肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压

肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压

周立廖晗静区景松

熊迈王治平

作者单位： 510080 广州，中山大学附属第一医院心脏外科

【关键词】肺动脉血栓内膜剥脱术；肺动脉高压，慢性栓塞性；肺动脉压力

肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。大部分急性肺动脉栓塞患者经及时治疗后，可恢复正常肺循环，未能得到有效治疗或反复发作的慢性肺动脉栓塞患者则会出现肺动脉高压，称之为慢性栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)[1]。慢性栓塞性肺动脉高压一旦形成，肺动脉压力将进行性升高，肺通气/血流比例失衡，右心功能将进行性恶化，患者将出现胸闷、呼吸困难以及肝大、水肿等右心功能不全表现，严重者将发展至右心衰竭甚至死亡[2]。肺动脉血栓内膜剥脱术是目前认为可以治疗慢性栓塞性肺动脉高压的最有效方法之一[3-7]。肺动脉血栓内膜剥脱术难度大，术后并发症发生率高，目前仅在国内外少数几个心脏中心开展，如美国的加州大学圣地亚哥心脏中心、我国的阜外心血管病医院、安贞医院等。我院心脏外科于2013年8月至2014年3月先后为3例慢性栓塞性肺动脉高压患者施行了肺动脉血栓内膜剥脱术，现将临床经验总结如下。

资料与方法

一、 病例资料

选择2013年8月至2014年3月，我院心脏外科收治的3例慢性栓塞性肺动脉栓塞患者，患者一般临床资料见表1。3例患者发病时均以胸痛、呼吸困难为初始症状，最初在呼吸内科就诊，经检查诊断为急性肺动脉栓塞，且伴有1型呼吸功能衰竭。诊断明确后立即予以抗凝、溶栓治疗，3例患者经治疗后肺栓塞得到控制，呼吸功能有所改善。但继续经过一段时间内科治疗，患者的症状始终无法消失，表现为活动耐力严重下降，活动后气促明显，需依赖氧气治疗，血氧饱和度低于正常，CT检查提示肺动脉内仍有血栓(图1)，超声心动图提示合并有严重的肺动脉高压，右心室扩大明显。3例患者均诊断为继发于肺动脉栓塞的慢性栓塞性肺动脉高压，内科治疗效果不佳，经心脏外科医师会诊决定行肺动脉切开取栓+肺动脉内膜剥脱术而转入心脏外科。3例患者术前均给予不间断抗凝(华法林)和降肺动脉压药物(万艾可、贝前列腺素)治疗。

表1　患者术前临床资料

二、 手术方法

手术均在正中切口体外循环下进行，常规行主动脉、上下腔静脉插管，建立体外循环后降温。阻断升主动脉前将双侧肺动脉均进行仔细的松解和游离，右肺动脉游离到右下肺动脉开口处，各肺叶动脉均可套以弹性小胶带以增加显露，左肺动脉游离到左上肺动脉分枝处。手术者位于操作肺的对侧，如行右肺动脉内膜剥脱时术者站在患者的左侧，同样行左侧手术时术者站右侧。切口右边从右肺动脉干开始达右下肺动脉起始端，先从动脉干开始剥离增厚的血管内膜。仔细辨别正确的平面，过浅会使剥离不彻底，过深有可能损伤肺血管壁，导致术后肺内出血。找到正确的平面后可沿此平面向下分离，直到进入每个肺段动脉内，通过向外牵拉已剥离的组织，可以达到亚肺段动脉，剥离到末梢时可见到剥下的内膜尖端呈鸟嘴状(图2)，每个肺段动脉内均需剥离干净。由于支气管动脉回血影响操作视野，手术均使用深低温和停循环，待温度降至肛温23 ℃后停循环，一次停循环时间不超过15～20 min，2次停循环间隔时间不小于15 min，以避免术后出现神经功能障碍。剥离完右肺动脉后探查左肺动脉，一并行肺动脉内膜剥脱，剥脱范围和方法同右侧，剥离完毕后关闭肺动脉切口，同时复温，恢复流量。3例患者术后均返心外科ICU监护治疗，早期监护重点在于肺动脉高压治疗和预防肺再灌注损伤，予以呼吸机辅助呼吸，镇静、镇痛，NO吸入和前列腺素降肺动脉压治疗，同时适当强心、利尿治疗，拔除气管插管后常规予以华法林抗凝治疗。

