右美托咪定联合氟比洛芬酯用于肺癌根治术患者超前镇痛的效果观察

2015-02-18丁明霞,张兴梅

中华肺部疾病杂志(电子版) 2015年5期

丁明霞张兴梅

作者单位： 214002 江苏省无锡市第二人民医院麻醉科

【关键词】右美托咪定；氟比洛芬酯；肺癌根治术；超前镇痛

近年来，肺癌发病率居高不下，病死率占恶性肿瘤第一位，早期起病隐匿，临床发现多为中晚期，根治术是其有效治疗方法[1-2]。开胸肺癌根治术创伤大，术后疼痛抑制免疫功能，不利病情康复，如何减轻术后疼痛是麻醉医生义不容辞的责任。氟比洛芬酯是术后常用镇痛药物，且具有超前镇痛作用，右美托咪定是α2受体激动剂，具有镇静、镇痛效果，对肺癌根治术患者具有保护作用[3-4]。然而有关二者在肺癌根治术患者中的超前镇痛研究较少，本研究拟在肺癌根治术患者中预注右美托咪定联合氟比洛芬酯，探讨其超前镇痛的效果，为临床镇痛提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选择 2013年1月至2014年11月75例ASA Ⅰ～Ⅱ级肺癌患者，均在静吸复合全身麻醉下由同一组医生行肺癌根治术，采用随机数字表法，将患者随机分为PF1组、PF2组和DF组，每组25例。排除标准：①双腔气管导管置入困难；②既往服用镇痛、镇静药物，对α2受体激动剂、非甾体抗炎药过敏；③术前接受化疗、放疗或免疫治疗。本研究经我院医学伦理委员会审核批准实施，并与患者及家属签署知情同意书。

二、研究方法

术前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥那0.1 g。入室后监测无创动脉血压(non-invasive blood pressure, NIBP)、心率(heart rate, HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)，在局麻下行右颈内静脉、左桡动脉留置。麻醉诱导：咪达唑仑0.06 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，1 min后行双腔支气管导管置管，经纤维支气管镜定位后行机械通气。麻醉维持：丙泊酚4～6 mg/kg/h、七氟烷1%～3%、瑞芬太尼0.15～0.3 μg/kg/min，间断静脉注射维库溴铵0.05 mg/kg，术中维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg、脑电双频指数(bispectral index, BIS)40～50。术中若平均动脉压(MAP)下降>基础值25%或上升>基础值30%，静脉注射麻黄碱5～10 mg或乌拉地尔10～15 mg；若HR<60次/min或>120次/min，静脉注射阿托品0.25～0.5 mg或艾司洛尔10～30 mg。PF1组在诱导前10 min静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg，PF2组在关胸时静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg，DF组于诱导前25 min预注右美托咪定0.5 μg/kg(生理盐水稀释至20 ml)，10 min泵注完毕，5 min后静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg。术后均采用舒芬太尼静脉自控镇痛：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg，生理盐水稀释至100 ml，负荷量舒芬太尼0.1 μg/kg，一次追加量1 ml，维持量2 ml/h，锁定时间15 min。

三、观察指标

观察诱导前(T1)、插管即刻(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5 min(T4)平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)和HR。比较三组苏醒时间(术毕至呼之能应时间)、拔管时间(术毕至拔除双腔支气管导管时间)和拔管质量评分。记录术后6 h、12 h、24 h视觉模拟评分(VAS评分，0分无痛，10分剧痛)和舒适评分(BCS评分)，比较三组术后24 h舒芬太尼用量和镇痛泵按压次数。拔管质量评分[5]：1分=无咳嗽；2分=轻度咳嗽1～2次；3分=中度咳嗽3～4次；4分=重度咳嗽5～10次或屏气；5分=剧烈咳嗽10次以上或喉痉挛。BCS评分[6]：0分=持续疼痛；1分=静息无痛，深呼吸、咳嗽严重疼痛；2分=静息无痛，深呼吸、咳嗽轻度疼痛；3分=深呼吸无痛；4分=咳嗽无痛。

四、统计学方法

结果

一、三组一般情况比较

三组组患者的性别、年龄、体质量、手术时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　三组一般情况比较

二、三组各时间点MAP、HR比较

T2、T3时，DF组和PF1组MAP、HR明显低于PF2组(P<0.05)，且DF组MAP、HR显著低于PF1组(P<0.05)，T1、T4时三组MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

三、三组苏醒时间、拔管时间和拔管质量评分比较

三组苏醒时间、拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，DF组和PF1组拔管质量评分显著低于PF2组(P<0.05)，且DF组评分明显低于PF1组(P<0.05)，见表3。

表3　三组苏醒时间(min)、拔管时间(min)和拔管质量

注：a与PF2组比较，P<0.05；b与DF组比较，P<0.05

四、三组术后各时间点VAS、BCS评分比较

术后6 h、12 h VAS和BCS评分，DF组和PF1组明显低于和高于PF2组(P<0.05)，且DF组显著低于和高于PF1组(P<0.05)，术后24 h三组VAS和BCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

五、三组术后24 h镇痛泵应用情况比较

DF组和PF1组术后24 h舒芬太尼用量和镇痛泵按压次数明显少于PF2组(P<0.05)，且DF组舒芬太尼用量和按压次数显著少于PF1组(P<0.05)，见表5。

