产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性调查分析

史宝玉,谭晓武,姜　艳

(1.解放军第230医院 感染控制科，辽宁 丹东118000;2.沈阳军区联勤部 门诊部)



产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性调查分析

史宝玉1,谭晓武2,姜艳1

(1.解放军第230医院 感染控制科，辽宁 丹东118000;2.沈阳军区联勤部 门诊部)

摘要：目的调查产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌临床分布及耐药性分析，指导临床合理用药。方法收集2011年10月-2014年10月我院住院病人送检各类标本，采用VITEK-Ⅱ进行细菌鉴定及药敏试验；采用采用CLSI推荐的双纸片和表型确证试验检测产ESBLs细菌；对阳性患者的抗菌药物应用情况进行调查分析。结果从374株阳性标本检出产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌172株，总检出率46.0%。 276株大肠埃希菌中，检出产ESBLs大肠埃希菌132株,检出率为47.8%,检出前第三代抗菌药物使用率81.1%；标本主要从尿液(50.7%)和脓液(16.7%)中检出,科室大多分布于泌尿科病房(40.8%)及普外科病房(12.9%)。98株肺炎克雷伯菌中,检出产ESBLs肺炎克雷伯菌40株,检出率为40.82%,检出前第三代抗菌药物使用率90.0%；标本主要从痰液(37.5%)和脓液(15.0%)中检出,科室大多分布于内科病房(40.0%)及感染科(12.5%)。产ESBLs大肠埃希菌对碳青霉烯类及部分β-内酰胺酶抑制剂复合剂的耐药率分别为6.5%-22.5%,对其他抗菌药物的耐药率分别为36.2%-88.3%。产ESBLs肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类、头孢吡肟、左氧氟沙星及部分β-内酰胺酶抑制剂复合剂的耐药率分别为3.1%-28.5%,对其他抗菌药物的耐药率分别为41.9%-88.8%。大肠埃希菌两组产与非产ESBLs菌株对头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦耐药率比较P>0.05，差异不具有统计学意义；肺炎克雷伯菌两组产与非产ESBLs菌株对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药率比较P>0.05，差异不具有统计学意义。结论制定合理有效的感染控制措施，合理使用抗菌药物，避免及减少产超广谱β-内酰胺酶细菌引起医院感染的暴发流行。

(ChinJLabDiagn,2015,19:0765)

产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是医院内常见的重要致病菌。ESBLs可以在同种或异种菌间进行传递，引起医院感染的暴发流行，使医院感染愈加难以控制。为有效预防和控制该菌在医院内的传播和降低医院感染的暴发流行，及时了解该菌在本院的耐药性分布，指导临床合理用药。本文对2011年10月至2014年10月我院产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分布特征和耐药性进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1材料与方法

1.1菌株来源收集2011年10月-2014年10月我院住院病人送检各类标本，包括痰液、尿液、血液、脓液等，共检出大肠埃希氏菌276株和肺炎克雷伯菌98株。培养分离按《全国临床检验操作规程》第3版。[1]要求进行，同一患者相同部位无重复菌株。

1.2菌株鉴定与药敏试验采用VITEK-Ⅱ细菌测定系统进行细菌鉴定及药敏试验，双纸片和表型确证试验检测产ESBLs细菌判定标准按照美国临床和实验室标准协会(CLSI)2011的标准判定[2]。细菌分离用培养基由法国生物梅里埃公司生产，质控菌株为大肠埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)均购自原卫生部临检中心，M-H琼脂为北京天坛生物制品研究所，头孢他啶，头孢他啶/棒酸；头孢噻肟，头孢噻肟/棒酸、头孢哌酮/舒巴坦为英国Oxoid公司。

1.3统计学分析临床病例采用回顾性分析方法，药敏检测数据应用WHONET5.6软件进行统计，采用SPSS16.0统计软件进行分析，组间比较采用卡方χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率见表1。

表1　产超广谱β-内酰胺酶菌检出率

2.2产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌132株和产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌40株和标本来源构成比在临床各科室分布见表2和表3。

表2　ESBLs(+)132株大肠埃希氏菌和40株肺炎克

表3　ESBLs(+)132株大肠埃希氏菌和40株肺炎克

2.3276株大肠埃希氏菌和98株肺炎克雷伯菌对13种抗菌药物的耐药情况对比结果见表4。

表4　276株大肠埃希氏菌和98株肺炎克雷伯菌对13种抗菌药物的耐药率(%)

2.4144株ESBLs(-)和132株ESBLs(+)大肠埃希氏菌以及58例ESBLs(-)和40例ESBLs(+)肺炎克雷伯菌对8种抗菌药物耐药率率见表5。

表5　276株大肠埃希氏菌和98株肺炎克雷伯菌对8种抗菌药物的耐药率(%)

