心脏锐器伤的救治

陈　健，刘建实

·综述·

心脏锐器伤的救治

陈健，刘建实

【摘要】心脏锐器伤是致命性损伤，随着社会的发展，其发生率有增高的趋势。它属于外科急症，具有死亡率高、需要在事发地医院就地抢救的临床特点。本文复习国内外文献资料，对心脏锐器伤的流行病学特点与变迁、快速诊断的方法、抢救与后续治疗方面及亚临床的前瞻性研究等进行综述。

【关键词】心脏锐器伤；诊断；治疗

作者单位：300270天津，天津市滨海新区大港医院胸外科(陈健)；300222天津，天津胸科医院心外科(刘建实)

心脏锐器伤是一种严重的心脏损伤。病情重，进展快；危及患者生命。成功的心脏修补是救治成功的关键。心脏锐器伤都具有极高的致死率，并且这类患者多数只能在事发地点就近的医疗机构救治，无论其救治能力如何，伤员大都没有立刻转院治疗的机会。因此，有必要对心脏锐器伤的救治进展作一综述，希望对基层医院提高心脏锐器伤的救治成功率提供帮助。

1心脏锐器伤的历史和特点

西方资料中最早记录心脏锐器伤的文献是《伊利亚特》[1]。人类第一个成功修补心脏的是Rehn医生，他在1896年完成了1例右心室锐器伤的救治。几乎同时，Beck描述了心脏压塞的生理变化以及临床表现。但是直到二战后期，报告完成心肌缝合的病例仍然很少[2]。

1.1心脏锐器伤的发病率及流行病学Rhee等[3]1988年报告统计20181例外伤住院患者中，心脏锐器伤的发病率为1/100000/年，总体生存率为19.3%。Tang等[4]2011年报告40707名创伤患者中，心脏锐器伤为406例，占1%。其中109例到医院时存活(占26.9%)，存活者中男性为主(占94.4%)，中位年龄30.8岁，来院时生命体征存在者占92.6%。损伤的部位包括：右心室(占45.9%)、左心室(占40.3%)、右心房(占10.1%)、左心房(占0.9%)，复合伤(占2.8%)。Onan等[5]2011年报告104例心脏及大血管损伤患者中右心室损伤占58.5%。这一统计数据与Tang等[4]大致相当，均提示右心室是最易受伤的部位，这应与心脏自身的解剖有关，并且右室较左室压力低，室壁厚度又大于房壁厚度，从而破裂口容易暂时闭合，使得伤后抢救成功率高，容易被临床医生统计。Clarke等[6]报告了可能需要急诊室开胸手术治疗的1186例患者中，心脏锐器伤患者1062例，女性77例；死亡率为76%。Naughton等[7]报告心脏锐器伤致死者主要为男性，占86%，多数是在春夏夜晚遭到袭击。其中超过一半人当场死亡，另外26%的人到达医院之前死亡。这一组数据说明心脏锐器伤的伤情重，男性社交活动多，受伤的概率更高。Kaptein等[8]报告的5岁年龄组儿童心脏损伤中，锐器伤占35%，并且常常合并其他部位的损伤，在院死亡率为40%。可见，心脏锐器伤具有发病率较低、致死率高，中青年男性患者多以及右心室和左心室为损伤高发部位、儿童患者合并症多的特点。

1.2心脏锐器伤的死亡原因和危险因素Altun等[9]对心脏锐器伤现场死亡者做了大量尸检工作后报告称死因多为失血性休克，而非心脏压塞。心脏锐器伤患者出现心脏压塞是否生存率更高目前存有争论。Tyburski等[10]认为心脏压塞患者生存率更高。Asensio等[11]认为心脏压塞患者生存率会更低。O’Connor等[1]认为患者无意识以及收缩压<50mmHg是死亡的独立危险因素。当打开心包时，心脏仍为窦性心律的损伤患者生存率较高，但当心脏结构损伤以及心脏压塞时不能提高生存率。Schuster等[12]报告同样指出出现无脉电活动是心脏锐器伤患者预后不良的指标。

2心脏锐器伤的诊断

2.1临床症状和无创检查典型的心脏锐器伤症状为心脏投影区的创伤、失血性休克及心脏压塞所致的Beck三联征表现。锐器伤的部位对损伤诊断常有很好的提示。Claasen等[13]指出任何部位的胸部穿透伤都有可能损伤到心脏，尤其伤在心脏投影区者(双侧锁骨中线间，上到锁骨下到肋弓的范围)。Degiannis等[14]指出心前区的锐器伤造成的死亡率比心脏投影区边缘的更高。

