导向鞘引导的超声内镜在300例肺周围病变诊断中的应用分析

李王平　马李杰　潘　蕾　胡　莺

傅恩清　穆德广　王　琰　金发光

导向鞘引导的超声内镜在300例肺周围病变诊断中的应用分析

李王平马李杰潘蕾胡莺

傅恩清穆德广王琰金发光

肺周围病变是肺科医生诊断工作中的难点之一，目前诊断的主要及常规方法有经气管镜肺盲检，X线或CT引导经皮肺穿刺活检、X线或CT引导经支气管镜引导病变活检以及B超引导经皮肺穿刺活检[1-6]。但经X线或CT引导操作时医生及患者可能的射线暴露及损害是无法避免的[1]，也在一定程度上限制了这一技术的临床发展。因而，气道内超声(endobronchial ultrasonography, EBUS)技术的出现，对于呼吸内镜技术是一个里程碑式的发展。从超声支气管镜到肺微型超声探头的临床应用，将内镜医生的视野从腔内扩展到腔外，从大气道扩展到小气道，使得腔外及肺外周病变可视化[8-10]，操作也更加安全。尤其是肺微型超声探头的出现，将肺周围性病变的诊断，尤其是周围型肺癌诊断的阳性率提高了一大步[11]。本组病例收集了我院自2013年10月至2014年10月采用导向鞘引导的超声内镜(endobronchial ultrasonography-guide sheath, EBUS-GS)诊断的肺周围型病变患者共300例，取得较好的临床诊断效果，现总结报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集我科2013年10月至2014年10月间应用EBUS-GS技术进行诊断的300例资料完整的肺周围型病变患者。均为常规支气管镜(Olympus Bf-260型，外径4.9 mm)检查，未能在支气管腔内发现异常病变，后再行EBUS-GS的诊断者。术前常规评价患者凝血及心肺功能，且能够耐受支气管镜操作并术前知情同意(如常规支气管镜未发现病变，则需更换细支气管镜并行肺外周超声探查病变)。300例患者中，男性177例，女123例，年龄28～78岁，中位年龄60岁。

二、检查设备

支气管镜(Olympus BF-260型，外径4.9 mm；Olympus BF-P260F型，外径4.0 mm)；微型超声主机(EndoEcho EU-M2000，Olympus)。

三、检查方法

检查前均常规行胸部CT、心电图、出凝血时间检查。常规术前准备，建立静脉通路，1%丁卡因雾化吸入麻醉，2%利多卡因5～10 ml气管内灌注。患者取仰卧位，常规心电监护，经鼻进镜，常规支气管镜依次观察气管，隆突，双侧各级支气管并吸引清理呼吸道分泌物，5级支气管未发现病变者，退镜，换用细支气管镜。根据CT所示病变位置，确认至段支气管，超声探头经活检孔进入，依据操作医生对病变位置的定位分析，超声探头依次伸入亚段或亚亚段进行探查。探查及与CT所示病变大小类似异常回声后，于超声探头上使用US卡锁进行定位，固定支气管镜于相同部位，取出超声探头，于活检钳上使用ET卡锁定位后，插入活检钳至病变部位进行活检，每个病例至少留取5块活检组织。组织标本置入10%中性甲醛溶液试管中固定，送病理科进行检查。

四、 统计学方法

本研究中计数资料的描述采取例数及百分数的方法。

结果

一、300例患者EBUS-GS病理诊断结果

本组纳入资料完整的患者共300例，其中男性177例，女性123例，中位年龄60岁(年龄范围28～78岁)。300例患者EBUS-GS活检病理结果：恶性病变132例(44.0%)，非特异性炎症129例(43%)，肉芽肿性炎25(8.3%)，重度不典型增生/异型细胞14(4.7%)。4例术后病理提示腺鳞癌患者中，术前病理1例为腺癌，1例为鳞癌，2例为低分化癌；1例术前病理报告腺癌，术后病理报告鳞癌；未分型癌31例中，1例考虑肺转移癌，经手术病理分型18例，其中腺鳞癌4例，肉瘤样癌3例，腺癌合并神经内分泌癌1例，腺癌6例，鳞癌4例，其余13例因骨、肝、头颅、肾上腺、胸膜或肺内转移未行手术。