2.5调查276株大肠埃希氏菌引起的临床感染病例中，144例患者检出ESBLs(-)大肠埃希氏菌前有78例使用第三代头孢菌素，占40.3%，132例患者检出ESBLs(+)大肠埃希氏菌前有107例使用第三代头孢菌素，占81.1%；98株肺炎克雷伯菌引起的临床感染病例中，58例患者检出ESBLs(-)肺炎克雷伯菌前有25例使用第三代头孢菌素，占43.1%，40例患者检出ESBLs(+)肺炎克雷伯菌前有36例使用第三代头孢菌素，占90.0%。应用统计学分析P<0.05差异有显著性。

3讨论

ESBLs在肠杆菌科细菌的流行是世界关注的问题，特别是产ESBLs的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌已成为世界最关注耐药细菌问题之一，也受到我国各级医疗机构和医务人员的广泛关注。原卫生部全国细菌耐药监测网2011-2012年革兰阴性菌耐药监测报告：大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs阳性率分别是68.2%和43.7%。ESBLs 是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素(包括第三、四代头孢菌素)及单环酰胺类氨曲南，且能被β- 内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β- 内酰胺酶菌株，因此其耐药性问题一直引起临床的广泛关注。我们的监测是以大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌为研究对象，本研究结果中，276株大肠埃希菌中，检出产ESBLs大肠埃希菌132株,检出率为47.8%；98株肺炎克雷伯菌中,检出产ESBLs肺炎克雷伯菌40株,检出率为40.8%，两产酶率间差异无统计学意义(χ2=1.43，P>0.05)。

从我院374株阳性标本检出产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌总检出率46.0%，其中产ESBLs大肠埃希菌检出率为35.3%,产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率为10.70%，与李桃等报道的39.71%和9.38%基本相当[3]。2011-2014年每年度产ESBLs大肠埃希菌分别占当年大肠埃希菌检出率为47.7%，53.8%，42.7%，每年度产ESBLs肺炎克雷伯菌分别占当年肺炎克雷伯菌检出率为为41.4%，45.2%，36.8%，差异均无统计学意义(P>0.05)，与魏东等报道略有不同[4]。产ESBLs细菌的传播与医务人员的手密切相关[5]，2013-2014年度我们采取了一系列预防和控制多重耐药菌的措施如加强手卫生、尽早进行接触隔离和限制抗菌药物的不合理使用等，耐药菌株有一定程度的下降，由于例数少，统计学差异虽然没有显现出来，但很多文献报道被证明上述控制多重耐药菌引起的医院感染方法是行之有效的。

产ESBLs大肠埃希菌检出率居首位的是尿液标本，占50.7%；产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率居首位的是痰液标本，占37.5%。产ESBLs大肠埃希菌主要引起泌尿系感染和腹腔感染，以泌尿科病房(40.8%)及普外科病房(12.9%)居多；产ESBLs肺炎克雷伯菌主要引起下呼吸道感染，以内科病房(40.0%)及感染科(12.5%)居多，由于我院科室分布的原因，与蒋冬香等报道略有不同[6]，我们应抓好重点科室和重点部位的管理，以减少医院感染的发生。

产ESBLs大肠埃希菌对碳青霉烯类及部分β-内酰胺酶抑制剂复合剂的耐药率分别为6.5%-22.5%,对其他抗菌药物的耐药率分别为36.2%-88.3%。产ESBLs肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类、头孢吡肟、阿米卡星及部分β-内酰胺酶抑制剂复合剂的耐药率分别为3.1%-28.5%,对其他抗菌药物的耐药率分别为41.9%-88.8%。产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高；推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗，我们研究的耐药性与之基本相当[7]。大肠埃希菌两组产与非产ESBLs菌株对头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦耐药率比较P>0.05，差异不具有统计学意义；肺炎克雷伯菌两组产与非产ESBLs菌株对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药率比较P>0.05，差异不具有统计学意义。

ESBLs(-)大肠埃希氏菌检出前第三代头孢菌素使用率为40.3%， ESBLs(+)大肠埃希氏菌检出前第三代头孢菌素使用率为81.1%；ESBLs(-)肺炎克雷伯菌检出前第三代头孢菌素使用率为43.1%， ESBLs(+)肺炎克雷伯菌检出前第三代头孢菌素使用率为90.0%。二者比率应用统计学分析P<0.05差异有显著性。Asensio[8]和Paterson[9]等研究认为三代头孢菌素的消费量与产ESBLs 菌株具有相关性(OR=17.8)，减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的出现。肠杆菌科细菌中最常见的ESBLs基因型TEM、SHV和CTX-M三种类型，我国大陆地区主要是CTX-M型的ESBLs流行[10]。近年来，随着头孢菌素的的广泛应用，出现了高产AmpC酶和质粒介导的AmpC酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，导致耐药菌株的广泛传播和临床对该类细菌感染的治疗困难。产ESBLs菌编码ESBLs的耐药基因的质粒往往同时携带多种耐药基因[11]，从而表现对多种抗菌药物的交叉耐药。我们本次研究没能对产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌进行基因分型，无法科学的判断分析耐药菌的耐药类型是我们的不足之处。

总之，为预防产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产生与流行，加强对相关高发及流行科室的耐药性监测和调查，必要时进行耐药基因的同源性检测，以确定感染的来源。制定行至有效的感染控制措施，减少和杜绝第三代头孢菌素类抗菌药物的不合理使用。对感染患者尽早进行接触隔离，避免及减少产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌引起医院感染的暴发流行。

参考文献：

[1]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床经验操作过程[M].第3版.南京：东南大学出版社，2006：736-753.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI).Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].2011,M100-S21,62-63.