无创检查中以心脏超声和CT诊断率高，尤其是心脏超声具有方便、快捷、准确性高的特点。早在1999年Rozycki等[15]就报告指出超声诊断可能的心脏伤口的敏感度、特异度、准确度分别为100%、97%、97%；并且平均操作时间仅为12min。心脏超声已经被许多外科医生作为诊断心脏锐器伤的金标准，相当程度上替代了剑突下的心包切开探查或心包穿刺术。目前，国外已有Peng等[16]报告使用三维经食管超声心动图确诊心脏锐性损伤的经验。同时，心脏超声对心脏锐器伤导致的心脏结构损伤也有显著意义。Antoniades和Jeon等[17-18]介绍了心脏锐器伤后室间隔穿孔的超声诊断经验。当然，高分辨率CT对心脏锐器伤后室间隔穿孔的诊断也有类似的作用，Sugiyama等[19]对此也做出了报道。

2.2有创检查的意义Huang等[20]撰文指出，心包开窗探查在必要时是不可避免的。因为超声和CT有时不能明确诊断心包积血。对于这一现象Ball等[21]分析认为可能是部分失血性休克患者由于血液流入胸腔，心包腔内没有较多积血而出现假阴性结果，对于此类患者应行心包开窗探查术，并且做好进一步扩大切口的准备。而对于生命体征平稳的疑似心脏锐器伤患者使用胸腔镜心包探查有很好的效果[22]。Smith等[23]报告了作为普外科医生使用腹腔镜做心包探查的成功经验。

3心脏锐器伤的救治

3.1参与心脏锐器伤救治的人员心脏锐器伤患者病情往往危重，常在就近的急救中心救治。结合我国医疗资源的配置情况，参与救治的医生多数为普外科或者胸外科医生。在这一点上，国外也有类似情况。Bhagvan等[24]报告研究表明经过适当训练的普外科医生，能对心脏锐器伤做出正确的判断，并能提高胸腹部锐器伤的抢救成功率。Kamali等[25]也指出外科医生的经验以及他们的团队是救治心脏锐器伤患者重要的预后影响因素。Ereso等[26]在文章中介绍了美国普外科医生在心外科医生的指导下使用远程机器人系统很好地完成心脏锐器伤的救治。结合笔者的救治经验，受过一定训练的普外科、胸外科医生在成熟的救治规范指导下，完全可以胜任心脏锐器伤的救治工作。

3.2手术时机心脏锐器伤主张早期手术。Korolev等[27]报告了132例心脏锐器伤手术时间的统计，其中65例在确诊后20min内进行手术。Davies和Lockey[28]认为医院急救中心应该把院前开胸抢救心脏锐器伤作为一个成熟的急救程序来完善。但Kremer和Sanchez等[29-30]指出生命体征平稳的心脏锐器伤患者应采取院内开胸手术，这样可以减少院前开胸手术并发症的发生。Seamon等[31]指出对于心血管的多发性穿透伤即使行急诊室开胸术也不能提高抢救的成功率。罗经文等[32]报告患者生命体征尚好时，不急于切开心包减压，待输血、输液等准备好后再切开手术治疗。而对于儿童患者，由于体重和血容量等情况的不同，Hofbauer和Göz等[33-34]均建议早期甚至急诊室开胸手术治疗。也就是说，急救中心应该完善心脏锐器伤的院前、院内抢救程序，濒死患者或者儿童患者更强调院前(事发现场、救护车上等)开胸或者急诊室开胸，生命体征相对稳定的患者建议初步调整后手术室行急诊开胸手术。

