中心气道狭窄规范性诊治策略

2015-02-18金发光

中华肺部疾病杂志(电子版) 2015年5期

中心气道狭窄规范性诊治策略

金发光

作者单位： 7100381 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科

金发光，男，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科主任，博士，教授，主任医师，博士生导师。兼任陕西省医学会内科学分会主任委员、呼吸结核分会名誉主任委员、全军呼吸内科专业委员会副主任委员、中国医师协会呼吸医师分会常务委员、中华医学会呼吸病学分会委员、中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学组副组长、中国支气管病及呼吸内镜委员会副主任委员、中国老年医学会呼吸和危重病委员会常务委员、国家卫生部内镜专家委员会常务理事、《中华肺部疾病杂志(电子版)》、《转化医学(电子版)》、中国呼吸医师网站副总编辑等职务，为《中华结核呼吸杂志》、《国际呼吸杂志》、《中国急救医学》、《中华临床医师杂志(电子版)》、《中华诊断学》等杂志常务编委或编委等。获国家科技进步三等奖1项、军队医疗成果一等奖2项、军队科技进步二等奖2项、陕西省科技一等奖1项、陕西省科技二等奖1项、中华医学科技三等奖1项。主要致力于呼吸衰竭、机体酸碱平衡紊乱和脑脊液酸碱失衡的基础与临床应用、肺癌早期诊断和内科综合治疗、呼吸系统疾病介入微创治疗等方面的研究，并在国内形成明显特色和优势。承担国家自然科学基金3项、国家卫生行业重大专项1项、国家科技重大专项课题“十二五”重大新药创制课题分题1项、军队科技攻关重点项目1项及军队临床重点创新项目等14项课题。共发表论文354篇， SCI收录51篇，出版专著(包括主编、副主编及参编)共15部。

【关键词】肺；支气管，气管；中心气道狭窄；诊断；治疗

近年来，随着呼吸介入技术的不断发展，呼吸内镜下介入治疗中心气道狭窄的方法和手段越来越多，概括起来主要有毁损切除和支撑扩张两个方面。毁损切除：机械切除(硬镜前端斜面、硬质钳等)；热消融(电刀、电圈套器、氩等离子凝固术)；冷冻(主要指冻切术)。支撑扩张：均为机械扩张，分为即时扩张及恒久扩张，前者包括高压球囊及硬镜扩张，主要用于气道狭窄；后者为支架置入，包括可取出支架(主要指硅酮支架)及永久支架(主要指金属支架)，前者可用于良、恶性气道狭窄或软化，后者主要用于恶性气道狭窄或软化。

这些方法在临床上均取得良好的治疗效果，但还存在着许多问题和争议，有的甚至给患者带来严重的不良反应，出现致残或死亡，招致医疗纠纷或医疗事故。究其原因主要是有些医疗单位或医师过分强调开展新技术和医疗效益，而规范性治疗意识不强或无规范可执行。本文通过对我国近10年来开展的各项介入技术和文献资料的总结，旨在阐述不同原因所致的中心气道狭窄的诊疗规范。

一、中心气道狭窄的概念和分类

中心气道指气管、隆突、左右主支气管及中间段支气管。因某种原因造成中心气道口径减小，导致临床上出现不同程度的呼吸困难，甚至窒息死亡者称为中心气道狭窄[1-2]。

中心气道狭窄根据病因不同而分为良性气道狭窄和恶性气道狭窄两种类型。根据狭窄表现形式不同分为腔内新生物阻塞，腔外肿物压迫、腔内新生物阻塞伴有腔外肿物压迫及瘢痕性狭窄4种类型[3]。根据气道狭窄发生速度的急缓分为急性、亚急性和慢性气道狭窄。中心气道狭窄的病因复杂，病情进展快，误诊率较高，急性重度狭窄患者可在短期内窒息死亡，因而早期及时正确诊断和处理值得临床医师高度重视。

二、中心气道狭窄常见病因分析[4-5]

1. 气管-支气管原发与转移性恶性肿瘤：以原发性支气管肺癌为主占90%左右，其它恶性肿瘤如肉瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、类癌和腺样囊性癌等约占2%～3%，转移癌如胃、结肠、直肠、头颈部、乳腺、卵巢、甲状腺癌等占5%～8%。

