跟骨骨折外侧入路内固定术后并发症防治体会

桂景雄，王小平，邓志成，屠玉民，郭　胜，欧钜伦，朱小华，许国泰

·论著·

跟骨骨折外侧入路内固定术后并发症防治体会

桂景雄，王小平，邓志成，屠玉民，郭胜，欧钜伦，朱小华，许国泰

【摘要】目的探讨跟骨骨折经外侧入路钢板螺钉内固定治疗出现术后并发症的原因及防治对策。方法笔者回顾分析2007年7月~2013年1月收治的102例(107足)跟骨骨折患者资料，男性88例，女性14例;年龄17~65岁，平均35.7岁。按Sanders分型:Ⅱ型43足，Ⅲ型47足，Ⅳ型17足。采用跟骨外侧切口复位及跟骨解剖型钢板固定，27例(28足)进行髂骨取骨植骨治疗，75例(79足)仅用钢板固定而不植骨。对术后出现切口感染、腓骨长短肌腱损伤、慢性疼痛等相关并发症进行分析。结果102例跟骨骨折有93例(98足)术后获得13~38个月随访，平均19个月。末次随访按Maryland足部功能评分系统进行疗效评定，优53足，良34足，可8足，差3足；术后Maryland足部评分平均为87.8分，整体优良率为88.8%。发生并发症19足，占19.4%，其中切口愈合不良6足，切口感染2足，腓骨长短肌肌腱损伤2足，腓肠神经损伤2足，慢性疼痛7足。结论跟骨骨折术后并发症多，充分认识术后并发症并重视预防是手术成功的关键。正确的手术时机、合理的围手术期管理及手术措施可有效减少并发症，并发症处理较为棘手，出现并发症后可根据情况作积极处理。

【关键词】跟骨骨折；入路；内固定；并发症

作者单位：528415广东 中山，南方医科大学附属小榄医院创伤关节外科(桂景雄，邓志成，郭胜，欧钜伦，朱小华，许国泰)，

创伤脊柱外科(王小平，屠玉民)

跟骨骨折是常见的足部损伤，占全身骨折的2%[1]。Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折需行骨折切开复位内固定已成共识，且常用的术式为扩大外侧L入路钢板螺钉内固定，临床中笔者发现术后并发症较多。笔者回顾分析2007年7月~2013年1月收治的102例(107足)跟骨骨折患者，其中随访93例(98足)，探讨跟骨骨折经外侧入路钢板螺钉内固定治疗术后并发症的原因及防治对策。

临床资料

1一般资料

本组102例(107足)，男性88例，女性14例；年龄17~65岁，平均35.7岁。致伤原因：坠落伤91例(96足)，道路交通伤9例(9足)，扭伤2例(2足)。双跟骨骨折5例。按Sanders分型：Ⅱ型43足，Ⅲ型47足，Ⅳ型17足。所有患者均采用L型跟骨外侧入路切开复位Y型跟骨解剖钢板内固定，加自体髂骨植骨27例(28足)。

2手术方法

采用腰硬联合麻醉，止血带下操作。所有患者取侧卧位，选择足外侧“L”形切口，自外踝上3~5cm开始，纵形切口在跟腱与腓骨长短肌腱之间，横行切口为足背侧和跖侧皮肤红白交界处，在跟骰关节处切口略弧向背侧，注意保护腓肠神经外侧皮支。尖刀片骨膜下锐性分离掀起全厚骨膜皮瓣，采用“不接触”技术，将3~4枚直径1.5mm克氏针分别钻入腓骨远端、距骨和骰骨，弯曲牵开切口皮瓣，显露跟骨外侧壁、暴露距下关节及周围的骨折，自跟骨结节置入3.0mm施氏针作牵引、辅助复位；直视下撬起压缩、塌陷后关节面骨块，恢复跟骨后关节面平整、跟骨Bohler角与Gissane角，纠正跟骨内翻畸形，恢复跟骨宽度。术中根据骨折粉碎及骨质疏松情况选择大小合适的解剖钢板或解剖锁定钢板固定，骨质缺损严重时选择植骨治疗。跟骨钢板塑形后贴附于跟骨外侧壁，跟骨结节部、后关节面软骨下、跟骰关节面软骨下骨经钢板螺孔打入螺钉，螺钉分布形成稳定的三角。螺钉避免穿出跟骨内侧面刺激软组织，切口近端放置头皮针引流胶管，避免置于切口拐角处，伤口分层缝合关闭创面，筋膜层予可吸收缝线间断缝合减张，皮肤予丝线间断或垂直褥式缝合。本组102例(107足)使用跟骨解剖钢板；27例(28足)进行髂骨取骨植骨治疗，75例(79足)仅用钢板固定而不植骨。