二、非典型病变及炎性病变最终诊断结果及方式

病理诊断提示肉芽肿性炎、非特异性炎症、重度不典型增生/异型细胞者，患者经手术或采取其他诊断方法如胸腔镜活检、胸水瘤细胞检查、B超引导经皮肺穿刺/胸膜穿刺活检、淋巴结活检、PET-CT、其他辅助检查(身体其余部位影像学检查、骨扫描等)并结合临床表现及随访结果确定最终诊断，包括临床诊断成立者。肉芽肿性炎26例中，以肺结核最多20例(76.9%)；非特异性炎性病变128例中，最终诊断恶性病变31例(24.2%)，良性病变97例(75.8%)；重度不典型增生/异型细胞14例中，最终诊断恶性病变11例(78.6%)，良性病变3例(21.4%)；结果见表1。

表1　EBUS-GS非典型病变及炎性病变与最终诊断结果

三、EBUS-GS对肺周围病变的诊断价值

本组300病例患者中，EBUS-GS共诊断肺周围恶性病变132例，诊断率为44%(132/300)，最终诊断恶性病变174例，诊断符合率为75.9%(132/174)；共诊断良性病变126例，诊断率为42%(126/300)，诊断不符合例数42例，误诊率为14%(42/300)，总诊断符合率86%(258/300)。

讨论

EBUS-GS所使用的超声探头是基于超声波在不同组织的穿透、吸收、散射和反射能力的不同，形成具有特征性的组织结构声谱图像。水的阻抗很低，超声波可高速通过，而空气和骨骼几乎可将超声波完全反射。因而，对于含水较多的组织，声波传导速度较快，图像呈黑色，相反呈白色[12]。由于支气管树的结构特殊性，EBUS-GS的临床应用，使得肺外周病变“可视化”，极大的提高了活检组织的准确性和精确性，减低了常规盲检的盲目性，显著地提高了周围型肺癌的阳性诊断率[13-15]。不仅如此，EBUS-GS还逐渐用于肺周围良性病变的诊断，并取得了良好的临床效果。此外还可以通过超声探头的声像探查表现，判断病变的组织供血情况、估计血管的大小、计算病变内的血管与管腔的距离，从而通过异常声像图的不同位置观察，避开血管最丰富的位置进行活检，不仅减少了活检时出血的发生率，而且显著提高了操作者对出血并发症发生的预见性，极大的提高了肺周围病变活检的安全性和准确性。

本组300例人群资料来源于我科住院的行EBUS-GS检查并活检的患者，因而，超声探查成功的阳性率为100%。首次诊断明确的恶性病变共132例，其中腺癌共74例，占56.1%，证实了周围型肺癌中，腺癌为主要的病理类型。其次为鳞癌16例，该74例进行手术的患者中，2例术后病理提示腺鳞癌者，术前病理1例为腺癌，1例为鳞癌；1例术前病理报告腺癌，术后病理报告鳞癌；未能分型的肺癌31例，1例考虑肺转移癌，经手术病例分型18例，其中腺鳞癌4例，肉瘤样癌3例，腺癌合并神经内分泌癌1例，腺癌6例，鳞癌4例。该结果的差异性与病理组织取材以及病理诊断水平直接相关。另有病理提示重度不典型增生/异型细胞者14例，经其他诊断方法最终确定恶性病变共11例，占78.6%，但有明确病理类型的仅有3例，其余8例为临床诊断，说明患者病变可能具有特殊性，考虑与病理诊断水平、取材组织的大小、位置及肺外周支气管声像探查特殊性有关。由于患者支气管的正常生理变异或病理改变导致患者支气管扭曲变形，或病变所处支气管开口位置与上级支气管角度过大，造成超声探头难以完全抵达病变最佳位置，如表现为偏心的异常声像图，活检取材位置恰好位于病变的外周，使得病理表现不典型。病理结果提示肉芽肿性炎26例，最终诊断肺结核20例，证实了肺结核仍是造成肺部肉芽肿性病变的最主要的原因，与临床结果相符。病理提示非特异性炎症共128例，其中31例经其他方法诊断为恶性病变，占24.2%，其中有明确病理类型21例，临床诊断10例；最终确诊肺良性病变97例中，以肺炎57例最多，占良性病变的44.5%。本组300例病例中，最终诊断肺结核42例、肺炎性假瘤12例，二者共54例，占所有良性病变的42.9%，提示肺结核和肺炎性假瘤是需要与周围型肺癌进行鉴别诊断的主要疾病。未能首次确诊而最终诊断肺恶性病变共42例，误诊率为14%，总诊断准确率为86%，说明肺周围型病变的超声探查具有较大的临床使用价值。