讨论

超前镇痛是指在伤害性刺激产生前采取防治措施，并在伤害性刺激维持期间继续给予镇痛措施，以消弱伤害性刺激导致的疼痛敏感化，从而减轻术后疼痛，降低镇痛药物用量[7]，现已在临床广泛应用。由于疼痛机制复杂，目前尚无哪一种药物可取得满意的超前镇痛效果，因此，本研究选择右美托咪定联合氟比洛芬酯进行超前镇痛的效果观察。本研究显示，PF1组术后6 h、12 h VAS和BCS评分明显低于和高于PF2组，同时，PF1组舒芬太尼用量和按压次数显著少于PF2组，说明在诱导前10 min静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg明显改善术后疼痛，具有超前镇痛作用。氟比洛芬酯是具有靶向镇痛作用的非甾体抗炎药，通过抑制前列腺素发挥抗炎、镇痛作用。沈明敬等[8]在胸科术前静脉注射50 mg氟比洛芬酯，明显降低了术后各阶段VAS评分和减少了镇痛泵按压次数，与本研究结果一致。超前镇痛是在伤害性刺激发生前给予一定浓度的镇痛药物，从而抑制疼痛的产生，本研究是按照体重给予氟比洛芬酯(1 mg/kg)，血药浓度较单次给予氟比洛芬酯50 mg更高，更有利于抑制伤害性刺激导致的疼痛敏感化。诱导前静注氟比洛芬酯1 mg/kg还可抑制双腔支气管导管插管、拔管时的应激反应和改善拔管质量，表现为PF1组的MAP、HR和拔管质量评分明显低于PF2组，这可能与氟比洛芬酯具有增强麻醉作用及其超前镇痛作用有关[9]。

表5　术后24 h镇痛泵应用情况比较

注：a与PF2组比较，P<0.05；b与DF组比较，P<0.05

表2　三组各时间点MAP(mmHg)、HR(次/min)比较

注：a与PF2组比较，P<0.05；b与DF组比较，P<0.05；MAP平均动脉压：HR：心率

表4　三组术后各时间点VAS、BCS评分比较，分)

注：a与PF2组比较，P<0.05；b与DF组比较，P<0.05

文献报道预注氟比洛芬酯1 mg/kg能改善甲状腺术后疼痛，但联合给予右美托咪定0.4 μg/kg/h效果更优，提示了右美托咪定联合氟比洛芬酯进行超前镇痛的可行性和优越性[10]。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，作用突触前膜减少去甲肾上腺素分泌，抑制疼痛传递，作用于突触后膜减弱交感活性，降低血压和心率，与脊髓内α2受体结合，产生镇静、抗焦虑、镇痛作用[11]。本研究表明，麻醉诱导前预注右美托咪定0.5 μg/kg+氟比洛芬酯1 mg/kg，可有效抑制双腔支气管导管插管和拔管时的应激反应，且强度优于PF1组，其机制可能与右美托咪定兴奋α2受体，提高痛阈有关。三组间苏醒时间、拔管时间比较差异无统计学意义，DF组拔管质量评分显著低于PF1组和PF2组，说明右美托咪定虽有一定的镇静、催眠作用，但并不影响患者术后麻醉苏醒，而且能有效抑制拔管时的咳嗽反应，提示超前应用右美托咪定安全、可靠[12-16]。

超前镇痛的目的是减轻术后疼痛，改善患者的舒适度，降低术后镇痛药物的需要量。本研究显示，DF组术后6 h、12 h VAS和BCS评分明显低于和高于PF1组和PF2组，且术后24 h舒芬太尼用量和镇痛泵按压次数明显少于PF1组和PF2组，说明预注右美托咪定联合氟比洛芬酯的超前镇痛效果优于单一氟比洛芬酯，其机制除与右美托咪定的超前镇痛有关外，还可能与二者的协同镇痛作用有关，但其具体机制如何，有待进一步研究。超前镇痛效果除与所用药物类别有关外，还与药物的剂量相关，李桂芹等[17]在局麻下甲状腺部分切除术中预先注射氟比洛芬脂50 mg和泵注右美托咪定0.5 μg/kg改善了术中局麻效果和术后镇痛作用，而无明显不良反应。因此，本研究选择预注右美托咪定的剂量为0.5 μg/kg，同时摒弃了静脉注射氟比洛芬酯50 mg，改为静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg，但是否是最佳超前镇痛剂量，本研究尚无法证明，有待后续研究。

综上所述，超前应用右美托咪定联合氟比洛芬酯有效抑制肺癌根治术患者双腔支气管导管插管和拔管的应激反应，抑制拔管时的咳嗽反应，改善舒芬太尼静脉自控镇痛效果，降低术后舒芬太尼用量，值得在胸科手术中应用。

参考文献

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(本文编辑：黄红稷)

丁明霞，张兴梅. 右美托咪定联合氟比洛芬酯用于肺癌根治术患者超前镇痛的效果观察[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版， 2015， 8(5)： 612-614.

·短篇论著·

收稿日期：(2015-01-08)

文献标识码：中图法分类号： R614，R743 B

通讯作者：丁明霞，Email: wxdingmingxia7@163.com