泄的措施。慢性低钠血症的治疗措施为补充钠和利尿药，增加自由水的排泄。

失钠性低钠血症的治疗

常见于胃肠道和肾脏丢失钠。此种情况同时有水丢失，但钠丢失多于水丢失，故引起失钠性低渗状态而导致血容量不足和末梢循环衰竭。这种情况因水和钠都丢失，因此不会导致脑细胞内外渗透压不平衡，故无神经受损和颅内高压症状。治疗方法主要是补钠：轻度者只需口服盐水或氯化钠片即可，同时饮水，使血容量得到恢复；严重者则静脉补充生理盐水或高浓度盐水。应当注意此类患者不可输葡萄糖水，否则会加重低钠血症。

稀释性低钠血症的治疗

本症主要原因是肾脏排泄功能障碍和心、肝、肾功能受损而导致水钠在体内潴留，故治疗措施主要是限制水的摄入和利尿以排除自由水。症状轻者只要适当限制水摄入量。心、肝、肾功能受损的患者稀释性低钠血症的发病机制是多因素的，患者总体钠不减少，往往是过多，其总体水也過多，常有水肿、胸腔积液或腹水，但总体水大于总体钠。这类患者治疗比较困难，纠正低钠血症，给予钠盐可加重水肿；纠正总体水过多，用利尿药则可加重低钠血症，而过分限水患者不易接受。原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不显性失水量之和。可适当使用袢利尿药以增加水的排泄，因为袢利尿药可抑制ADH对集合管的作用，使水重吸收减少；但用过多袢利尿药可加重钠的丢失。这类患者除限水外，同时也要限制钠的摄入量。