胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定治疗体会

Treatment experience of internal fixation for rib fractures

under video-assisted thoracoscopy

徐伟峰，王新连，顾家榕，陆　斌

作者单位：214011江苏，无锡市锡山人民医院

·临床经验·

胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定治疗体会

Treatment experience of internal fixation for rib fractures

under video-assisted thoracoscopy

徐伟峰，王新连，顾家榕，陆斌

作者单位：214011江苏，无锡市锡山人民医院

【摘要】回顾性分析65例行胸腔镜辅助肋骨骨折内固定手术患者的临床资料，术后胸壁疼痛均较术前明显缓解，复查胸片骨折对位良好，无胸廓畸形。该术式定位准确，皮肤切口小，手术创伤小，效果可靠，值得推广应用。

【关键词】肋骨骨折；胸腔镜；内固定

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.021

肋骨骨折是胸外科最常见的急症之一。对于多根肋骨骨折，以往传统外固定治疗多采用弹性胸带固定或加用棉垫压迫包扎止痛，效果较差，并发症较多，术后恢复时间长[1]。近年来手术内固定逐渐兴起，但手术切口较大，如需处理胸内损伤，需撑开肋间，进一步加重手术创伤。笔者2010年1月~2012年12月采用胸腔镜辅助下准确定位肋骨骨折断端，行皮肤小切口肋骨骨折切开复位内固定术共65例，效果显著，现报告如下。

临床资料

1一般资料男性49例，女性16例；年龄18~75岁，平均(39±15.6)岁。肋骨骨折情况：均为3根以上闭合性骨折，单侧51例，双侧14例。合并血气胸、肺挫裂伤55例，膈肌破裂4例，颅脑损伤5例，脊柱骨折3例，肝脾损伤9例，锁骨及四肢骨折18例。其中6例因合并腹腔大出血导致休克入院后急诊手术并行肋骨骨折内固定，余病例经抗感染、化痰、止血等治疗3~7d后手术治疗，合并血气胸者行胸腔闭式引流。合并伤治疗情况：4例膈肌破裂均为骨折断端刺破，破口均<2cm，术前影像学阴性，术中发现后修补缝合。颅脑损伤患者均非手术治疗，3例脊柱骨折中2例非手术治疗，1例和肋骨骨折同期手术治疗，18例锁骨及四肢骨折均和肋骨骨折同期手术治疗。所有病例均有显著胸痛，影响有效咳嗽及深呼吸，局部明显骨擦感。

2手术方法全身麻醉，健侧卧位，双腔支气管插管，术中对侧单肺通气，先于腋中线第7肋间作1cm小切口，置入胸腔镜观察，配合体表按压，准确定位肋骨骨折位置，在相应位置作6~8cm皮肤小切口。如同根肋骨有两处骨折均需固定且相距较远，可分别行两个小切口。暴露肋骨断端后，沿肋骨上下缘切开断端处肋间肌表层，长度距断端约2cm，如壁层胸膜未破裂，尽量保护，无需剥离骨膜。将骨折断端解剖复位后，取大小合适的镍钛合金环抱式接骨板，冰水中塑形后，放置于骨折断端，用40~50℃盐水纱布湿敷后，接骨板恢复原始状态，紧紧环抱肋骨，骨折处获得牢固固定。胸廓稳定后，切口内取合适肋间作1.5~3.0cm小切口1~2个作为操作孔，处理胸腔积血，修补或切除肺挫裂伤，修补膈肌破裂。关胸前通过胸腔镜观察胸壁内表面有无渗血，骨折是否固定满意。如双侧肋骨骨折均需固定，翻身后同样处理对侧。术后观察孔放置胸腔闭式引流，胸壁切口内放置引流管接负压球，并用胸带加压固定胸廓。

3结果65例均顺利完成手术，无围手术期死亡。术后未有切口感染、胸壁血肿等切口并发症，胸壁疼痛均较术前明显缓解，能自主咳嗽排痰，复查胸片骨折对位良好，患侧肺复张满意。6例拔除引流管后出现胸腔积液，经胸穿抽液后好转。术后1个月复诊，内固定均在位，无胸廓畸形者，呼吸功能均良好。术后8~12个月随访患者，骨折均已愈合。

讨论

疼痛是肋骨骨折最显著的症状。患者常因害怕疼痛而不敢用力深呼吸及咳嗽，导致气道分泌物潴留，引起低通气量、低氧血症和二氧化碳性昏迷，出现肺部感染、肺不张等并发症[2]。肋骨骨折内固定可迅速有效固定断端，不再发生移位，有效减轻疼痛，改善胸廓畸形。笔者使用的镍钛合金环抱式接骨板具有操作简便、固定牢靠、组织相容性好，对骨髓腔血供无影响等优点，缺点是价格相对较昂贵。本组病例中有3种情况术前影像学检查均未能发现，出现漏诊：(1)3例术前气胸不明显，术中肺萎陷后发现肺组织被骨折断端刺破并钩挂于骨折断端上，不能自行分离；(2)1例1.0cm×0.8cm碎骨片游离但又紧贴胸壁；(3)4例肋骨断端刺破膈肌，伤口<2cm。对肋骨骨折患者行单纯内固定可能遗漏上述胸内损伤，造成肺组织持续损伤、局部血肿、感染、碎骨片直接划破心脏大血管、膈疝等并发症。笔者术中用胸腔镜探查，可利用其良好视野及放大作用探查胸内损伤情况，避免了漏诊，并可在胸腔镜监视下分离肺组织与骨折断端，用腔内直线切割器切除破裂的小块肺组织，取出碎骨片，修补膈肌等。相较剖胸手术，具有微创性，缩短了手术时间，大大减少术后疼痛，对肺功能影响较小，有利于术后恢复。且胸腔镜配合体表按压，能准确定位骨折部位，减小皮肤切口，进一步减小创伤，更为美观，更容易为患者接受，此手术方法值得临床推广应用。

参考文献：

[1]罗玉龙，苏鹏霄，李超峰.多发肋骨骨折内固定临床应用比较[J].美中国际创伤杂志，2012,11(4):7-9.

[2]徐伟峰，王新连,董吉荣,等.胸部护板固定治疗多发肋骨骨折疗效观察[J].创伤外科杂志,2014,16(1):59.

(本文编辑：黄小英)

(收稿日期：2014-11-10；修回日期：2015-01-05)

【中图分类号】R 683.1

【文献标识码】B

文章编号：1009-4237(2015)06-0554-01