3术后处理

术后无菌敷料加压包扎，抬高患肢，并脱水、消肿、防感染治疗；术后24h后开始足趾主动活动，48h后踝关节主动活动。术后2~3周伤口拆线。根据患者耐受情况、跟骨骨折严重程度及复查X线情况决定术后部分负重行走时间。影像学检查提示骨折骨性愈合后可完全负重行走。

4功能评判

患者末次随访功能采用美国足踝外科协会Maryland足部功能评分标准进行评定：优(90~100分)；良(75~89分)；可(50~74分)；差(<50分)。

结果

102例患者中93例(98足)术后获得13~38个月随访，平均19个月。末次随访按Maryland足部功能评分系统进行疗效评定，优53足，良34足，可8足，差3足,Maryland足部评分平均为87.8分，优良率88.8%。术后发生并发症19足，占19.4%。其中切口愈合不良6足，1足皮缘坏死予直接清创切除缝合，3足皮肤坏死面积较小，反复清创、换药后愈合，2足皮肤坏死，无钢板外露，行游离植皮覆盖创面；感染2足，1足感染后皮肤坏死，内置物无外露，予反复清创、换药，后经游离植皮后愈合，l足感染并皮肤坏死、内置物外露、骨感染，予拆除内置物、敏感抗生素抗炎、反复清创及换药等处理，创面情况稳定后行小腿腓肠神经皮瓣修复愈合；腓骨长短肌损伤2例，1足腓骨长短肌腱术中不慎切断，予修补后辅助石膏外固定制动4周，随访足外翻力量正常，1足术后跟骨复位欠佳，跟骨增宽卡压腓骨肌肌腱致肌腱炎，予抗炎止痛药物及理疗等对症处理好转；腓肠神经损伤2足，术后左足外侧麻木，予甲钴胺营养神经治疗2个月，麻木好转，仍有感觉减退，但不影响患者日常工作、生活；慢性疼痛7例，其中创伤性关节炎致疼痛3例，5例经休息、非甾体类药物内服、中药熏洗、理疗及骨折愈合取出内固定等处理后好转，1例Ⅳ型骨折因未植骨及负重过早等因素，术后复位丢失，明显畸形愈合，行跟骨丘部植骨重建、距下关节融合术，1例因距下后关节面复位欠佳，后期出现严重距下关节炎，影响负重行走，行距下关节融合术后疼痛缓解。

讨论

跟骨骨折占跗骨骨折的60%，其中关节内骨折占75%，98%为闭合性骨折，7%~15%为双侧骨折[1]，多见于高处坠落伤，其余为道路交通伤及其他损伤。对这类累及跟骨距下关节面粉碎性骨折，近年来选择手术切开复位钢板螺钉内固定治疗已被广大临床医生所接受，疗效满意。但文献报道并发症的发生率仍高达28%[2]。本组发生率为19.4%，包括以下几个方面。

1切口愈合不良及感染

跟骨骨折主要的近期并发症是切口愈合不良及感染，文献报道发生率为2.0%~28.2%[3-4]，本组出现皮肤并发症发生率为8.2%。对于预防切口愈合不良及感染，笔者体会如下。

1.1手术时机的选择跟骨骨折多为高能量损伤，往往软组织损伤比较严重，主要表现为足跟部软组织的血管损伤及微循环障碍，跟骨骨折后宽度增加，可增加软组织张力，加重软组织损伤。手术时间最好在受伤6~8h内肿胀发生前，但实际工作中难以实现，故尽量选择伤后7~14d，肿胀基本消退，皮肤出现皱褶时手术，如果存在严重水肿或张力性水疱，可延迟至14d，尽量不要超过2~3周，以免增加术中复位困难及术后软组织并发症的发生。

1.2手术技巧(1)跟骨外侧L切口分为垂直段和水平段。足外侧“L”形切口应遵循“垂直段宁后勿前，转折处呈弧形，水平段宁低勿高”的原则，转折处避免直角，角度应>100°，水平段于足外侧皮肤和足底皮肤红白交界处，略偏向足底；(2)止血带下操作，术中锐性分离，避免使用电刀；(3)采用“不接触”技术。术中用无齿镊远离皮缘夹持皮瓣，用尖刀于骨膜下锐性向上分离，仔细分离，避免误伤腓骨长短肌腱，将腓骨肌腱连同皮瓣整个掀起后暴露距下关节，采用3~4枚直径1.5mm克氏针分别钻入外踝、距骨、骰骨作牵引皮瓣用，避免人工牵引用力不均、反复磨擦造成的损伤；(4)尽量使接骨板贴附骨面，减少缝合时皮肤张力；(5)切口垂直段近端放置引流，防止血肿形成；(6)切口拆线时间适当延长，糖尿病或老年患者可延长到术后2~3周，避免拆线后裂开。