图1　左肺动脉内膜剥脱的样本

图2　术前CT显示双侧肺动脉均有血栓阻塞，内膜增厚不平

结果

3例患者手术过程均十分顺利，平均手术时间485 min；主动脉阻断时间153 min；停循环平均3次，共46 min；术后返监护室均予以呼吸机辅助呼吸，3例患者术后早期均存在不同程度的肺动脉高压和肺再灌注损伤，表现为低氧血症，呼吸道分泌物多，胸片提示肺水肿等。经过积极降肺动脉压、强心、利尿和改善肺水肿治疗，3例患者在恢复良好后均顺利拔除气管插管，平均呼吸机使用时间97 h，监护室治疗时间6 d，见表2。

表2　患者手术相关资料

3例患者术后均恢复顺利，配合药物治疗后症状明显好转，活动耐力改善，无需依赖吸氧治疗，术后复查超声心动图和胸部CT提示肺动脉内膜平整，未见残留肺动脉血栓，各级肺动脉显影良好，肺血流通畅(图3)。超声测量肺动脉压力平均40.3 mmHg，较术前86.3 mmHg下降超过50%；氧合指数平均261，较术前120升高超过一倍，心功能也由术前NYHA 3级改善为NYHA 2级。出院后随访最长1年，最短3个月，均表示活动耐力较术前改善，未出现明显胸闷或呼吸困难症状，生活质量较术前明显改善，见表3。

表3　患者术前后相关指标对比

图3　术后CT显示双侧肺动脉无血栓残留，内膜光滑平整

讨论

肺动脉栓塞是一类严重的、高致死率的心血管疾病，急性肺栓塞患者虽经积极治疗，仍有部分会发展为慢性肺动脉栓塞，而慢性肺动脉栓塞患者则很容易发展成为CTEPH[8]。Pengo等[9]对223例急性肺栓塞患者进行观察，发现2年之中有3.8%的患者出现了有症状的慢性栓塞性肺动脉高压，其中有既往肺栓塞病史、年轻人、大面积肺栓塞、特发性肺栓塞患者更易发展为慢性栓塞性肺动脉高压。慢性栓塞性肺动脉高压一旦出现，由于其病理生理的特点，近端肺动脉和远端的细小肺动脉分支血管都将出现病理改变，包括肺血管内膜增厚、阻塞，肺血管阻力增加，而且这些改变都是不可逆的。所有这些病理改变导致了患者的肺动脉压力将持续进行性地升高，肺通气/血流比例进行性失衡，患者将出现一系列肺动脉高压相关症状，包括活动耐力下降、呼吸困难、胸痛、晕厥等症状，进而发展成右心功能衰竭，危及生命[10]。目前研究表明，内科药物治疗对慢性栓塞性肺动脉高压的效果非常有限，基本无法逆转病情，可以根治此类疾病的方法只有肺移植和肺动脉血栓内膜剥脱术(pulmonary endarterectomy, PEA)。而肺移植由于供体来源有限、手术死亡率高等原因，无法让大部分患者受益，而肺动脉内膜剥脱术则成为可以选择的最有效方法[11]。肺动脉内膜剥脱术由于手术难度大，对外科医生要求高，手术死亡率相对较高，此类手术仅在国内外少数大型心脏中心开展。本组实施的3例肺动脉内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压手术，效果良好。

