窄带成像联合放大内镜在胃黏膜早期病变诊断中的应用

唐琳　黄缘

【关键词】 放大内镜；窄带成像技术；胃黏膜早期病变；诊断

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.210

放大内镜（ME）是一种具有高像素和高分辨率特点的电子内镜， 可将内镜下的图像放大数十倍到上百倍， 窄带成像技术（NBI）利用滤光器使内镜光源中仅留下窄带光谱， 增强了消化道黏膜血管的图像。NBI联合放大内镜（NBI-ME）就能清晰的观察胃黏膜腺管开口以及微血管形态， 从而可以达到鉴别病变良恶性的目的， 在胃黏膜早期病变的诊断中发挥了巨大作用。

1 幽门螺杆菌（Hp）相关性胃炎

目前研究证实， Hp感染与胃黏膜疾病的发生密切相关。Hp定植于胃黏膜表面， 长期作用可导致胃固有腺的破坏、萎缩甚至消失。胃黏膜表面微细形态的基本单位为胃小凹， 在胃黏膜不同病变中， 具有不同的胃小凹形态， NBI-ME能细致的观察胃小凹及胃黏膜集合小静脉的形态， 从而判断有无Hp感染。相关学者[1]用集合静脉和胃黏膜微细形态的分型来判断有无Hp感染， 根据当前医护人员对窄带成像联合放大内镜在胃黏膜早期病变的研究可以将其分为：Z-0型、Z-1型、Z-2型、Z-3型。Z-0型为没有Hp感染的正常胃黏膜， 而Z-1型、Z-2型及Z-3型均有Hp感染的存在， 且程度逐渐加重， 其敏感性、特异性分别为93.8%和96.2%。而相关学者[2]通过NBI-ME观察胃黏膜形态及毛细血管网分别表现为：正常胃体黏膜形态表现为正常小的、圆形的胃小凹开口， 上皮下毛细血管网是规则的；Ⅰ型为胃小凹开口稍大， 上皮下毛细血管网表现不规则；Ⅱ型为胃小凹开口明显增大， 并表现为广椭圆形或长椭圆形开口， 而不规则的血管密度增加；Ⅲ型胃小凹表现为界限不清的广椭圆形开口， 毛细血管表现为卷曲状或波状， 发现在正常、Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中Hp感染率分别为7.5%、92.9%、94.5%和66.7%， 而Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型检测Hp感染敏感性和特异性分别为95.2%、82.2%、73.3%。相关学者[3]研究发现用NBI-ME观察胃黏膜进行分类， 不规则微血管形态及微血管密度诊断Hp感染的敏感性和特异性分别为75%、88%。相关学者[4]通过NBI-ME观察发现， Hp感染后的胃黏膜表面可见黄白色结节， 定向活检病理结果见淋巴组织、滤泡及大量炎症细胞浸润， 证实胃黏膜表面黄白色结节与Hp感染相关性胃炎密切相关。另外， 有研究表明， NBI-ME可作为观察根除Hp是否有效的方法之一。Choi等[5]的研究也证实， 通过NBI-ME观察胃黏膜表面结构及毛细血管网， 与病理组织学诊断呈密切的相关性， 并可预测Hp治疗的结果。Takeuchi等[6]研究发现通过NBI-ME观察胃黏膜表面的检查策略， 可用于胃癌高危人群根除HP后的定期随访检测。Wang等[7]使用NBI-ME对56例早期胃癌行内镜黏膜下剥离术（ESD）术后患者的观察发现， 普通胃镜对Hp感染的诊断敏感性和特异性分别为79%和52%， 而NBI-ME诊断敏感性和特异性分别为91%和83%， 证明NBI-ME可作为一种有效的检查手段用于ESD术后患者是否存在Hp感染的随访中。总之， NBI-ME与传统内镜相比较， 可以近距离、放大观察胃黏膜表面胃小凹分型和集合静脉的改变， 从而对Hp感染做出实时判断。

2 胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生

NBI-ME对胃黏膜萎缩、肠化及异性增生的诊断也具有重要作用。Kakushima等[8]根据胃小凹不同表现其分为5型：Ⅰ型呈圆形；Ⅱ型呈现细条形状或是裂隙状；Ⅲ型则呈显现绒毛形状；Ⅳ型则是胃小凹大小而且其排列呈现不规则状态；Ⅴ型是胃小凹结构完整型会受到破坏。国内有研究[9]根据上述分型标准对112例胃黏膜病变进行NBI-ME观察， 发现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型多见良性胃黏膜病变， Ⅳ型和Ⅴ型多表现为重度异型增生及胃癌。郑丰平[10]等研究发现， 胃小凹的基本形态与慢性炎症、腺体萎缩、肠化生、异型增生存在明显正关联性。国外Yagi等[11]以放大内镜观察患者胃黏膜腺管开口的形态变化， 其中胃黏膜萎缩主要表现为腺管消失和不规则排列的微血管， 诊断萎缩性胃炎的敏感性和特异性分别为90%和96%。相关学者等[12， 13]研究发现， NBI-ME下观察到嵴状或绒毛状的腺管， 诊断胃黏膜肠上皮化生的特异性和敏感性分别为80%、100%。