1.3围手术期处理对于有吸烟史患者应告诫围手术期避免吸烟，糖尿病患者应严格控制血糖。围手术期积极预防感染治疗，术后抬高患肢、消肿、理疗等对症处理，术后引流放置不宜超过24~48h。若出现切口愈合不良、皮缘坏死，可通过换药，或根据坏死组织清除后外露面积大小采取直接缝合、游离植皮或皮瓣转移等治疗。若出现感染，可以行拆线引流，换药、清创治疗等。若感染未累及骨关节，可暂时保留内置物，但需保证内置物有效覆盖软组织；一旦感染不能有效控制或确诊为骨髓炎，则及时拆除所有内置物、清创，并视创面情况游离植皮或皮瓣转移等治疗。

2腓骨长短肌腱损伤

腓骨长、短肌腱在术中分离皮瓣时可见，很少直接损伤或切断。本组1例直接切断伤是因为术中锐性剥离皮瓣时求快、欠仔细所致。如出现腓骨长短肌腱的损伤,要及时在术中修补并予石膏外固定制动。常见损伤形式为术后肌腱炎，因为复位不良致跟骨外侧壁突出，或者是钢板和螺钉突出挤压引起肌腱脱位、摩擦和嵌压而形成。故术中要注意观察跟骨外侧壁的复位情况，钢板与螺钉是否突起卡压肌腱，注意保护腱鞘, 腓骨长短肌支持带切开后需修复防止肌腱脱位。如出现肌腱炎，一般可采取外固定制动、抗炎止痛、按摩、理疗等非手术治疗，如非手术治疗效果欠佳可采取肌腱松解、骨突切除、骨愈合后尽早取出内置物等手术处理。

3腓肠神经损伤

腓肠神经损伤发生率为2.4%~6.7%[5]，本组损伤2足，均为直接切断伤。足外侧“L”形切口垂直段居腓骨肌腱和跟腱之间，切口上端有腓肠神经在皮下通过，腓肠神经再次与切口相交的部位在切口水平段远1/3筋膜层，其深层为腓骨短肌腱。腓肠神经走行与跟骨外侧L形入路基本一致，该损伤常发生在切口两端因切断致伤，或因皮瓣过度牵拉引起。故术中切口两端仔细操作避免切断，避免暴力牵拉，皮瓣从骨膜下翻起，内包含腓肠神经和腓骨肌腱，可较好避开和保护腓肠神经，缝合切口时避免缝住该神经。腓肠神经损伤后表现为足外侧麻木、感觉减退或局部疼痛，一般无需手术处理，可采取服用神经营养、抗炎止痛、局部封闭等治疗，症状较重且非手术治疗无效时可考虑神经探查松解、神经瘤切除术。

4慢性疼痛

跟骨骨折术后疼痛原因较多，包括距下关节创伤性关节炎、跟骨畸形愈合或骨突形成、腓骨肌腱受骨外侧壁及内固定卡压致肌腱炎等，其中引起疼痛最常见原因是距下关节创伤性关节炎。骨折复位和固定不良引起的跟骨解剖形态改变、跟骨轴线和负重力线的改变，会引发距下关节炎等一系列并发症。跟骨高度丧失可能导致创伤性平足症发生；距下后关节面压缩>2mm，关节间即明显不能接触，影响负重。因此，术中复位应力求跟骨高度、宽度、Bohler角、Gissane角、内翻畸形及距下关节面的恢复，其中距下后关节面的解剖复位尤为重要。此外，为确保固定牢靠，避免术后复位丢失，术中保证至少1枚螺钉固定到载距突，对于SandersⅢ~Ⅳ型骨折跟骨中央三角区严重骨压缩缺损者，有文献提出缺损>2cm，为增强螺钉把持力最好作植骨处理，同时，需避免早期负重。如出现术后慢性疼痛，治疗上首先以休息、药物、康复理疗为主，明显畸形愈合需行跟骨重建、距下关节融合术，严重距下创伤性关节炎，影响负重行走可行距下关节融合术。此外，文献报道跟骨骨折术后还会出现骨不愈合、骨筋膜室综合征等，在本组病例中未出现。

综上，跟骨骨折经外侧入路钢板螺钉内固定治疗术后并发症杂多，临床处理较为棘手，正确的手术时机、合理的围手术期管理及手术措施可有效减少并发症。

参考文献：

[1]Berber O,Amis AA,Day AC.Biomechanical,testing of aconcept of posterior pelvic reconstruction in rotationally and vertically unstable fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),2011,93(2):237-244.

