不同剂量氯胺酮对罗库溴铵静脉注射阵痛反应及心血管反应的影响

谢明艳

(衡阳市中医医院药剂科，湖南 衡阳 421000)

不同剂量氯胺酮对罗库溴铵静脉注射阵痛反应及心血管反应的影响

谢明艳

(衡阳市中医医院药剂科，湖南 衡阳 421000)

摘要：目的探讨不同剂量氯胺酮对缓解静脉注射罗库溴铵所致的阵痛反应及心血管反应的作用。方法选取2011年4月至2014年3月在衡阳市中医医院选择全身麻醉下进行气管插管择期手术患者160例，依据随机数字表法分为A、B、C、D组，各40例。A组采用0.2 mg/kg氯胺酮预处理，B组采用0.5 mg/kg氯胺酮预处理，C组采用0.8 mg/kg氯胺酮预处理，D组采用3 mL生理盐水处理，并于30 s后对各组再次进行0.3 mg/kg罗库溴铵静脉注射。比较各组插管后各时间点心率(HR)及平均动脉压(MAP)的变化情况，并对各组患者发生注射痛及回缩反应情况进行比较。结果A、B、C三组患者HR均低于D组，且随着氯胺酮给药剂量的增加，C组HR值均低于B、A组(P<0.05)；A、B、C三组患者MAP均比D组低，且随着氯胺酮给药剂量的增加，MAP上升越缓慢(P<0.05)。A、B、C组视觉模拟评分分别为(3.4±1.1)分、(2.5±0.8)分、(0.4±0.1)分，均低于D组(5.5±1.6)分，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B、C、D组退缩反应发生率分别为47.5%(19/40)、27.5%(11/40)、10.0%(4/40)、62.5%(25/40)，且随着氯胺酮剂量的增多，患者退缩反应发生率亦有明显下降(P<0.05)。结论不同剂量氯胺酮均有助于缓解罗库溴铵所引起的注射痛及心血管反应，且随着氯胺酮剂量的增大，缓解效果更为显著。

关键词:注射痛；心血管反应；氯胺酮；罗库溴铵

罗库溴铵是目前较为常见的一种起效快、中时效的去极化肌肉松弛药，虽然临床应用中普遍认同罗库溴铵药效；然而，当注射罗库溴铵时，大部分患者的注射部位可伴有明显的疼痛或烧灼感[1]，而即使是在全身麻醉诱导下，患者仍可出现无意识的肢体屈曲等体动反应，从而导致穿刺针脱出等意外发生，严重时还可出现反流、误吸等情况[2]，而以上原因正是影响药物在临床上大量应用的制约因素。因此，在过去的10年里，大量医务工作人员曾尝试采用多种方法减少此类不良反应的发生。其中以联用芬太尼、利多卡因[3]、地佐辛[4]、氯胺酮[5]等效果较为显著，然而，麻醉或镇痛性药物过量不仅不能起到有效作用，反而会引发新的药物不良反应，而以往的临床报道又多以比较不同药物组合对于罗库溴铵不良反应发生率的差异，缺乏对同一药物不同剂量下的作用的影响。因此，本研究主要探讨不同剂量氯胺酮对缓解静脉注射罗库溴铵所致的阵痛反应及心血管反应的作用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年4月至2014年3月在衡阳市中医医院选择全身麻醉下进行气管插管择期手术患者160例。纳入标准：①符合美国麻醉医师协会[5]制订的美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；②自愿参与，且能接受给药后所引发的药物不良反应。排除标准：①患有血栓病等影响试验准确性疾病；②肝、肾功能不全者；③长期使用精神类药物者；④有麻醉类药物过敏史者；⑤存在神经肌肉传导障碍等。其中男74例，女86例；ASAⅠ级76例，ASAⅡ级84例；年龄36～56岁，平均(44±5)岁；体质量51～70 kg，平均(63±6) kg。按照入院时间对患者从1～160进行编号，随后从随机数字表中任意数字开始，按随机数余数分组，若各组例数不等，则继续按照随机数字表进行，直至各组例数相等，共分为A、B、C、D组，各40例。各组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

ASA：美国麻醉医师协会；A组：采用0.2 mg/kg氯胺酮预处理；B组：采用0.5 mg/kg氯胺酮预处理；C组：采用0.8 mg/kg氯胺酮预处理；D组：采用3 mL 0.9% NaCl注射液处理;a为χ2值，余为F值

