控制性降压在嗜铬细胞瘤围麻醉期的研究进展

张　靓(综述)，韩志强，钟海燕(审校)

(内蒙古医科大学附属医院麻醉科，呼和浩特 017030)

控制性降压在嗜铬细胞瘤围麻醉期的研究进展

张靓△(综述)，韩志强※，钟海燕(审校)

(内蒙古医科大学附属医院麻醉科，呼和浩特 017030)

摘要：嗜铬细胞瘤是以分泌儿茶酚胺为主、来源于肾上腺髓质的罕见内分泌肿瘤，外科手术为其主要治疗方式。近年来，尽管增加了对嗜铬细胞瘤生理特点及外科手术期间临床表现的认识，但其罕见的血流动力学变化仍是麻醉医师的挑战。围术期恰当时机应用控制性降压技术可明显减少嗜铬细胞瘤患者术中失血量和输血量、改善术野质量，使围术期血流动力学更稳定，并减少术后并发症的发生。

关键词：嗜铬细胞瘤；控制性降压；麻醉；儿茶酚胺；右美托咪定

嗜铬细胞瘤手术的血流动力学变化为突现高峰随即又变为平原的交替，肿瘤释放的儿茶酚胺是正常人的20～40倍，甚至140倍，且儿茶酚胺中以去甲肾上腺素为主，可引起术中一系列并发症[1]。气管插管、体位改变，术中麻醉药物、低氧血症、肿瘤的剥离牵拉、拔管等伤害性刺激均可使儿茶酚胺骤升骤降[2]。多模式控制性降压是目前嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理方式，围术期控制性降压主要依赖于药物。肿瘤切除后儿茶酚胺骤降，因此控制性降压主要用于肿瘤切除前，降压的理想程度为降至最高血压水平的20%～30%[3]。把握控制性降压的“时机”与“度”，灵活运用各种药物降压，可提高嗜铬细胞瘤手术的安全性。现就控制性降压在嗜铬细胞瘤围麻醉期的研究进展进行综述。

1药物控制性降压在嗜铬细胞瘤围术期的应用

1.1血管活性药物降压硝酸甘油、硝普钠是控制性降压中的经典药物。它们的作用机制是直接扩张中小动脉或容量静脉达到降压的目的，使心脏前后负荷降低。硝酸甘油主要引起收缩压降低，这样有利于嗜铬细胞瘤患者心脏自身血流充盈，避免心肌缺氧状况[4]。硝普钠起效迅速，药效消退快，在控制性降压中，血压降低伴随心率增快，每搏量减少，这样使降压前后心肌氧耗未发生明显变化[5]，对嗜铬细胞瘤患者的使用是安全的。文献报道，硝酸甘油使用剂量小、不良反应小，在每搏量输出和降低平均动脉压方面具有明显优势，使用总量目前未见规定；而硝普钠使用过程中会出现反跳性高血压，心动过速等并发症，当用药量增加、作用时限延长时还会产生耐药性[6],从这点来说硝酸甘油可能更适合用于嗜铬细胞瘤突发突止的血流动力学波动。

1.2麻醉、镇痛药物降压

1.2.1丙泊酚与七氟烷近年来，丙泊酚与七氟烷作为新型麻醉药物已在临床上广泛应用。丙泊酚为静脉麻醉药，其作用机制是抑制周围血管神经末梢释放交感神经递质，降低血管平滑肌对外源性和内源性去甲肾上腺素的反应性，使血管扩张。丙泊酚起效快、降压作用可控性强，可降低血管对嗜铬细胞瘤释放的去甲肾上腺素的敏感性，广泛用于嗜铬细胞瘤手术的麻醉诱导期、维持期[7-10]，在肿瘤切除后可迅速减浅麻醉，以避免血压过低。七氟烷为吸入麻醉药，对呼吸道无刺激，对患者循环影响较小，具有全麻诱导快、肌松作用强、术后苏醒快等优点。七氟烷降压在保持正常的心肌组织氧张力和心肌氧摄取能力的同时，并不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。也有将七氟烷与异氟烷进行对比的研究表明，七氟烷对于血流动力学和儿茶酚胺的变化影响较异氟烷明显更小[11]。鉴于静脉麻醉药丙泊酚和吸入麻醉药七氟烷的代谢速率快、排泄速度快且无蓄积等作用，因此静吸复合全身麻醉适用于嗜铬细胞瘤切除术中控制性降压及麻醉的维持。

