不典型影像改变肺癌二例及文献复习

不典型影像改变肺癌二例及文献复习

安东善朱龙有

作者单位： 130021 长春，吉林省人民医院呼吸科

【关键词】支气管肺癌；影像，不典型

临床资料

例1 患者，男，74岁。因咳嗽、咳痰、痰中带血、右侧胸痛2个月，加重7 d于2014年3月20日入院。患者于入院前2个月始出现咳嗽、咳大量黄色黏稠痰，痰中带血少许，痰无异味。患病未引起患者重视，未经诊断治疗。近7 d病情加剧方自服阿奇霉素，未见好转而就诊入院。既往史: 糖尿病10多年，应用诺和灵30R，血糖控制尚可。脑出血病史10年；2年前明确诊断为乙型病毒性肝炎。入院时查体：体温36.2 ℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压 150/90 mmHg。呼吸平稳。无皮下出血点及瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌，浅表淋巴结未触及。口唇无发绀，气管居中，甲状腺无肿大。右肺于肩胛下区呼吸音减弱，未闻及管状呼吸音及干湿罗音。心率84次/min，律整。腹部平坦，肝脾肋下未触及。辅助检查: 门诊胸片右肺下野中外带可见大片状密度增高影，边缘不清，密度不均。入院后辅助检查：C-反应蛋白22.21 mg/L；降钙素原1857 ng/L；血常规：白细胞6.24×109/L，中性粒细胞比率71%，淋巴细胞18%；葡萄糖3.79 mmol/L。 痰脱落细胞2次阴性。痰培养6次均阴性。痰涂片革兰氏染色，1次见大量革兰氏阴性杆菌，另1次为少量革兰氏阳性球菌。5次痰抗酸杆菌阴性。肺部CT(图1，2): 右肺下叶可见大片密度不均阴影，其中心区大小为80 mm×51 mm，呈团片状实变病灶，CT值15～27 Hu，内见不规则透光区，实变区周边呈磨玻璃影及蜂窝状小透光区。背段及基底段支气管开口变细，但未见截断，肺门未见肿块，纵隔及双侧腋窝未见肿大淋巴结。气管镜下见较多黄色黏稠分泌物，来自右肺下叶支气管。右下叶各基底段支气管见纵行皱襞，但管腔通畅，未见黏膜坏死及新生物，局部灌洗见淡黄色液体流出。右下叶肺泡灌洗液抗酸染色阴性、培养阴性、脱落细胞阴性。

尽管该患无发热，病程较长，白细胞正常，但该患咳嗽、咳脓性痰，降钙素原增加，气管镜下气管内见较多黄色分泌物，灌洗出淡黄色液体，加之有糖尿病史，初步考虑不典型肺脓肿可能给予哌啦西林-三唑巴坦静脉滴注。数日后痰量有所减少，但咳嗽仍无改善。病程中出现发热，咳痰增加，考虑合并医院获得性耐药菌感染，换用美罗培南，数日后热退。但于4月8日胸部CT复查，病灶无明显吸收。征得患者同意，经皮肺活检。考虑有可能导致脓胸，在病灶周边蜂窝状区域穿刺取材，穿刺后出现少量气胸(图3)。肺组织培养阴性。病理回报为腺癌(图4)，抗酸染色阴性。