1.2麻醉方法4组患者入室前均停用任何影响麻醉效果药物。入室后，即将20号套针(连接三通)置入患者手背静脉，滴入5 mL/kg复方乳酸钠(天津天安药业股份有限公司生产,批号：2015040321)，常规监测心率、血压、血氧饱和度、心电图。随后由同一麻醉师按A组注射0.2 mg/kg氯胺酮、B组注射0.5 mg/kg氯胺酮、C组注射0.8 mg/kg氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：201404561)、D组注射3 mL 0.9% NaCl注射液(福建省三爱药业有限公司生产,批号：C1502213)进行相应操作,并在关闭三通30 s后，各组均静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg(浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号：2015020521)。记录患者手臂退缩反应，并在注射后10 s内询问患者手臂疼痛情况，对其进行视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。随后10～20 s，按照采用丙泊酚2 mg/kg(西安力邦制药有限公司生产，批号：20150421)，芬太尼3 μg/kg(西安杨森制药有限公司生产，批号：20150304)，咪达唑仑0.05 mg/kg(宜昌人福药业有限公司生产，批号：20151659)进行诱导麻醉。

1.3评估标准

1.3.1生理指标检测记录患者入室后、药物推注完毕及插管0 s、30 s、60 s的心率(heart rate,HR)及平均动脉压(mean artery pressure,MAP)的变化情况。

1.3.2退缩反应1级：无反应；2级：轻微髋关节动；3级：肘、肩膀等部位动；4级：全身反应，如除手臂外其他肢体动等[6]。退缩反应率=(2级+3级+4级)例数/总例数×100%。

1.3.3VAS取约10 cm长纸条，按疼痛程度，0依次到10标注，其中0为无痛，而随着分值增加，痛感约明显，患者可依据自身疼痛情况标注疼痛程度[7]。

2结果

2.1各组患者HR、MAP变化情况比较A、B、C三组患者HR在插管后均低于D组，且随着氯胺酮给药剂量的增加，C组 HR值均低于A、B组,组间、不同时间点、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。A、B、C三组患者MAP值均比D组低，且随着氯胺酮给药剂量的增加，MAP值上升越缓慢，不同时间点、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

HR:心率；MAP:平均动脉压；1 mmHg=0.133 kPa；A组：采用0.2 mg/kg氯胺酮预处理；B组：采用0.5 mg/kg氯胺酮预处理；C组：采用0.8 mg/kg氯胺酮预处理；D组：采用3 mL 0.9% NaCl注射液处理

2.2各组患者VAS评分比较4组VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，B、C组VAS评分高于A组，D组高于A组；C组VAS评分低于B组，D组高于B组；D组VAS评分高于C组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

VAS:视觉模拟评分；A组：采用0.2 mg/kg氯胺酮预处理；B组：采用0.5 mg/kg氯胺酮预处理；C组：采用0.8 mg/kg氯胺酮预处理；D组：采用3 mL生理盐水处理；a与A组比较，P<0.05；b与B组比较，P<0.05；c与C组比较,P<0.05

3讨论

目前，临床上关于注射罗库溴铵所引起的注射痛报道相当普遍，据有关报道[8]，50%～80%的患者在全身麻醉诱导下可出现退缩反应；而退缩反应正是导致静脉套管针移位、脱落等危险因素，不仅不利于麻醉的顺利进行，还可引发一系列心血管问题。然而，人们对于由罗库溴铵所引发的注射痛等不良反应的发生机制尚无清晰的认识，目前多认为由药液较低的pH值、非生理渗透压、组胺及缓激肽等内源性物质的释放等多种因素的共同导致[9]。而临床上也针对以上所提到的可能因素给予相应措施，如稀释药液浓度、降低诱导时注射速度、选择粗静脉等非药物干预措施以及预注射局部麻醉药、全身麻醉药、阿片类镇痛药及阻断中间介质药等药物干预措施。虽然各项措施均取得一定成效，但由于缺乏大量的临床应用病例，或对于某类药物所用安全剂量、最佳有效剂量等未进行深入研究而使各项措施不能在临床上推广应用。