目前研究发现， 胃黏膜肠上皮化生在NBI-ME下多呈现出淡蓝色嵴样结构（LBC）相关学者等[14]半量化LBC外观程度分为≥20%（LBC+）， 20%～80%（LBC+ +）和>80% （LBC+ + +）， 研究半量化LBC与胃黏膜肠上皮化生的组织学相关性， 发现其敏感性、特异性、准确性分别为80%、96%、93%。Kang等[15]使用NBI-ME对45例患者内镜治疗术前检查发现， 通过对胃黏膜表面微细结构和LBC以及白色不透明物质的观察， 预测胃上皮发育不良（GEDs）的分类， 对提前制定的相应的治疗决策是有帮助的。黄伟等[16]研究发现NBI-ME下胃黏膜IM呈边界模糊的带状分布， 黏膜上皮表面的蓝白线和LBC是其镜下特点。相关学者[17]采用NBI-ME观察100例患者LBC及黏膜绒毛状结构， 结果提示预测肠上皮化生的敏感性为95.2%和96.7%， 提示LBC为镜下诊断肠上皮化生一项特征性表现， 研究还发现， 结合血清胃蛋白酶原的检测， 对判断和预测萎缩性胃炎及早期胃癌的发生是有用的。总之， LBC作为NBI-ME下肠上皮化生的特征性表现， 可以指导内镜诊断及靶向活检。

3 早期胃癌

NBI-ME可以通过胃小凹的多形性及黏膜下微血管的变化， 判断病变的良恶性、组织学类型及恶性病变的浸润深度和广度[18]。Ang等[19]在研究发现， 早期胃癌颜色预期血管内部的结构变化息息相关， 跟肿瘤的分化也有密切关联， 通过放大内镜下观察胃黏膜微血管变化对判断胃黏膜内癌的分化程度有明显作用， 通过放大内镜观察患者胃黏膜腺管开口的形态变化， 其中胃黏膜萎缩主要表现为腺管消失和不规则排列的情况， 放大内镜下观察胃黏膜的微血管变化， 比较直观明显， 而且不容易出现失误情况。在分化型肿瘤， 可见分布不规则的肿瘤微血管， 病变部位上皮下毛细血管和集合静脉消失， 病变界限清楚；而在未分化型， 放大内镜可观察到上皮下的毛细血管， 原因是癌细胞向黏膜深层侵袭而并未破坏表层上皮。Lee等[20]用NBI-ME观察胃腺瘤， 发现在凹陷型病变中存在规则的超细网状微血管， 病理证实凹陷型病变中黏膜内癌达25%。Osawa等[21]分析了93个胃平坦隆起性病变。Choi等[22]用NBI- ME观察 100例胃浅表凹陷性病变， 发现观察黏膜微细结构消失、微血管扩张、异型性三者联合诊断早期胃癌特异性为85%， 敏感性需进一步证实。Takeuchi 等[23]使用NBI-ME通过对胃黏膜表面微细结构的观察效果和医护人员采用内镜诊断结果高度一致， 证明NBI-ME可清楚显示黏膜表现微细结构及毛细血管形态， 提高内镜诊断率。最近国内做的一项meta分析， 探讨NBI-ME对早期胃癌的诊断价值。通过检索Embase、PubMed、Web of Science及Cochrane Library四大数据库， 最终纳入12篇文献， 包括2048例患者的2278个病灶， 合并灵敏度为0.84（95% CI=0.80， 0.87）、特异性为0.96（95%CI=0.95， 0.97）， 综合受试者工作特征的曲线下面积（AUC）为0.9592， 得出的结论为NBI-ME联合传统白光内镜诊断早期胃癌具有较高的准确性。而Uchita K等[17]对158例拟行ESD切除术的早癌患者， 分别使用色素内镜和不同倍数放大内镜联合窄带成像进行观察， 发现单用色素内镜、色素内镜+低倍数ME联合NBI、色素内镜 +低倍数ME联合NBI + 高清ME联合NBI三组检查方法的诊断符合率分别为72.7% （68.5%～79.9%）、88.9% （84.2%～93.8%）、和98.1% （95.8%～100%）， 差异有统计学意义（P<0.01）， 证明高清NBI-ME诊断早期胃癌具有明显优势。

4 讨论

NBI-ME可以清晰显示护患者胃黏膜表层结构， 便于医护人员更加细致化观察黏膜微细结构及微血管变化， 指导靶向活检， 提高病变检出率。比较染色的内镜等， 操作方便， 耗时少， 有利于临床的广泛应用。但由于NBI-ME尚缺乏统一、明确、公认的诊断标准， 且对图像的分析存在着较大的主观性。但随着进一步研究和临床诊断标准的制定， NBI-ME将发挥越来越重要的作用， 而且在今后的胃黏膜早期病变诊断中， NBI-ME可以医护人员的诊断提供必要的参数证据， 再者通过NBI-ME对胃黏膜表层结构的观察， 能更加细致化的发现胃黏膜早期病变的细小差异， 为医护人员的诊断治疗提供决定性的理疗依据， 从客观层面上讲， 有助于胃黏膜早期病变患者的康复。

参考文献

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[收稿日期：2016-05-04]