图1　右肺下叶可见大片密度不均阴影，其中心区大小

图2　右肺下叶可见大片密度不均阴影，实变区周边切面示

图3　右肺下叶病变，经皮肺穿刺后示少量气胸

图4　肿瘤细胞保持肺泡结构，贴壁生长，单层排列，

例2 患者，男，70岁。因发热、右侧胸痛伴咳嗽、咳脓痰、呼吸困难半个月于2014年6月16日入院。患者于半个月前始发热，体温达37.1 ℃，无寒战。咳嗽剧烈，咳出大量黄色脓痰，伴有臭味，于咳嗽时右侧胸痛。伴呼吸困难，活动后为著，夜间不能平卧。就诊于当地医院，经胸部CT检查，考虑“右肺感染”给予静脉滴注“头孢哌酮、阿奇霉素、氨茶碱、丹参川芎、地塞米松”等药物后，胸痛减轻。但痰仍呈黄色脓痰，呼吸困难较前加重，转入我院。病程中饮食极差、夜间难以入睡。既往健康。重度嗜烟，吸烟指数为2 400 支/年。其哥哥患肺癌已故。查体：体温37.1 ℃, 脉搏100次/min, 呼吸 30次/min，血压 130/60 mmHg。精神不振，呼吸急促，无皮下出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。口唇无发绀，口腔无伪膜。气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗糙，右肺可闻及大量湿罗音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率100次/min，未闻及早搏。腹部平坦，无压痛及反跳痛、肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

当地医院发病第2天胸部CT示右肺上叶可见大片密度不均呈网格状改变(图5)。入院当日胸部CT(图6，7):右肺上叶呈大片状实变影，边缘清晰，其内密度不均，可见一大空洞影，其内有液气平面，右肺下叶见多发片状高密度影，密度不均呈网格状改变。入院后血清钾离子2.9 mmol/L，钠离子136 mmol/L，氯离子90 mmol/L；血气分析：pH 7.518，PaO259.3 mmHg，PaCO232.8 mmHg；血常规：白细胞16.6×109/L，中性粒细胞89%。

综合以上病史及辅助检查结果，考虑为右肺肺脓肿，Ⅰ型呼吸衰竭。鉴于在当地医院抗感染治疗已覆盖不典型病原体及革兰氏阴性杆菌均无效，考虑肺炎球菌感染等可能，所以选用哌啦西林-三唑巴坦静脉滴注。但治疗3 d病情无改善。入院后使用抗生素前所留痰标本培养出铜绿假单胞菌，并显示对美罗培南、左旋氧氟沙星敏感，哌啦西林-三唑巴坦耐药，换用美罗培南3 d后仍高热不退。鉴于病初肺部阴影呈网格状改变及抗感染治疗无效，不除外病毒等特殊病原体感染及非感染性疾病，故提检检查艾滋病抗体，流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等常见病毒抗原及核酸，G试验，军团菌尿抗原，支原体、衣原体抗体及抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体。结果均为阴性。为排除可能存在的继发性肺脓肿因素，行气管镜检查。镜下见较多浓性分泌物来自右肺上叶支气管，并可见气管黏膜轻度充血，但管腔通畅，未见明显新生物。于右肺上叶后段支气管行支气管透壁肺活检，病理诊断为中分化鳞癌(图8)。此后用左氧氟沙星静脉滴注，数日后痰量明显减少，热退。

图5　右肺上叶大片阴影，密度不均呈网格、磨玻璃状改变

图6　右肺上叶呈大片状实变影，边缘清晰，可见一大

图7　右肺上叶呈大片状实变影，边缘清晰，可见一大

图8　肿瘤细胞巢状排列，未形成明显角化珠，细胞可见小的

讨论

肺癌的典型影像改变，通常表现为团块、结节影，边缘呈毛刺及分叶状等。可伴有肺不张、气管阻塞、纵隔淋巴结肿大及远处转移迹象等改变。但本组所遇2例患者无论是影像还是临床表现均不典型。

例1在长达2个月期间表现为较多脓性痰。胸部CT表现为右肺下叶大片密度不均阴影，其中心区呈团片状实变病灶，内见不规则小透光区；实变区周边呈磨玻璃影及蜂窝状小透光区，肺门未见肿块，纵隔及双侧腋窝未见肿大淋巴结。气管镜下未见新生物，且有较多黄色分泌物，灌洗液呈淡黄色。痰涂片见多量革兰氏阴性杆菌，综合以上情况考虑不除外不典型肺脓肿。但抗感染疗效不佳。经皮肺穿刺检查，最后确诊为肺腺癌。因不除外肺脓肿，为避免可能发生的脓胸，所以取材部位为病灶周边网格状部位。病理改变表现为肿瘤细胞保持肺泡结构，贴肺泡壁生长，单层排列，细胞浆内含有大量黏液，细胞核中等大小，异型性小。符合2011 年国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会提出的肺腺癌国际多学科分类新标准当中的浸润性黏液型腺癌，也即既往分类当中的肺泡细胞癌[1-2]。上述病理表现可能解释为何病灶周边呈网格状改变。患者大量黄色黏痰，可能与肿瘤细胞分泌黏稠物质及合并感染有关。病灶中心高密度区域可能为合并感染，也可能为肿瘤细胞破坏了正常肺泡结构所致。因未作该处病理，故前述分析只是推测。例1的诊治经过表明肺组织病理检查的重要性。