氯胺酮主要作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体，是其非竞争性拮抗剂，氯胺酮通过作用于苯环己哌啶部位而发挥镇痛作用，并且其可阻滞中枢神经及外周神经系统钠通道，并与σ、κ等阿片相互作用。Shabana和Nasr[10]研究发现，在给予患者1 mg/kg氯胺酮预处理后，患者使用罗库溴铵所引发的体动反应发生率降至3.3%；与此同时，王叔衡[11]研究发现，当给予患者0.5 mg/kg氯胺酮预处理时，可使体动反应发生率由75%降至5%；同时，杨维峰[12]在给患者预注射10 mg氯胺酮后，患者注射痛发生率由60%降至3%。然而，以上研究均未对不同氯胺酮剂量下是否对罗库溴铵注射痛及体动反应发生率存在影响进行研究。而朱琳佳等[13]报道，局部麻醉药利多卡因在不同剂量下对罗库溴铵注射所致的不良反应影响不同，且随着给药剂量的增大，患者发生注射痛及退缩反应的比例明显下降，但当给药剂量达80 mg利多卡因时，患者则出现局部麻醉药不良反应。因此，基于文献报道，有必要对氯胺酮的使用剂量做进一步探讨，以便更好地指导临床应用。

本研究结果显示，4组在插管后0 s时HR及MAP均较插管前有明显上升，这可能是人体应激反应所致[14]，而随后，给药剂量多的C组，其在插管后30 s及插管后60 s的HR及MAP均低于A、B组；而HR与MAP结果较为一致。因此认为随着给药剂量增多，插管前后HR与MAP变化越小；于此同时，A、B、C均较使用生理盐水的D组心血管反应较弱。这可能是联用氯胺酮后，减弱了罗库溴铵对于心血管的抑制作用，从而使循环更加稳定。此外，通过退缩反应及VAS评分可知，C组患者退缩反应发生率最低，而D组为62.5%,且多数患者为3级反应。鉴于氯胺酮主要作用于N-甲基-D-天门冬氨酸受体，由以上各项数据推测，外周血管内皮上可能也存在有一定量的N-甲基-D-天门冬氨酸受体，氯胺酮可能通过降低中枢敏感化所致的痛觉过敏从而减少罗库溴铵心血管反应及注射痛发生。此外，本研究曾将氯胺酮给药剂量增加至1 mg/kg，但部分患者出现明显的恶心、呕吐、幻觉等药物不良反应，以至于无法做进一步分析。

综上所述，静脉注射罗库溴铵前给予一定剂量氯胺酮有助于减少前者所致的注射痛等不良反应，且随着后者给药剂量的增多，缓解效果越明显，亦无明显不良精神症状，但当药物剂量增大至1 mg/kg时，可出现一定程度上的不良反应。故本研究氯胺酮预给药剂量为0.5～0.8 mg/kg。但鉴于此次纳入病例数有限，因此要想获得更为可靠、准确的结论，后续仍需要进行大样本研究。

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The Effects of Different Doses of Ketamine on Intravenous Rocuronium Pain Response and Cardiovascular ResponseXIEMing-yan.(DepartmentofPharmacy,HengyangTraditionalChineseMedicineHospital，Hengyang421000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of different doses of ketamine for ease of intravenous rocuronium-induced pain reactions and cardiovascular response.MethodsFrom Apr.2011 to Mar.2014 in Hengyang City Chinese Medicine Hospital 160 cases undergoing tracheal intubation surgery under general anesthesia were selected,according to random number table method,the patients were randomly assigned into group A,B,C,D,40 cases in each group.0.2 mg/kg ketamine pretreatment(group A),0.5 mg/kg ketamine pretreatment group (group B),0.8 mg/kg ketamine pretreatment group (group C),3 mL saline group (group D) were given respectively,and 30 s after each group received 0.3 mg/kg rocuronium intravenously once again.The change in the characteristics of mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR) at each time point in each group after intubation were compared,and with the injection pain and retraction reactions of each group were compared.ResultsHR of group A,B,C was lower than group D,and with the increasing dose of ketamine,group C HR values were lower than group B,A(P<0.05); MAP of group A,B,C was lower than group D,and with the increase in the dose of ketamine,MAP increased more slowly(P<0.05).Visual analogue score of group A,B,C were (3.4±1.1) scores,(2.5±0.8) scores,(0.4±0.1) scores respectively,lower than group D′s (5.5 ± 1.6) scores,the difference was statistically significant(P<0.05).Flinch reaction rates of group A,B,C,D were 47.5%(19/40),27.5%(11/40),10.0%(4/40),62.5%(25/40) respecitvely,and with the increase of ketamine dose,incidence of the flinch reaction in patients also decreased significantly(P<0.05).ConclusionDifferent doses of ketamine injections all help to ease the pain and cardiovascular responses to rocuronium,and with the increasing of doses of ketamine,the alleviation effect is more significant.

Key words:Injection pain; Cardiovascular response; Ketamine; Rocuronium

收稿日期：2015-03-24修回日期：2015-10-09编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.047

中图分类号：R971

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4549-03