为了更好的使肺动脉内膜剥脱术后的患者顺利康复，对于手术指征的把握十分重要，其中很重要的一点就是对慢性栓塞性肺动脉高压的患者进行手术和解剖病理分型。其中Thistlethwaite等[12]在2002年主张的分型最为权威，他们将慢性栓塞性肺动脉高压分为4型，其中1、2型最为常见，病变局限，占20%和70%，也较容易通过外科手术达到理想效果；而3、4型较为少见，病变广泛，共占10%，被认为一般无法通过外科手术治疗。因此患者被诊断为慢性栓塞性肺动脉高压后，应行肺动脉造影或高分辨CT确定病变的分型，病变应位于外科操作可及的范围之内。另外是否把肺动脉压力和肺血管阻力作为手术指征还未有定论[13]，在对本组患者观察中发现，术前肺动脉压力高的患者术后会需要较长的呼吸机辅助时间，恢复也较慢，所以尽量在患者出现严重肺动脉高压和右心衰竭之前施行手术，可以有效降低病死率和加快患者术后恢复。

对于手术中的要点，有以下几方面：①手术范围要彻底，无论有无血栓残留或阻塞，都应该彻底剥离双侧肺动脉的内膜，直至亚肺段的肺动脉内膜，因为无论有无肺动脉血栓，肺动脉的内膜都将发生病理改变，从而导致肺动脉高压形成，所以剥离的范围对手术效果至关重要[14]；②手术视野的显露也很重要，良好的视野可以减少主动脉阻断和停循环的时间，降低术后并发症的发生率。由于肺动脉内支气管动脉的供血，视野往往不清，特别是剥离至肺段动脉的时候，这时往往需要深低温和停循环。停循环应当间断进行，一次不超过20 min，间隔时间不少于15 min[15]。对于手术器械尽量使用细小而长的剥离器，还要带吸引装置，这样才能在剥离时有良好的显露；③剥离时还应建立良好的剥离层面，既要完整剥离增厚的肺动脉内膜组织，又不能损伤肺动脉组织，造成出血。因此对剥离的深浅感觉十分重要。

肺动脉内膜剥脱术后常见的并发症包括反跳性肺动脉高压、肺再灌注损伤水肿、凝血功能紊乱等[16]。所以对患者术后监护要点包括生命体征、心输出量、氧耗氧需、肺动脉压力、出血和抗凝指标等。抗凝是此类手术后必须进行的治疗，但早期应十分小心以免增加出血，一般在引流减少后开始抗凝，早期使用肝素或低分子肝素，后期使用华法林抗凝[17]。此类手术患者术后常出现肺动脉高压和肺水肿，发生率高达30%以上，本组3例患者术后均出现不同程度肺水肿，表现为术后早期低氧血症、不能耐受缺氧、右心功能不全等，主要治疗方法包括呼吸机辅助呼吸，充分镇静、镇痛，NO吸入，前列环素吸入，利尿，适当强心等。

目前有大宗报道肺动脉内膜剥脱术术后病死率为4%～7%，大部分患者术后肺动脉压力有明显的下降，目前认为只要术后肺动脉压力下降超过50%，即可认为手术效果良好[18]。本组患者术后肺动脉压力下降平均值超过50%，氧合指数上升超过1倍，心功能也明显恢复，活动耐力增强，症状改善，说明外科手术对于此类患者的获益十分显著。

慢性栓塞性肺动脉高压是由慢性肺动脉栓塞发展而来的一类严重的肺动脉高压，病理生理呈现进行性进展，肺动脉内膜剥脱术是可以治疗慢性栓塞性肺动脉高压的最有效方法之一。手术可以有效降低患者的肺动脉压力，改善患者生存和生活质量。而严格掌握手术指征，手术中外科医师的娴熟技术，术后严密监护和治疗是提高手术效果的重要因素。

参考文献

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(本文编辑：黄红稷)

周立，廖晗静，区景松，等. 肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(4)： 452-455.

·短篇论著·

收稿日期：(2014-10-20)

文献标识码：中图法分类号： R563 B

通讯作者：王治平，Email: wangzhip12345@aliyun.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.011