2. 气管-支气管内良性肿瘤：如支气管平滑肌瘤、黏液病软骨瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、纤维瘤、乳头状瘤、炎性乳头状瘤、黏液腺瘤等。

3. 肉芽肿病变：常见为结核性肉芽肿及细菌性或霉菌性肉芽肿病。其次为韦格内氏肉芽肿、坏死性肉芽肿、支气管向心性肉芽肿、手术缝线、气管切开术后、气管套管、支架置入术后、支气管内异物等引起的异物性肉芽肿或伴有部分瘢痕形成。

4. 损伤后气管-支气管狭窄：气管插管或切开、气管外伤、吸入性烧伤、化学物质腐蚀性损伤、气管-支气管手术后吻合口瘢痕形成引起狭窄。

5. 炎性狭窄：主要为结核、组织荚膜胞浆菌病、复发性多软骨炎、气管-支气管淀粉样变、放射性气管支气管炎、气管软化症等。

6. 其他特殊原因：如过敏性喉气管水肿、声带麻痹、气道出血、异物吸入、气管支气管瘘、气管支架断裂、扭曲、变形、支架移位、食道支架突入气管等。

三、中心气道狭窄的诊断方法

对于可疑中心气道狭窄的患者，尽快明确诊断，并进行病变定性和严重程度的评价，对临床医生具有重要指导意义。同时要排除引起喘息的其他疾病，尤其是哮喘，防止误诊。诊断时应进行详细的病史采集、体格检查、支气管镜、肺功能及医学影像学检查，这些信息对于选择介入的治疗方法、麻醉方式及预测可能的并发症和判断患者预后均具有重要意义。

1. 病史采集: 中心气道狭窄的患者可能表现为刺激性干咳和进行性呼吸困难，主要体现气道病变发展相对是一缓慢的过程，随着狭窄的加重而呼吸困难逐渐加重，用抗感染、抗过敏、解痉平喘等治疗往往无效。另外，呼吸困难与体位有一定的关系。有部分患者可伴有咯血，咯血量从痰中带血到大咯血不等。

2. 体格检查: 中心气道狭窄根据病变部位、大小、生长方式不同而呼吸困难的形式亦有不同。可表现为吸气性、呼气性或二者均存在的呼吸困难，严重者往往可有“三凹征”和发绀。严重时可有濒死感。查体时局限性哮鸣音、吸气性高调哮鸣音和局部肺不张的体征应引起重视。

3. 胸部影像学检查: 普通的胸部X线片诊断气道狭窄的价值有限。少数患者可显示气管或主支气管病变或肺不张；另外间接征象可判断病变的部位和程度，气管、支气管断层显像对狭窄的诊断亦有帮助。胸部CT是诊断中心气道狭窄的重要方法，尤其是多层螺旋CT可以重建三维立体图像，建立虚拟气管、支气管图像，可以判断病变程度、形态、侵犯深度及其与周围血管的关系，特别是对远端气管的通畅情况及远端肺组织实变和是否存在病变可提供依据[6-7]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)可以判断支气管狭窄的类型和程度，尤其是对支气管外压性狭窄的判断更为准确，对于采取合理的介入治疗方法有重要的指导作用[8]。

4. 支气管镜检查: 支气管镜检查是诊断中心气道狭窄最重要的方法[9]。往往通过病史采集、体格检查及影像学检查考虑为中心气道狭窄的患者，在无支气管镜检查禁忌证的情况下，根据患者气道狭窄位置、类型、严重程度及患者耐受情况不同，在采取相对的安全保护措施下，均应进行支气管镜检查，可以直接观察病变的位置、大小、狭窄程度，并可通过吸引、灌洗、活检而进行定性诊断。目前中心气道狭窄的定性诊断主要是通过支气管镜下活组织检查完成。另外，超声支气管镜引导支气管壁针吸活检可进行外压性狭窄的定性诊断[10]。荧光镜、窄谱镜可以帮助定性诊断，虚拟支气管镜可以判断狭窄远端支气管和肺组织功能情况[11-12]。