3.3手术切口手术切口的选择应该根据心脏损伤的情况以及手术医生的能力、医院的设备情况具体选择。俞建琦等[35]认为心脏穿透性损伤患者术中需要体外循环的情况很少，首选伤侧第4或者第5肋间开胸切口，合并腹部脏器损伤者可以做胸腹联合切口。刘爱军等[36]倾向于经胸骨正中开胸，利于建立体外循环。O’Connor等[1]认为普外、胸外科医生为了救治患者生命，甚至可以先做左开胸切口，必要时经胸骨同时切开右侧胸腔，做一个所谓的“翻盖式切口”，但最标准的仍然是正中劈胸骨入路。笔者的经验提示：对于心脏损伤程度、部位不明确的急诊病例，采用胸骨正中切口更有利于探查，对于生命体征不稳定但伤情术前判断清楚的患者可采用伤侧后外侧或者前外侧切口，进胸更快。合并腹部损伤者做胸腹联合切口，在这种情况下抢救患者生命是第一位的，微创不宜作为首选。

3.4手术操作和技巧术中应该注意探查心脏后壁，扪诊心脏表面有无震颤，有条件的应术中进行经食道超声检查。对于不同部位的损伤可采取不同的修补方法。心房的压力低，损伤时可以使用血管钳钳夹。右心房与下腔静脉交界区的损伤较难处理，可以临时控制出血，然后使用爱丽斯钳夹住创口来修补静脉。心肌缝合时切忌浅或少，否则将增加切割组织的风险，大块组织缝合在一起更加保险。心脏后方的损伤需要有耐心并且需要麻醉医生通过药物或者体位的及时调节来控制血压，多次反复(抬起心脏、放回原位、抬起)才有可能完成修补。当然不易暴露的心脏后方或者冠脉、传导束附近的损伤要求精准缝合修补时，应在体外循环心脏停搏下完成。林国毅和黎斌[37]介绍了通过吸引胸腔内血液，经过8层纱布过滤后，加入枸橼酸钠抗凝后术中回输的方法，这对于没有充足血源或者没有自体回输设备的偏远医院有借鉴意义。

3.5术后随访及处理术后超声的随访是有必要的。Carr等[38]通过超声回访后指出，几乎所有的患者，心功能均可恢复至心功能Ⅰ级。即使做了同期的室间隔修补，左室射血分数也可恢复到60%±9%。43%的患者会有轻度至中度的心包积液，这类患者只要没有冠状动脉或心脏瓣膜的破坏，很少会发生与创伤相关的心脏病，心脏功能以及生理状态完全能够恢复正常。Tang等[4]也做了长期的超声随访后报告，心脏锐器伤术后没有需要手术处理的并发症出现，并且1年和9年生存率分别为97%和88%。另外，超声随访也能发现发生率极低的残存创伤性室间隔穿孔。Ito等[39]指出残留小的室间隔缺损可以非手术治疗、动态观察、长期随访。Suh和Kern[40]介绍了使用Amplatzer房缺封堵器对创伤性室间隔缺损的封堵技术。Zhu等[41]报告了华西医院1例类似病例，同样处理取得了很好的效果。

4心脏锐器伤治疗的前瞻性研究

对于提高救治成功率的手段，也许今后低温是一个发展方向。Finkelstein和Alam[42]指出前临床研究证明对于心脏锐器损伤导致的心脏骤停，行体外循环抢救时降温到10°C可以很好地提高成功率并且减少神经系统并发症。人类的这方面研究已经在进行中。前临床研究提示低温诱导对于延缓心脏锐器伤导致的低血压患者心跳停搏也是有益的。

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(本文编辑：黄小英)

First aid and treatment of cardiac penetrating injury

CHENJian1,LIUJian-shi2

(1.Department of Cardiothoracic Surgery,Dagang Hospital of Binhai New Area of Tianjin,Tianjin300270,China;

2.Department of Cardiac Surgery,the Chest Hospital of Tianjin,Tianjin300222,China)

【Abstract】Cardiac penetrating injury is fatal.The incidence of cardiac penetrating injury is gradually increasing with the development of society.It belongs to the category of surgical emergency.In the meantime it has characteristics of high mortality and needs to be rescued in the local hospital where the incident occurrs.This review focused on the characteristics and changes of epidemiology,the method of rapid diagnosis,rescue and follow-up treatment,prospective study of subclinical of cardiac penetrating injury by reviewing domestic and foreign literatures.

【Key words】cardiac penetrating injury;diagnosis;treatment

(收稿日期：2014-06-10；修回日期：2014-08-10)

通讯作者：刘建实，E-mail：jianshiliu@yahoo.com.cn

基金项目：天津市滨海新区卫生局科技项目(2014BWKY031)

【中图分类号】R 641

【文献标识码】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.032

文章编号：1009-4237(2015)06-0567-04