颅脑损伤开颅术后并发大面积脑梗死的诊治

Diagnosis and treatment for massive cerebral infarction after craniotomy

for traumatic injury

张丹奎，杨振铭，蔡志谋，邱伟智

作者单位：362000福建 泉州，福建医科大学附属第二医院神经外科

·临床经验·

颅脑损伤开颅术后并发大面积脑梗死的诊治

Diagnosis and treatment for massive cerebral infarction after craniotomy

for traumatic injury

张丹奎，杨振铭，蔡志谋，邱伟智

作者单位：362000福建 泉州，福建医科大学附属第二医院神经外科

【摘要】对25例开颅术后并发大面积脑梗死的患者，均及时停用止血药物，予扩容、改善循环、对抗血管痉挛、加强脱水、激素及降低颅内压等治疗。再次手术者有4例行内减压术，2例行去骨瓣减压术，1例行扩大去骨瓣范围加内减压术。术后恢复良好2例，中残5例，重残5例，植物生存状态4例，死亡9例。颅脑损伤术后并发大面积脑梗死，术中术后进行有效预防和正确处理，将有助于改善患者的预后。

【关键词】颅脑损伤；开颅术；脑梗死；诊治

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.018

创伤性颅内血肿开颅术后继发大面积脑梗死是颅脑损伤抢救中的难点，笔者回顾分析2009年1月~2014年12月收治的因创伤性颅内血肿行开颅术后继发大面积脑梗死的患者25例，报告如下。

临床资料

1一般资料本组25例，均因创伤致颅内血肿收入住院，其中脑疝形成23例，单侧瞳孔散大19例，双侧瞳孔散大4例；格拉斯哥昏迷评分(GCS)3~8分；行开颅血肿清除术，合并去骨瓣减压术23例，未去骨瓣2例；术前合并低血压6例，术中出现低血压8例；出现创伤性大面积脑梗死时间在24h内8例，2~3d 15例，4～7d 2例。

术前行CT检查未发现脑梗死，术后CT检查显示在脑实质内可见有大片低密度区域，梗死灶边界较清晰，密度均匀；术前无患者行CT血管造影(CTA)检查，脑梗死发生后3例行CTA检查，2例表现为血管走形扭曲移位和不同程度的受压闭塞，1例表现为受累区域的血管在动脉期延迟显影。

2治疗方法诊断创伤性脑梗死后，及时停用止血药物，患者均予扩容、改善循环、对抗血管痉挛、加强脱水、激素及降低颅内压等治疗，再次手术者有4例行内减压术，2例行去骨瓣减压术，1例行扩大去骨瓣范围加内减压术。

3结果出院时恢复良好2例(8%)，中残5例(20%)，重残5例(20%)，植物生存状态4例(16%)，死亡9例(36%)，包括5例自动出院患者。

讨论

创伤性大面积脑梗死一般指颅脑损伤后出现的梗死灶直径>4cm，或超过大脑半球平面面积2/3，梗死部位可位于1个或多个脑叶。笔者体会引起术后大面积脑梗死的因素主要有：(1)颅内压力增高致使脑灌注压降低，导致血流减慢；(2)脑疝和局部脑组织移位导致血管受到持续压迫而闭塞；(3)减压骨窗嵌顿压迫；(4)手术过程中对重要回流静脉阻断，可造成其回流区域的大面积梗死；(5)蛛网膜下腔积血及手术操作[1]可诱发脑血管痉挛，同时脑损伤可引起脑微循环障碍，血小板黏附性聚集性增强，血黏滞度增加；(6)医源性因素包括过度脱水、利尿、限制入量引起的血液浓缩及盲目使用止血药物引起的血液高凝状态；(7)低血压及低血氧。

CT是明确诊断的有效方法，但随着CTA的广泛运用，部分患者给予行CTA检查发现血管异常[2]，表现为血管受压移位和不同程度的变细直至完全闭塞，但有的仅表现为在动脉期延迟显影，考虑原因在于脑灌注压的不足。因此今后有进一步研究脑血管方面与治疗和预后的关系的必要。

目前尚无法准确预测术后大面积脑梗死的发生，有研究表明与术前中线偏移和脑疝密切相关，同时与低GCS评分(3~8分)、低血压、血管钝性损伤和运用重组因子VIIa相关[2]。另有研究显示急性硬膜外血肿术后出现大面积脑梗死与血肿位于颞部、血肿量>100mL、休克时间>30min、脑疝时间>90min、双侧瞳孔散大及低GCS评分(3~5分)有关[3]。

由于尚无快速有效的治疗药物或逆转手段，因此笔者认为采取积极有效的措施避免脑梗死的发生至关重要。尽量在脑疝前手术，要尽快地解除脑疝，骨窗要大，够低，勿使窗缘压迫皮层动脉，保留回流静脉。术后积极控制颅内压，保证脑灌注，避免降血压药物的使用。同时充分扩容，纠正低血容量，降低血黏度，谨慎使用止血药物；对合并有蛛网膜下腔出血者，谨慎应用钙通道拮抗剂。

由于大面积脑梗死能加重颅内压力的增高，所以一旦确诊，应加强降低颅内压，可使用丙泊酚适当镇静镇痛；使用尼莫地平抗血管痉挛；抑制氧自由基的产生。对于术后48h的患者，可考虑应用低分子肝素钙脐旁皮下注射，1次/d[4]。对于恶性颅高压及脑疝形成应考虑手术治疗，如去骨瓣减压或增加去骨瓣的范围，必要时采用内减压，切除额极颞极以抢救患者生命。

颅脑损伤术后并发大面积脑梗死，发生机制复杂，治疗困难，死亡率高，因此要提高对它的认识，术中术后进行有效预防和正确处理，将有助于改善患者的预后。

参考文献：

[1]Tawil I，Stein DM，Mirvis SE，et al．Posttraumatic cerebral infarction incidence outcome and risk factors[J]．J Trauma，2008，64(4)：849-853．

[2]Ham HY，Lee JK，Jang JW，et al．Post-traumatic cerebral infarction：outcome after decompressive hemicraniectomy for the treatment of traumatic brain injury[J]．J Korean Neurosurg Soc，2011，50(4)：370-376．

[3]Wang WH，Hu LS，Lin H，et al．Risk factors for post-traumatic massive cerebral infarction secondary to space-occupying epidural hematoma[J]．J Neurotrauma，2014，31(16)：1444-1450．

[4]冯裕修,陈智国,蔡望青．外伤性脑梗塞的临床治疗体会(附51例报告)[J]．岭南现代临床外科，2014，14(3)：325-328．

(本文编辑：黄小英)

(收稿日期：2014-12-23；修回日期：2015-03-30)

【中图分类号】R 651.1

【文献标识码】B

文章编号：1009-4237(2015)06-0550-02