5. 气道狭窄严重程度的分级: 依据管径的狭窄程度(%)进行分级：管径的狭窄程度=狭窄的管径/正常的管径×100%。

Ⅰ级≤25；Ⅱ级26～50；Ⅲ级51～75；Ⅳ级76～90；Ⅴ级91～100。一般认为，Ⅰ级为轻度狭窄,可有轻度咳嗽等症状；Ⅱ、Ⅲ级为中度狭窄，可有咳嗽、气短等症状；Ⅳ、Ⅴ级为重度狭窄，则有严重的胸闷、气短、呼吸困难等。

四、中心气道狭窄临床常用的介入治疗方法

1. 消融技术: 通过热或冷使组织坏死、碳化甚至汽化，达到祛除病变的目的，主要包括激光、高频电刀、氩等离子凝固(argon plasma coagulation, APC)、微波等热消融技术和冷冻的冻融切除技术[13-14]。用于对气道内增生性病变、气道内肿物、异物、坏死组织及凝血块等的清除。

2. 机械扩张技术: 主要是指高压球囊扩张、支架置入技术和硬镜扩张术可以机械性的扩张气道管壁，缓解气道阻塞[15-19]。主要用于管壁病变导致的气道阻塞和外压性狭窄。

3. 其它技术: 包括光动力治疗和远距离放疗，放射性粒子置入，可以破坏肿瘤组织，并导致其坏死，结合其它治疗如冷冻、APC等可以清除坏死的组织[20-21]。尤其适用于管壁弥漫性浸润以及同正常组织分界不清的恶性病变。另外，可以序贯处理消融治疗后的残留病变，延缓气道再阻塞。

五、中心气道狭窄介入治疗的规范与原则

1. 选择患者的原则: 对于不能手术或者拒绝手术的良恶性肿瘤、转移瘤、气管异物、多种肉芽肿病变、多种慢性炎症瘢痕形成造成的中心气道狭窄。同时要保证狭窄远端气管、支气管和肺组织功能良好，如果病变远端支气管和肺功能丧失，应该放弃介入治疗[22]。

2. 选择急诊或择期治疗原则: 根据病变的部位、狭窄的程度以及呼吸困难的程度，决定急诊或择期手术。对于气管、隆突、左右主支气管严重狭窄、一侧支气管狭窄而对侧肺脏切除或肺功能明显障碍或肺不张等严重呼吸困难而危及生命的患者应选择急诊手术。而对于其他各种类型的中心气道狭窄不会在短期内危及患者生命者可选择择期手术[23]。

3. 选择麻醉和通气方式的原则

(1)全身麻醉：设计腔内介入治疗手术方案时，首先要考虑如何保障气道的通畅和氧合。对于有以下情况者，最好采取全麻，并建立人工气道和进行机械通气。患者的选择上，需排除以下情况：①气管、隆突、左右主支气管严重狭窄、一侧支气管狭窄而对侧肺脏切除或肺功能明显障碍或肺不张等严重呼吸困难的患者；②患者全身一般情况差，心肺功能不全，手术风险大；③气道内出血或病变血供丰富，治疗中可能出现大出血的患者；④病变大、需要长时间手术、局麻下患者难以耐受或不能完成手术者；⑤患者心里恐慌不能接受局麻手术者。

在手术过程中可有两种全麻形式：①全身麻醉、人工气道、密闭通气加软质支气管镜。这是一种相对安全的治疗方式。气管插管方法要求病灶距离声门较远(>7 cm)，如此才可保证气管插管球囊在声门下，并且气管插管下端不至遮挡病灶。如果病灶距离声门较近(<5 cm)，气管插管不易固定或气管插管易遮挡病灶，应该选择喉罩；②全身麻醉、硬质支气管镜加开放通气。这对严重的气道狭窄患者来说是最安全的治疗方式。硬质气管镜的通气方法有两种：其一是用喷射呼吸机进行开放通气，但不建议用高频通气，常频通气(14～18次/min)有助于二氧化碳的排出；其二是用麻醉机或呼吸机进行密闭或半密闭式通气，效果一样好，但建议监测呼气末二氧化碳浓度[22-23]。

(2) 局部麻醉: 对于健康状况良好，气管轻度阻塞或单侧支气管阻塞病变，局麻下可在短时间内完成手术。另外患者保持在清醒状态下有咳嗽反射，可咳出气道分泌物或出血，也易于主动配合手术，是临床上最常用的一种麻醉方法，大约占国内介入手术的75%左右。如果患者耐受性差，难以进行配合，可加用镇静剂[24]。