例2表现为右肺上叶密度不均网格状大片阴影，10 d左右发生肺组织坏死形成大空洞，并形成液平。该患者病程短，咳嗽咳多量浓痰，血白细胞数及降钙素原上升。似乎是典型的肺脓肿的病程演变过程。气管镜下也未见新生物。除影像成网格状外似与典型肺脓肿无异。如未做支气管透壁肺活检，很可能被漏诊。例2病理诊断为鳞癌，为什么会表现为网格状及磨玻璃样影像改变，而且十几天时间便发生坏死空洞，尚不得而知，值得进一步研究。

文献检索提示表现为网格状间质改变的肺癌鲜有报道，也没有查到同时表现为网格状改变与肺脓肿表现的的肺癌病例。

虞有超等[3]报道1例表现为间质性肺炎的肺腺癌，该患者除早期右下肺表现为实变外，大部分为磨玻璃样改变，伴有蜂窝样改变，呈经典的间质性肺炎表现，而非常见的肺炎，最后从痰中查到癌细胞，诊断为肺泡细胞癌(既往分类)。此例与我们报道的例1及例2空洞发生之前的影像改变相似，但不同的是该患者病程长达1年多。癌性淋巴管炎也可引起肺的间质改变，Maple等[4]报道1例表现为间质改变的25岁男性患者，该患者通过尸体解剖证实病理改变为癌性淋巴管炎。作者考虑癌细胞来源为肺。

郭茹等[5]报告1例表现为肺脓肿的非小细胞肺癌患者，但该例患者并非典型的肺脓肿表现，并未形成液平面。与本组报告的病例不同，病灶周边并无网格、磨玻璃样改变。除前述非小细胞肺癌外，Mochizuki等[6]报道1例肺部影像表现为肺脓肿的肺肿瘤患者，气管镜下未见异常，尸体解剖后病理检查诊断为恶性黑色素瘤，同时在脑部发现恶性黑色素瘤，但其他部位如皮肤等部位未发现肿瘤病灶。

总之，本研究报道的2例患者，无论是影像特点还是临床表现，与典型肺癌均有明显不同。临床上在遇到按所考虑诊断对患者进行治疗，且疗效不佳时，应拓宽思路，积极开展病理检查，以免怠误病情。

参考文献

1Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/European respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma[J]. J Thorac Oncol, 2011, 6(2): 244-285.

2Austin JH, Garg K, Aberle D, et al. Radiologic implications of the 2011 classification of adenocarcinoma of the lung[J]. Radiology, 2013, 266(1): 62-71.

3虞有超,时国朝. 表现为间质性肺炎的肺癌一例并文献复习[J]. 中华全科医师杂志, 2014, 13(5): 399-401.

4Mapel DW, Fei RH, Crowell RE. Adenocarcinoma of the lung presenting as a diffuse interstitial process in a 25-year-old man[J]. Lung Cancer, 1996, 15(2): 239-244.

5郭茹, 黄学锐, 杜亚东, 等. 肺脓肿表现的肺癌1例报道并文献复习[J]. 中国临床医生杂志，2013, 41(3): 71-72.

6Mochizuki H, Chikui E, Tokumaru A, et al. A case of pulmonary malignant melanoma mimicking lung abscess[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2011, 49(6): 472-477.

(本文编辑：张大春)

安东善，朱龙有. 不典型影像改变肺癌二例及文献复习[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(4)： 507-510.

·病例报告·

收稿日期：(2014-12-01)

文献标识码：中图法分类号： R743.2 B

通讯作者：安东善，Email：dongshanan@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.028