下腔静脉滤器置入联合导管溶栓术治疗深静脉血栓

裴　星, 黄　燕, 袁会军, 刘　洋, 吉亚红, 张占华, 辛　颖

(西安交通大学医学院附属红会医院 神经内科, 陕西 西安, 710054)

下腔静脉滤器置入联合导管溶栓术治疗深静脉血栓

裴星, 黄燕, 袁会军, 刘洋, 吉亚红, 张占华, 辛颖

(西安交通大学医学院附属红会医院 神经内科, 陕西 西安, 710054)

摘要:目的 探讨下腔静脉滤器(IVCF)置入联合导管溶栓术(CDT)治疗深静脉血栓的有效性与安全性。方法80例下肢深静脉血栓患者分为观察组和对照组。观察组采用IVCF置入联合CDT，对照组则采用常规的抗凝、溶栓治疗。比较2组患者的疗效，分析大、小腿周径差及静脉通畅度评分情况。结果观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。2组患者的大、小腿周径差及静脉通畅度评分均显著降低(P<0.01), 且观察组各项指标均明显低于对照组(P<0.01); 观察组大、小腿消肿率明显高于对照组，患肢的溶栓率明显高于对照组(P<0.01)。2组出血并发症发生率及肺动脉栓塞发生率比较有显著差异(P<0.05)。结论 IVCF置入联合CDT治疗深静脉血栓安全有效，可显著改善患者的临床症状。

关键词:深静脉血栓; 下腔静脉滤器; 导管溶栓术

深静脉血栓是由于血液在深静脉腔内出现异常的凝结，将静脉管腔堵塞，进而导致患者出现静脉回流障碍的相关症状[1-2]。患者常会出现远端静脉肿胀、肢体肿胀以及浅静脉的扩张。临床中常见于下肢，会造成不同程度的慢性深静脉的功能不全。临床中常采用常规的抗凝、溶栓治疗措施对患者进行治疗，有一定的疗效[3]。但相关报道[4-5]显示，患者的改善效果不明显，且常会带来一些并发症，甚至因肺动脉栓塞造成患者的死亡。本院采用下腔静脉滤器(IVCF)置入联合导管溶栓术(CDT)的方法对下肢静脉血栓的患者进行治疗，报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2011年3月—2014年3月本院住院的下肢深静脉血栓形成的患者80例。整个研究在患者的知情同意下完成，并经过本院的伦理委员会批准实施。将患者随机均分为观察组和对照组。纳入标准: ① 患者的病程均在21 d以内; ② 在体格检查中发现患肢存在肌张力增高、浅静脉曲张、粗肿及皮肤潮红等表现; ③ 静脉超声检查显示患肢的血流信号消失，静脉管腔缺乏压缩性等静脉血栓形成的特征性表现; ④ D-二聚体检查显示明显升高，在500 ng/L以上。排除标准: ① 患者存在严重的肾功能损害时排除; ② 严重的心肺疾病; ③ 严重的高血压; ④ 患者存在抗凝、溶栓的治疗禁忌证; ⑤ 患者既往有造影剂的过敏史。观察组45例患者，年龄为45～76岁，病程为4～11 d; 对照组35例患者，年龄为46～78岁，病程为4～12 d。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1　2组患者一般资料比较[n(%)]

1.2　方法

观察组患者采用IVCF置入联合CDT对患者进行治疗，同时给予常规的抗凝治疗；对照组则采用常规的抗凝、溶栓方面的治疗。

1.2.1IVCF置入: ① 术前。先对血栓形成的髂股静脉位置进行超声检查和确定，主要观察髂股静脉通路和下腔静脉腔内有无血栓形成; ② 术中。采用Seldinger技术进行健侧的股静脉的穿刺，如患者存在双侧的静脉血栓，则经右侧的颈内静脉进行置管。并行下腔静脉的造影从而明确下腔静脉的管径及血栓情况。在X线透视下将下腔静脉滤器置入到肾静脉开口的下缘以下的下腔静脉内部; ③ 术后。再次进行造影，观察下腔静脉滤器的形态以及有无偏斜等。