[3]李桃，龚光明，吴晓燕，等.产ESBLs大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌医院感染及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23(17):4276.

[4]魏东，周洪波.我院近3年临床分离细菌的耐药性变迁分析[J].中国实验诊断学杂志，2008，6：733.

[5]Pacerson DL,Yu VL.Extended-spectrum beta-lactamases:a call for improveddetection and control[J].Clin infect Dis,1999,29:1419.

[6]蒋冬香，陈刚.产ESBLs大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌的临床分布与耐药性[J].中华医院感染学杂志，2011，2：371.

[7]产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会.产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版)2010，4(2)：51.

[8]Asensio A,et al.Outbreak of a multiresistant Klebsiella pneumoniae strain in an intensive care unit:antibiotic use as risk factor for colonization and infection.[J].Clin Infect Dis，2000，30(1):55.

[9]Paterson DL.International prospective study of Klebsiella pneumoniae bacteremia:implications of extended-spectrum beta-lactamase production in nosocomial Infections[J].Ann Intern Med，2004，140(1):26.

[10]郭桐生，崔恩博，鲍春梅，等.病毒性肝炎后肝硬化住院患者血液感染大肠埃希氏菌超广谱β-内酰胺酶基因型调查[J].中华实验和临床病毒学杂志，2013,27(5)：348．

[11]寇新明，潘靖，吴金英，等.大肠埃希氏菌耐药性及耐药基因检测[J].中华医院感染学杂志，2008，18(10):1357.

关键词：产超广谱β-内酰胺酶；大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌；医院感染；耐药性

investigate the clinical distribution and drug resistance characteristics of extended-spectrum β-lactamases( ESBLs) -producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coliSHIBao-yu,TANXiao-wu，JIANGYan.(HospitalInfectionControlSection,No.230HospitalofPLA,Dandong118000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical distribution and drug resistance characteristics of extended-spectrum β-lactamases( ESBLs) -producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli and provide a basis for guiding the rational use of clinical drugs.MethodsPathogens isolated from the specimens of inpatient in our hospital since oct.2011 to oct.2014 were cultured,pathogens identification and drug susceptibility test were performed using VITEK-2 microorganism analyze system.and the ESBL-prodESBL-producingucing bacteria were detected by using the double disc recommended by NCCLS and the phenotypic confirmatory test.Investigation and analysis of use antibiotics in Patients with positive.ResultsAmong 374 strains of K.pneumoniae and E.coli,totally 172strains of ESBLs-producing isolates were isolated with the totaldetection rate of 46.0%.there were 276 strains of e.coli,among which there were there were 132 (47.8%) strains of ESBL-producing E.coli,Check out before the third generation of antimicrobial usage by 81.1%.Specimens from the urine (50.7%),and pus (16.7%) in the detection,mostly distributed in the urological ward department (40.8%) and general surgery ward (12.9%);there were 98 strains of K.pneumoniae,among which there were there were 40 (40.8%) strains of ESBL-producing K.pneumoniae,Check out before the third generation of antimicrobial usage by 90.0%.The specimen Mainly from the sputum (37.5%) and detection in the pus (15.0%),mainly from medical ward (40.0%) and infection (12.5%).The drug resistance rates of ESBLs-produeing strains of e.coli were 6.5%-22.5 % respectively to carbapene-mase and a part of complex antimicrobial drugs containing β-1actamases inhibitor,but the drug resist-ance rates to the other antimicrobial drugs were 36.2%-88.3%,respectively.The drug resistance rates of ESBLs-produeing strains of K.pneumoniae were 3.1 %-28.5 % respectively to carbapene- mase，cefepime ，levofloxacin and a part ofcomplex antimicrobial drugs containing β-1actamases inhibitor,but the drug resist-ance rates to the other antimicrobial drugs were 41.9%-88.8%,respectively.E.coli in the two groups produced with the producing ESBLs strains with cefepime,imipenem,amikacin,Sulbactam and Cefopcrazone and Piperacillin and Tazobactamis resistance rates to compare isP>0.05,no statistically significant difference,Klebsiella pneumoniae in the two groups produced with the producing ESBLs strains of imipenem,Sulbactam and Cefopcrazone isP>0.05,no statistically significant difference.ConclusionFormulate rational and effective infection control measures,rational use of antibiotics,avoid and reduce the ultra broad spectrum beta lactamase bacteria causing Hospital infection outbreak.

Key words:Extended-spectrum-β-lactamases (ESBLs)，Escherichia coli，Klebsiella pneumonia，Hospital infection，Drug Resistance

(收稿日期：2014-12-20)

作者简介：史宝玉(1970-)，男，感控科主任，主管技师，主要从事临床病原微生物及耐药性监测和医院感染控制工作。

文献标识码：A

中图分类号：R378

文章编号：1007-4287(2015)05-0765-05