[2]简争光.磷酸钙人工骨移植治疗跟骨关节内骨折[J]．实用骨科杂志，2009，15(1)：60-61．

[3]孙斌，卢斌，吕文玲.跟骨骨折钛板内固定术后皮肤坏死原因分析与预防措施的探讨[J].中国医药导刊,2010，12(8):1309-1310．

[4]吴勇，朱宝林，陈德权，等.跟骨骨折术后切口皮肤坏死的围手术期预防策略[J]．中国实用医学，2010，5(22)：62-63．

[5]张本斯,王凡,王松，等.外踝术中腓肠神经和腓浅神经的应用解剖[J].四川解剖学杂志,2002,10(4)：193-195.

(本文编辑：郭卫)

·临床问答·

问题3：如何纠正创伤后凝血障碍？

解答：创伤造成组织因子活化、全身炎症反应等造成凝血级联活化，使血液呈高凝状态，大量血小板和凝血因子被消耗，从而使高凝状态转变为低凝状态，输入大量的晶体液、胶体液及不含凝血因子或血小板的血液制品，造成严重的血液稀释等使患者伤后很快发生严重的凝血障碍。凝血紊乱因血液不能自凝，手术控制出血后继续出血，加重失血休克，加重凝血紊乱和代谢性酸中毒，并产生恶性循环。及时纠正凝血障碍对接受损害控制性手术患者至关重要。在控制出血的基础上尽早补充血液制品及凝血因子， 第1个24h输浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板各10个单位，要求达到其指标：凝血酶原时间<15s，血小板>100×109/L。如果纤维蛋白原<1g/L，输冷沉淀，使其达到1g/L。 积极输入新鲜冰冻血浆和血小板是纠正凝血障碍的关键，低温条件下，即使补充凝血因子也难以纠正凝血功能障碍，因此应及时纠正低温。重组活化因子VII(rFVIIa)对创伤患者凝血紊乱具有较好效果，如果给予10个单位压缩红细胞、10个单位血小板、10个单位新鲜冰冻血浆、10个单位冷沉淀，同时采用了手术和介入放射止血措施后出血仍继续， 应给予rFVIIa 100μg /kg，可重复使用。

(孙海晨南京军区南京总医院，江苏 南京210002)

Countermeasures and preventive measures for postoperative complications of calcaneal fractures with internal fixation via lateral approach

GUIJing-xiong1,WANGXiao-ping2，DENGZhi-cheng1,TUYu-min2,GUOSheng1,

OUJu-lun1，ZHUXiao-hua1,XUGuo-tai1

(Department of Orthopaedic Surgery,Xiaolan Affiliated Hospital of Southern Medical University,

Zhongshan528415,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the countermeasures and preventive measures for postoperative complications of calcaneal fractures with internal fixation via lateral approach.MethodsFrom Jul.2007 to Jan.2013,102 patients(107 feet)underwent surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures were analyzed,including 88 males and 14 females with an average age of 35.7(17-65)years.According to Sanders classification,43 feet were classified as typeⅡ,47 feet as typeⅢ and 17 feet as typeⅣ.All patients were performed traction via lateral incision approach and anatomic plate fixation,among them 27 patients(28 feet)were treated with autogenous iliac bone graft,75 patients(79 feet)were treated with plate fixation without bone graft.Postoperative complications like incision infections,peroneal tendon injuries and chronic foot pain were analyzed.ResultsThe average follow-up period of 93 patients(98 feet)in 102 patients was 19(13-38)months.Maryland Foot Score System was used to evaluate clinical functional outcomes: excellent in 53 feet,good in 34 feet,fair in 8 feet and poor in 3 feet.The average Maryland Foot Score was 87.8,and the excellent and good rate was 88.8%.Postoperative complications happened in 19 feet and accounted for 19.4%.Among them poor healing of skin incision occurred in 6 feet,infection in 2 feet,peroneal tendon injury in 2 feet,sural nerve injury in 2 feet and chronic pain in 7 feet.ConclusionPostoperative complications of calcaneal fractures were common and complicated.The right operation time,reasonable perioperative management and surgical measures can effectively reduce complications.Suitable measures should be taken after the occurrence of certain complications.

【Key words】calcaneal fractures；approach;internal fixation；complications

(收稿日期：2014-11-09;修回日期：2015-07-23)

基金项目：广东省医学科学技术研究基金(B2011363)

【中图分类号】R 683.42

【文献标识码】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.012

文章编号：1009-4237(2015)06-0526-04