胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术患者术后吻合口瘘的相关因素分析

孟　勇

(湖北省咸宁市中心医院(同济咸宁医院) 胃肠外科, 湖北 咸宁, 437100)

胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术患者术后吻合口瘘的相关因素分析

孟勇

(湖北省咸宁市中心医院(同济咸宁医院) 胃肠外科, 湖北 咸宁, 437100)

摘要:目的探讨胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术患者术后吻合口瘘的相关因素。方法选取行胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术的患者300例，其中未发生术后吻合口瘘的290例患者设为观察组，发生的10例设为对照组。比较2组患者一般临床资料、实验室指标(血红蛋白、白蛋白水平、血肌酐、血尿酸、PT-4NR)及手术时间、术中出血量、联合脏器切除、全胃或远端胃切除、术后腹腔感染。结果观察组年龄显著低于对照组(P<0.01), 观察组合并糖尿病患者比例显著低于对照组(P<0.01)。观察组白蛋白水平显著高于对照组(P<0.01)。观察组的手术出血量显著少于对照组(P<0.01), 术后腹腔感染比例、联合脏器切除比例显著低于对照组(P<0.01)。结论胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术患者术后吻合口瘘的发生与患者的白蛋白水平、手术出血量、术后腹腔感染及联合脏器切除等密切相关。

关键词:胃癌根治术; D2淋巴结清扫; 吻合口瘘

胃癌术后发生吻合口瘘是胃癌手术中较为严重的并发症，胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术后有更高的吻合口瘘发生率[1-2]。有研究[3-4]显示，其发生率可以达到0.8%～3.5%, 且吻合口瘘的临床治疗很棘手，死亡率很高。本院对胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术患者术后吻合口瘘的相关因素进行分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2011年9月—2013年11月在本院进行胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术的300例患者。观察组为其中290例未发生术后吻合口瘘的患者，对照组为术后发生吻合口瘘的10例患者。整个研究均在患者的知情同意下进行，并经过本院伦理委员会的批准。以上所有患者均无严重的心、肾、肝以及血液系统合并症，并且均无急性的代谢紊乱或者全身感染。患者如果患有糖尿病，需把血糖控制在≤10 mmol/L。观察组中男167例，女123例，年龄38～76岁，平均年龄为(49.58±4.38)岁；临床分期中Ⅰ期患者90例，Ⅱ期患者94例，Ⅲ期患者96例；同时患有糖尿病患者21例。对照组中男5例，女5例，年龄40～77岁，平均年龄为(63.12±12.25)岁；临床分期中Ⅰ期患者3例，Ⅱ期患者3例，Ⅲ期患者4例；同时患有糖尿病患者6例。

1.2　方法

所有患者均符合胃癌根治联合D2淋巴结清扫手术治疗的相关指标，所有患者也均采用胃癌根治联合D2淋巴结清扫手术治疗，由有熟练经验的外科手术医师实施。标准的手术方式采用全胃或者远端的胃根治切除术并联合D2淋巴结的清扫，D2组淋巴结的清扫参照临床清扫方法进行。标准消化道的重建方法是在远端的胃切除以后行B1式的吻合，而在全胃切除以后则行Roux-en-Y方法进行吻合。所有患者术后均给予静脉营养的支持治疗方法，在患者的胃肠道功能恢复以后，可以予以肠内营养。患者出现术后吻合口瘘相关诊断为:患者在术后出现持续的体温升高，腹胀、腹痛、局部有压痛、腹肌明显肌紧张、有反跳痛等;另外腹腔的引流液会增多，并呈现为黄绿色的肠液、伴有胃液或者坏死的组织，使用超声或者CT的检查会发现吻合口的周围发生脓肿与积液;实验室的检查发现白细胞升高，中性粒细胞的比例升高;口服造影剂后再行影像学的诊断显示明确。危险因素的分析指标:一般临床资料(年龄、性别、血压、体质量、肿瘤分期和合并糖尿病)，实验室检查各项指标(血红蛋白、白蛋白水平、血肌酐、血尿酸、PT-4NR)与术中及术后各项指标(手术时间、术中出血量、联合脏器切除、全胃或远端胃切除、术后腹腔感染)。

1.3　观察指标

危险因素的分析指标:一般临床资料(年龄、性别、血压、体质量、肿瘤分期和合并糖尿病)，实验室检查各项指标(血红蛋白、白蛋白水平、血肌酐、血尿酸、PT-4NR)与术中及术后各项指标(手术时间、术中出血量、联合脏器切除、全胃或远端胃切除、术后腹腔感染)。

1.4　统计学分析

选择SPSS 18.0进行数据统计，数据采用均数±标准差来表示，均数的比较采用t检验，计量资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1　2组患者一般临床资料比较

2组患者性别、血压、体质量与肿瘤分期相比较无显著差异(P>0.05); 观察组的年龄高于对照组，差异有统计学意义(t=8.7519,P<0.0001); 观察组合并糖尿病患者比例为7.24%, 显著低于对照组的60.00(χ2=32.8534,P<0.0001)。见表1。

表1　2组患者一般临床资料比较

与对照组比较，**P<0.01。

2.2　2组患者实验室检查各项指标的分析

2组患者血红蛋白、血肌酐、血尿酸、PT-4NR水平相比较无显著差异(P>0.05); 观察组的白蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义(t=6.9403，P<0.0001)。见表2。