1.2.2CDT溶栓：采用美国生产制造的5F溶栓导管进行导管直接溶栓的操作，该导管有16侧管，侧孔的长度为30 cm，导管的长度为100 cm。具体操作过程中，选择健侧股静脉、右侧颈内静脉或患侧腘静脉入路，溶栓导管的头端插入髂股静脉血栓之中，并且保证侧孔完全放置在血栓之内。导管的末端连接微量注射的泵，并且设定注射的速度为50×104U/d, 每24 h即对患者进行血浆纤维蛋白原测定。本组患者溶栓的时间为(7.58±1.89) d, 尿激酶的用量为(378±102)×104U。溶栓结束后，再次进行导管内造影。之后采用低分子肝素皮下注射抗凝，同时采用华法林进行口服治疗。

1.2.3常规的抗凝、溶栓治疗：对照组采用常规的溶栓治疗，具体尿激酶的用量为(25～75)104U/d, 常规应用3～5 d, 在踝关节的上方以及膝关节的下方采用止血带进行捆扎，将浅静脉阻断，药物经患肢的足背静脉微量泵输注溶栓，之后采用低分子肝素和华法林抗凝。治疗后，评价分析2组患者的疗效，并分析大、小腿周径差及静脉通畅度评分情况。

1.3　观察指标

2组患者的溶栓疗效的评价参照相关文献报道[6]进行，具体为：完全溶解表示患肢的各项症状和体征均消失，患者的下肢静脉的造影显示患肢髂股静脉血栓全部溶解，髂股静脉管壁较为光滑；部分溶解表示患者的各项临床症状和体征出现明显的缓解，下肢静脉造影显示髂股静脉的血栓出现部分溶解，血栓溶解率在50%以上；无效表示患者的各项临床症状和体征均未改变甚至出现恶化，造影显示血栓溶解状况不佳或者低于50%。

1.4　统计学分析

选择SPSS 18.0进行数据统计，数据采用均数±标准差来表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验(Wilcoxon两样本比较法)进行，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

治疗后，观察组中完全溶解30例，部分溶解14例，无效1例，总有效率为97.78%; 对照组中完全溶解14例，部分溶解17例，无效4例，总有效率为88.57%。2组总有效率比较有显著差异(u=-2.5278,P=0.0115)。2组患者治疗前的大、小腿周径差及静脉通畅度评分无显著差异(P>0.05); 治疗后，2组患者的大、小腿周径差及静脉通畅度评分均显著降低(P<0.01), 且观察组患者的各项指标均明显低于对照组(P<0.01), 见表2。

表2　2组患者治疗前后肢体周径差及静脉通畅度评分状况比较

与同组治疗前比较，**P<0.01; 与同期对照组比较，##P<0.01。

溶栓后，观察组患者的大、小腿消肿率明显高于对照组，患肢的溶栓率明显高于对照组(P<0.01)。见表3。治疗后，所有患者均得到很好的随访。观察组中2例出现皮肤瘀斑；对照组4例出现皮肤瘀斑, 2例出现上消化道出血，1例出现结膜下出血，2组患者的出血并发症比较有显著差异(χ2=4.7713,P=0.0289)。观察组无肺动脉栓塞发生，对照组5例出现肺动脉栓塞，2组比较有显著差异(χ2=6.8571,P=0.0088)。

