华法林致自发性小肠壁内多处血肿并肠梗阻1例临床分析并文献复习

任琢琢，文卓夫，张会峰，袁慧娟

（1.河南省人民医院 内分泌科，河南郑州450000；2.中山大学附属第三医院 消化内科，广东广州510000）

华法林致自发性小肠壁内多处血肿并肠梗阻1例临床分析并文献复习

任琢琢1，文卓夫2，张会峰1，袁慧娟1

（1.河南省人民医院 内分泌科，河南郑州450000；2.中山大学附属第三医院 消化内科，广东广州510000）

目的：华法林致自发性小肠壁内血肿（SISBH）十分罕见，保守治疗效果佳，极易误诊为外科急腹症甚至给予手术切除肠段治疗，伤害大。本文通过分析1例SISBH患者临床特点并复习文献总结特征，以提高对本病的认识。方法：对1例SISBH患者的临床表现、实验室检查、影像学表现和治疗反应进行分析，并复习文献资料，总结该病的临床特征。结果：该病多发生于老年患者，伴凝血功能明显异常、贫血，CT示肠壁弥漫性增厚，保守治疗预后良好。结论：华法林致SISBH起病隐匿，症状不典型，临床上对华法林使用者，若出现腹痛、黑便、呕吐、凝血功能明显异常者，应该想到本病的可能性。充分认识其临床特征有助于提高临床诊断率，减少漏诊、误诊。

华法林；小肠壁内血肿；肠梗阻

多年来认为小肠壁内血肿多由创伤引起，近期发现自发性小肠壁血肿发生率已逐渐增多，多为华法林等抗凝药物的罕见并发症。华法林带来临床获益的同时，引起的出血等并发症也日益增多［1］。笔者对1例华法林所致SISBH的临床表现进行分析，并复习文献资料，旨在总结其临床特征，提高对本疾病的早期、准确诊断能力。

1 病例资料

患者男，73岁。因腹胀5d，呕吐2d入院。5天前出现腹胀，主要为中腹部，伴肛门排气排便消失，2d前呕吐胆汁样物，非喷射性。既往阵发性房颤病史10年，1年前行右颈内并右冠状动脉内支架置入术，术后予氯吡格雷，10天前因皮下瘀斑自行换用华法林，每天2.5mg，2d前停用，未监测凝血功能。入院查体：腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，未触及包块，Murphy征阴性，全腹叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音未闻及，肛门指检阴性。否认外伤史。查血白细胞7.08×109／L，血红蛋白130g／L，血小板246× 107／L，中性粒细胞比例0.674，凝血酶原时间85.5s，国际标准化比值11.24。腹部立位片：大小肠管扩张、积气，未见明确气液平面。

CT扫描示：腹腔肠曲广泛性扩张及其并少量积液，累及部分小肠及部分结肠，右下腹部见部分肠管粘膜皱襞呈弹簧状。中腹部脐下约3.5cm位置见节段性小肠肠壁显著增厚，厚度达1.6cm，增强后粘膜线明显强化，累及肠段约6.4cm；另于左侧中上腹约平第三腰椎水平及左中腹外侧部各见一段类似的肠曲节段性肠壁增厚，累及范围约6.5～12cm。盆腔少量血性积液。意见：腹腔空回肠转位，腹腔肠曲多节段性肠壁增厚并肠腔狭窄，性质待明确。

诊断考虑为华法林致小肠壁内血肿并不完全性肠梗阻，予禁食、胃肠减压、补液、灌肠的基础上，停服华法林，改低分子肝素替代抗凝治疗，肌注维生素K1改善凝血功能，10h后复查凝血功能示：PT21.6s，INR1.88。治疗第3天腹胀完全消失，肛门排便恢复，第5天恢复流质饮食，第6天复查大便潜血（-），腹部CT示：中下腹部小肠多灶性局部肠管壁稍增厚，较前明显好转，改低分子肝素为华法林1.25mg／d。住院第8天肠道功能完全恢复，出院后定期检测INR，维持稳定在2～3。随访3年，至今无再发出血。

2 讨论

本文报道了一例极为罕见的“华法林致自发性小肠壁内血肿并不完全性肠梗阻”的病例。华法林为双香豆素类口服抗凝药，主要的不良反应为出血，而华法林过量引起SISBH极为罕见。华法林过量所致SISBH患者多因腹痛就诊，该病一经明确诊断，内科保守治疗，绝大部分可短时间内肠道血肿消失，肠道功能恢复。临床误诊误治率高，极易被误诊为外科急腹症给予剖腹探查，创伤大，预后差，临床上应提高对本病的认识，选择正确的治疗方案。

2.1 发病机制：其出血部位通常位于黏膜下层，起源于小血管产生的缓慢出血，除了肠壁内出血，肠腔内、肠系膜内、腹膜后也可能发生出血，可以合并腹腔积血。由于肠壁粘膜下层出血扩展至肠壁全层，造成肠壁肿胀、增厚、炎症，肠壁的血液渗漏引起积血。