2.3　2组患者术中及术后各项指标的分析

2组患者手术时间、全胃或远端胃切除比例方面相比较无显著差异(P>0.05); 观察组的手术出血量显著低于对照组(t=8.4581,P<0.0001); 2组术后腹腔感染比例有显著差异(χ2=22.3276,P<0.0001); 2组联合脏器切除比例有显著差异(χ2=114.2302,P<0.0001)。见表3。

表2　2组患者实验室检查各项指标的分析

与对照组比较，**P<0.01。

表3　2组患者术中及术后各项指标的分析

与对照组比较，**P<0.01。

3讨论

近年来，由于生活质量提高与不良的生活习惯、饮食习惯，胃癌的发病率逐年升高，已经成为威胁人类健康的重要原因[5-7]。淋巴结的转移会严重影响胃癌患者的预后，是非常重要的一个独立因素，规范地进行淋巴结的清扫是进行胃癌根治术的重要环节，也是治疗疗效与安全的重要保证[8]。目前，对于胃癌根治术的合理淋巴结的清扫范围存在较大争议，淋巴结的清扫范围与术后并发症的发生率、手术的死亡率以及总体的存活率的相互关系与影响均是临床关注的问题[9-10]。胃癌根治术后若发生了吻合口瘘，是非常严重的并发症，同时吻合口瘘也是患者术后死亡重要原因[11]。

有研究报道，并发吻合口瘘的患者的死亡率可高达30%。研究发现主要有以下几方面的原因: ① 胃癌根治时，在对周围的淋巴结及软组织进行清扫时会损伤吻合口的供应血管，造成吻合口发生缺血，营养不良从而发生吻合口瘘; ② 消化道在吻合后会发生肠管的重建，但是重建肠管容易发生血运的障碍，过度的牵拉容易使吻合口张力过大，发生肠管的扭曲; ③ 由于食管的解剖结构缺乏浆膜以及肌层，常常易发生撕裂，患者轻微活动或者正常活动均会导致吻合口的过度牵拉，从而导致吻合失败; ④ 术前及术后营养状况不好，影响正常的愈合; ⑤ 由于吻合口直接暴露于消化道，消化道中有定植细菌与条件致病菌，还有经过口腔食入的不洁食物，所以吻合口及其周围容易感染，继而引发吻合口瘘[12-13]。本研究显示，胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术后发生吻合口瘘的患者的性别、血压、体质量与肿瘤分期与未发生吻合口瘘的患者无显著差异，但是未发生吻合口瘘的患者的年龄小于发生吻合口瘘的患者。胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术后未发生吻合口瘘的患者合并糖尿病比例为7.24%, 发生吻合口瘘的患者为60.00%。研究显示，年龄越大或者合并糖尿病，则发生吻合口瘘的概率会增加。

手术的承受情况及术后痊愈的速度与患者的一般身体状况密切相关[14-15]。本研究显示，胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术后发生吻合口瘘患者的白蛋白水平明显低于未发生吻合口瘘的患者，说明营养状况良好可以减少吻合口瘘的发生率。消化道的手术很容易发生感染，并且感染过后处理很是棘手。本研究显示，胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术后发生吻合口瘘的患者的手术出血量显著高于未发生吻合口瘘的患者，发生吻合口瘘的患者与未发生吻合口瘘患者的术后腹腔感染率分别为7.24%与50.00%，联合脏器切除比例分别为2.76%与80.00%。说明术后腹腔感染、术中联合脏器切除及过多的出血量都会导致患者发生吻合口瘘的概率增加。本研究显示，胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术后吻合口瘘的发生与患者的年龄、合并糖尿病等疾病、白蛋白水平、手术出血量、术后腹腔感染及联合脏器切除等密切相关。

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Analysis in related factors of postoperative anastomotic fistula in patients with gastrectomy and D2 lymph node dissection

MENG Yong

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,XianningCentralHospital,Xianning,Hubei, 437100)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the related factors of postoperative anastomotic fistula in patients with gastrectomy and D2 lymph node dissection. MethodsA total of 300 patients treated by gastrectomy combined with D2 lymph node dissection were selected, and 290 cases without postoperative anastomotic fistula were designed as observation group, the rest 10 cases with postoperative anastomotic fistula were designed as control group. General materials, laboratory indexes (hemoglobin, albumin, creatinine, uric acid, PT-4NR) and operation time, blood loss, combined organ resection, total gastrectomy or distal stomach resection and postoperative abdominal infection were compared between two groups. ResultsAge of patients in the observation group was lower than that in the control group (P<0.01), and ratio of patients with diabetes in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.01). Albumin level in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.01). Surgical bleeding in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.01), and proportion of infections and ratio of patients with organ resection in the observation group were significantly less and lower than those in the control group (P<0.01). Conclusion Surgical blood loss, postoperative abdominal infection and combined organ resection are closely correlated with postoperative anastomotic fistula of patients treated with gastrectomy and D2 lymph node dissection.

KEYWORDS:gastrectomy; D2 lymph node dissection; anastomotic fistula

收稿日期:2014-12-15

中图分类号:R 735.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-0032-03DOI: 10.7619/jcmp.201505010