表3　2组溶栓前后患肢消肿率和溶栓率比较　%

与对照组比较，**P<0.01。

3讨论

目前，临床中公认的三大导致深静脉血栓形成的因素为静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。三大因素与深静脉血栓的形成密切相关，且相互关联[7]。国内相关住院患者肺栓塞死亡调查报告显示，中国的肺动脉栓塞的发生率逐年升高，急性大面积的肺动脉栓塞已成为患者猝死的常见原因，而已有临床研究[8-9]证实，75%～90%肺动脉栓塞患者的栓子是来源于下肢静脉和盆腔的静脉丛血栓的形成。因此，对于下肢深静脉血栓的治疗已成为临床上降低肺动脉栓塞发生和患者猝死发病率的重要途径。临床中常规采用的措施是对患者采用抗凝、溶栓药物进行处理，包括有尿激酶、低分子肝素以及华法林等药物。结合患者病情以及造影显示状况进行疗效的分析，进而调整用药的方案[10]。

抗凝、溶栓治疗已成为临床中治疗和改善患者深静脉血栓状况的重要措施，但是相关报道[11]显示，采用常规抗凝、溶栓治疗的患者的治疗后状况并不明显，有些患者甚至会出现溶栓治疗后的并发症，严重危害患者的生命健康。本研究中，溶栓疗效评价标准显示，采用常规治疗的患者的有效率仅为88.57%，不能显著改善患者的血栓状况，而且对患者的肢体周径差及静脉通畅度的改善效果也较差。因此，多位临床学者[12-13]探讨采用更为有效的治疗措施，在常规抗凝、溶栓基础上对患者进行治疗，改善患者的血栓状况，进而改善患者的各项临床症状。近年来，临床中最新发现的IVCF日益受到广大临床医生的关注，IVCF可阻挡脱落的血栓，进而起到预防肺栓塞的良好效果。但是，目前对于IVCF应用的适应证和疗效尚存在争议[14]。本研究中，本院采用IVCF置入联合CDT的措施对深静脉血栓患者进行治疗，并且展开了随机对照的研究。IVCF的操作较为简便，通过腔静脉造影了解患者下腔静脉管径以及血栓的具体状况，进行IVCF的置入。多项临床研究[15-16]对其疗效进行了探讨，但仍未达成共识。CDT也是临床中较新的一种溶栓治疗措施，国外研究中常用于中央型和混合型深静脉血栓形成患者的治疗。本院将两种手段进行了综合研究，IVCF置入联合CDT的治疗措施也是在确切临床试验的基础上进行开展，研究发现经IVCF置入联合CDT治疗的下肢深静脉血栓的患者的有效率高达97.78%，患者的肢体周径差及静脉通畅度均显著得到提高和改善。此外，在对国内外争议较大的治疗后并发症的研究中，本院也通过密切的随访调查发现，采用IVCF置入联合CDT治疗的患者的并发症发生率明显较常规治疗降低，进一步证明了治疗过程的安全性。

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Inferior vena cava filter combined with catheter thrombolysis for treatment of patients with deep vein thrombosis

PEI Xing, HUANG Yan, YUAN Huijun, LIU Yang,

JI Yahong, ZHANG Zhanhua, XIN Ying

(DepartmentofNeurology,RedCrossHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofXi′an

JiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi, 710054)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy and safety of inferior vena cava filter (IVCF) combined with catheter thrombolysis (CDT) in the treatment of patients with deep vein thrombosis. MethodsA total of 80 patients with deep vein thrombosis were divided into observation group and control group. The observation group was treated with IVCF combined with CDT, while the control group was treated with conventional anticoagulant therapy. Efficacy was compared and of large, calf circumference difference and venous patency score were analyzed. ResultsThe total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). Large, calf circumference difference and venous patency score decreased significantly in both groups (P<0.01), and the indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.01). The swelling rates of large, calf legs in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.01), and the thrombolysis rate of affected limbs was significantly higher than the control group (P<0.01). There were significant differences in incidence rate of hemorrhage and pulmonary embolism between the two groups (P<0.05). Conclusion IVCF combined with CDT is safe and effective in treatment of deep vein thrombosis, and it can significantly improve the clinical symptoms of patients.

KEYWORDS:deep vein thrombosis; inferior vena cava filter; catheter thrombolysis

收稿日期:2014-12-27

中图分类号:R 364.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-074-04DOI: 10.7619/jcmp.201505023