2.2 临床特征：自发性小肠壁内血肿多发生于中老年，发病年龄32～78岁，男性多于女性［2］。体征常见的有腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音改变，多为减弱，少见亢进。腹部压痛的范围及肌紧张的强度可提示病变的严重性。而外伤性小肠壁内血肿，儿童多见，有明确外伤史，累及范围局限，以十二指肠多见。

2.3 实验室检查：多可见白细胞升高、贫血、大便潜血（＋）、血尿。最显著的为PT时间明显延长，INR多大于3至测不出［3］。腹平片可见小肠梗阻声像，腹部超声可发现粘膜下层回声增强，两者均因特异性较差不建议用于诊断。在华法林过量引起的自发性胃肠道壁内血肿中，小肠受累高达85.0%，且受累肠段较长，本例患者即为多个小肠节段受累，总长度约24.9cm。

2.4 诊断及鉴别诊断：华法林过量引起自发性小肠壁内血肿罕见，国际上目前无统一的诊断标准，诊断主要依靠抗凝药用药史、腹部症状体征、PT延长等，典型的CT表现或剖腹探查可明确诊断。

抗凝药过量引起的自发性小肠壁内血肿主要与创伤性肠壁内血肿、淋巴瘤、出血性疾病等相鉴别。（1）创伤性肠壁内血肿：儿童多见，一般均有明确的外伤史，突发腹痛、呕吐、黑便等，受累肠壁以十二指肠多见，多为单发弥漫性增厚，部分可伴其它腹部脏器的损伤。（2）小肠淋巴瘤：多见于中年人，以腹痛、恶心、伴发热、体重下降等，受累肠管范围较广泛，以回肠多见，表现为肠壁的环形浸润增厚、肠腔内息肉样均质肿块或多发溃疡。（3）克罗恩病：为慢性疾病，常发生于末段回肠和右半结肠，肠壁增厚伴肠腔狭窄，病变呈节段性分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，可有窦道或脓肿形成。（4）出血性疾病：特发性血小板减少性紫癜、血友病等可出现肠壁内血肿，应一并鉴别。

2.5 治疗措施：该病一经诊断，停用“华法林”、改用“低分子肝素”等其他抗凝药、禁食、必要时胃肠减压、胃肠外营养、维生素K1或血浆纠正凝血功能、监测PT-INR，贫血严重时输注浓缩红细胞［4］。早期内科积极治疗，绝大部分可短时间内肠道血肿消失，肠道功能恢复，绝大部分患者均有良好的预后。本病例在第5天进食流食，第6天复查大便潜血（-）、腹部CT示增厚肠壁明显改善。

血肿消失、肠道功能恢复后，在定期监测PT-INR的前提下，再次使用华法林被认为是安全的。至今仅一例因依从性较差，华法林使用过量而再发肠壁间血肿的报道［5］。本病例追踪3年，INR维持稳定，无再发。

综上所述，华法林致自发性小肠壁内血肿在临床上极为罕见，但随着华法林的使用日渐增多，此疾病发生率日益增多，对此我们应提高警惕：（1）规范华法林使用：在华法林等抗凝治疗的患者中，随访并定期监测PT-INR是非常重要的。（2）识别出血高风险人群：该患者服用氯吡格雷过程中曾出现多处皮肤瘀斑，改为华法林常规剂量十余天，INR即达11.24，显示机体对抗凝药过于敏感，有报道称与细胞色素P450的遗传多态性有关［6］，但具体机制尚未明确，有待进一步研究。（3）早期诊断至关重要：对腹痛、腹胀、黑便或呕吐等急腹症患者，应重点询问抗凝药物应用史，急查INR，必要时腹部CT，有助于早期诊断。临床医生应加强对此病认识，提高诊断，绝大部分患者经过早期内科积极治疗，肠道病变可完全恢复正常，避免不必要的手术探查。

［1］周庆，潘俊，武忠，等.长期口服华法林致自发性腹膜后出血［J］.药物不良反应杂志，2012，14（6）：380.

［2］Tseng，C.Y.，et al.Anticoagulant-induced intramural intestinal hemorrhage［J］.Am J Emerg Med，2010，28（8）：937-40.

［3］许永明.华法林过量引起自发性小肠壁内血肿的CT表现及其临床价值［J］.临床放射学杂志，2015，33（5）：743-747.

［4］田发奎.十二指肠壁内血肿1例［J］.临床荟萃，2010，25（22）：122.

［5］高明军，朱家沂，沈洪章，等.以胸痛为主要表现的食管全段壁内血肿一例分析及文献复习［J］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（20）：6578.

［6］Palkimas，M.P，Jr，et al.Polymorphism induced sensitivity to warfarin：a review of the literature［J］.J Thromb Thrombolysis，2003，15（3）：205-206.

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1002-2376（2015）10-0075-02

2015-08-14