EBUS-GS操作引起的并发症与支气管镜常规操作活检并无特殊之处，最常见的是探查及活检时出血。本组患者主要并发症为出血，但由于病变位于肺外周，因而出血量有限，大多小于10 ml。本组病例中出血量大于50 ml仅1例，出血量与病变的供血丰富程度及活检时病变组织的损伤程度有关，但由于本技术操作的主要目标是诊断周围型肺癌，而癌变组织均有较丰富的血供，因而活检时出血难以避免。我们在活检前通过观察超声像图所示血供及血管丰富程度，进行相应的活检前准备工作，对于有明显伴行血管并靠近管腔者，可在活检前给予垂体后叶素静滴，收缩外周血管然后再行活检。本组患者中1例出现气胸，患者基础疾病为COPD，由于活检瞬间剧烈咳嗽，术后因呼吸困难行胸片检查证实为气胸，给予闭式引流后肺漏气停止并复张。

通过本组病例研究，我们认为EBUS-GS在肺周围型疾病的诊断中阳性率高，是一项安全有效的技术手段。由于该技术设备昂贵，目前国内开展此项技术的医院尚不多。在操作技巧、操作人员的CT定位准确率、病变探查成功后活检位置的定位以及并发症的预防方面仍需要我们不断探索和总结，才能不断提高该项技术操作对肺周围病变诊断的阳性率。

参考文献

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(本文编辑：张大春)

李王平，马李杰，潘蕾，等. 导向鞘引导的超声内镜在300例肺周围病变诊断中的应用分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(5)： 556-559.

·论著·

【摘要】目的探讨超声探查技术即导向鞘引导的超声内镜(EBUS-GS)在肺外周病变中的诊断价值。方法回顾性分析第四军医大学唐都医院呼吸内科自2013年10月至2014年10月采用EBUS-GS诊断的300例肺外周病变患者的一般临床资料其中男性177例，女性123例，年龄28～78岁，中位年龄为60岁，组织病理学及出院时诊断结果和随访情况。结果通过诊断的300例患者中，EBUS-GS诊断肺周围恶性病变132例，诊断率为44.0%(132/300)，最终诊断恶性病变175例，恶性病变诊断符合率为75.4%(132/175)；诊断良性病变125例，诊断率为41.7%(125/300)，诊断不符合例数43例，误诊率为14.3%(43/300)，总诊断率85.7%(257/300)。结论EBUS-GS探查后活检对肺周围病变的诊断的具有较高阳性率，值得临床推广。

【关键词】气道内超声探查技术；诊断；肺周围病变

Analysis of diagnosis of peripheral pulmonary lesion in 300 patients with Endobronchial ultrasonography-guide sheathLiWangping,MaLijie,PanLei,HuYing,FuEnqing,MuDeguang,WangYan,JinFaguang.DepartmentofRespiratoryDisease,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity，Xi′an710038，China

Correspondingauthor：JinFaguang,Email:jinfag@fmu.edu.cn

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the value of Endobronchial ultrasonography-guide sheath (EBUS-GS) for diagnosing peripheral pulmonary lesions. MethodsThe clinical information including pathology, final diagnosis and follow-up of 300 patients suffered from peripheral pulmonary lesions diagnosed by EBUS-GS was analyzed retrospectively from October 2013 to October 2014 and 177 male, 123 female, age 28-78, the median age of 60. ResultsAmong the 300 patients, the malignant diseases diagnosed by EBUS-GS were 132 cases who accounted for 44%(132/300). The final diagnosis which were malignant diseases were 175 cases. A total of 75.4%(132/175) of patients diagnosed by EBUS-GS were in agreement with the final diagnosis. The benign diseases were 125 cases who accounted for 41.7%(125/300). A total of 43 cases diagnosed by EBUS-GS were not in agreement with final diagnosis. The misdiagnosis rate was 14.3%(43/300), and the total diagnosis rate was 85.7%(257/300). ConclusionsThe positive rate of diagnosing peripheral pulmonary lesions with EBUS-GS was high, so it is worthy to be uses widely.

【Key words】Endobronchial ultrasonography-guide sheath；diagnosis；peripheral pulmonary lesion

收稿日期：(2015-09-23)

文献标识码：中图法分类号： R563 A

通讯作者：金发光，Email: jinfag@fmu.edu.cn

基金项目：作者单位： 710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸内科

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.005