4. 选择合理安全的介入技术原则：原则是根据基础病变的性质、部位、大小、侵犯的深度以及狭窄远端支气管和肺组织功能等各种情况综合分析后选择，可一种或数种方法联合应用[25-26]。

(1)腔内病变：腔内的良、恶性病变、肉芽组织增生、单纯瘢痕增生，采用热消融或冷冻切除病变，其中带蒂的肿物首选高频电圈套器，亦可借助硬质支气管镜前端的斜边进行切除肿瘤或使用较大的硬镜钳直接钳取。一般主张多种方法联合应用。

(2)管壁损伤：软骨环损伤管壁塌陷，或腔外肿物外压，或瘢痕挛缩，采用支架或高压球囊扩张。

(3)混合病变：管腔内肿瘤伴管壁外压，或瘢痕增生伴挛缩，需要联合消融技术、冷冻技术和支架或球囊扩张。如果是恶性肿瘤后续还可采取后装放疗和光动力治疗，亦可采取放射性粒子植入。

5. 选择介入手术的分次原则：根据病变大小与外周组织的关系以及出血量的不同应选择单次或分次进行。较小病变，或带蒂的较大病变均可一次切除干净并处理残端；如病变较大，与周围组织分界不清，出血量较大者宜分次进行，从表及里分层处理，待坏死组织脱落，正常组织暴露或病变分解清晰后，再进行后续治疗。

6. 选择软、硬支气管镜单用或联合使用原则：根据病变性质、大小、部位、呼吸困难情况的不同，以及内镜操作者的经验不同而选择软质或硬质镜。如果病变大，短时间内不能移除病灶，或随时可能大咯血或窒息，或患者无法耐受清醒状态下长时间操作者可选用硬质支气管镜，其特点是能保持气道开放并进行侧支通气，而且有大型的光学钳、异物钳、氩气刀喷头和冷冻探头等特殊治疗器械，能快速摘除气道内病变或异物，快速开放气道。另外，还可进行一些特殊操作，如放置或摘除金属或硅酮支架等。对于气道远端和角落的病变，可采取软、硬质支气管镜相结合，让软镜通过硬镜通道进行主动操作。但是，这些选择都不绝对，对于经验丰富的操作者常可在软镜下处理各种气道病变。另外，因为气道内某些异物及断裂的金属支架等造成的气道狭窄必须用硬镜才能处理，软镜是无能为力的。

六、中心气道狭窄介入治疗的几个技术问题

1. 中心气道狭窄易被误诊，气道内病变如能早期诊断，可能会完全治愈，一旦误诊和漏诊，会给患者带来不可挽回的损失。

2. 中心气道狭窄的介入治疗不是万能的，有其局限性。应充分认识和了解狭窄的病因、部位、大小及患者的全身情况，选择合理有效和安全快捷的介入方法，确保患者安全为首要原则。建议所有患者在治疗前应进行胸部增强CT和气道三维重建[27]。

3. 呼吸内镜介入治疗只能处理气道内病变，以缓解气道梗阻，保持呼吸通畅，为治疗原发病提供时机为目的，只有极少数病变可达到根治目的。不应为了扩大治疗适应症，甚至破坏管壁或扩展到管壁外进行治疗，结果只能是百害无益。

4. 良性气道狭窄一般不选择支架置入治疗，尤其是金属支架，尽最大努力选择其他治疗方法，以达到通气目的为主，不要求尽善尽美[28-29]。

5. 呼吸内镜介入诊治最严重的并发症是气道梗阻窒息和大咯血死亡。在每一次介入诊断和治疗时均应做好一切预防和抢救工作[30]。

综上所述，中心气道狭窄因病因复杂多样，气道内病变呈内生、外压同时存在，或多处狭窄同时存在，可导致患者出现严重的呼吸困难，甚至窒息死亡，临床需要作出快速准确的诊断，并合理有效地选择多种介入方法联合应用。随着医学科学技术的日新月异，将会有更多、更新、更有效的介入技术不断涌现，所以如何合理应用这些新技术将是呼吸内科临床医师面临的重大课题。

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(本文编辑：黄红稷)

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