1.2.2瑞芬太尼瑞芬太尼为短效阿片类镇痛药，具有抑制伤害性刺激传导，从而削弱机体应激反应、同时降低心肌收缩力的作用，其控制性降压效果的实现需要与全身麻醉药联合运用。将静脉麻醉药、吸入麻醉药与短效阿片类镇痛联合用于嗜铬细胞瘤术中控制性降压报道显示，能够增加插管及拔管时血流动力学的稳定性、降低术野出血量，较血管活性药降压更为合理[12]。

1.3α受体阻滞剂降压

1.3.1酚妥拉明酚妥拉明是短效非选择性α肾上腺受体阻滞剂，能够拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，降低周围血管阻力，被临床上公认为嗜铬细胞瘤突发高血压的最有效拮抗剂[13]，这可能与α受体阻滞剂直接作用于嗜铬细胞瘤分泌的去甲肾上腺素有关。目前临床上对酚妥拉明在嗜铬细胞瘤术中的使用方法尚缺乏统一标准[14]，有持续输注和血压升高即刻静脉推注两种方法。韩传宝等[15]进行酚妥拉明持续输注与预先静注酚妥拉明用于嗜铬细胞瘤的临床研究，结果表明，预先静注酚妥拉明更有效，可明显减少肿瘤切除后升压药物的使用次数。

1.3.2压宁定压宁定具有外周和中枢双重作用机制。在外周，其可阻断外周交感神经突触后膜α1受体，抑制儿茶酚胺缩血管效应；在中枢，其可兴奋5-羟色胺受体，调整中枢循环活性，抑制反射性心率加快。压宁定适用于治疗高血压危象、难治性高血压，即使使用较大剂量也不会致严重低血压。其控制性降压作用现广泛用于鼻内镜手术，其作用机制理论上适用于嗜铬细胞瘤手术的控制性降压。根据经验，无论使用何种α受体阻滞剂，即使达到最大剂量，都难以避免嗜铬细胞瘤术中高血压和快速性心率失常的发生[16]。尽管目前仍无统一标准，但回顾性研究发现，α受体阻滞剂仍是嗜铬细胞瘤手术术前乃至术中控制血压的首选药物[17]。

1.4β受体阻滞剂降压研究表明，在使用血管活性药及α受体阻滞剂行控制性降压后，有许多不良反应发生(如反射性心率加快及过度应激)[18]。因此，需要通过增加麻醉深度、复合β受体阻滞剂等方法，应对不良反应的发生以提高降压效果。β受体阻滞剂能够减轻交感神经兴奋，增加心脏射血分数，减少心室重构。艾司洛尔为短效β1受体拮抗剂，可通过降低交感张力而减慢心率，降压作用较缓和，与扩血管药物联用，可起到扬长避短的作用。

1.5兼具麻醉和α2受体激动效应-右美托咪定降压右美托咪定为新型高选择性α2受体激动剂，它可抑制去甲肾上腺素的释放，具有明显的抗交感作用，且其半衰期短、可控性好，现已广泛用于临床各个环节。右美托咪定可激活大脑延髓背侧运动神经元复合体(α2受体密集区)产生降低血压及减慢心率的作用。根据中华医学会麻醉学分会对于《右美托咪定临床应用指导意见》(2013年)，认为右美托咪定适用于嗜铬细胞瘤患者，其作用机制理论上适用于嗜铬细胞瘤围术期控制性降压[19]。临床上使用右美托咪定通常分为负荷量和维持量两个阶段：缓慢给予负荷量，给药时间超过10 min，血压、心率可发生中度下降，减轻麻醉诱导时的插管反应；泵注维持低剂量的右美托咪定可减少全身麻醉药的使用剂量，使血流动力学更稳定[20]。既往的研究认为，盐酸右美托咪定镇痛作用很微弱，但可增加μ受体Mrna表达，与阿片类药物协同镇痛，并可减少术后镇痛需求[21]。国内将右美托咪定用于嗜铬细胞瘤手术的研究甚少，国外有个别个案报道[22-26]。Domi和Laho[27]认为，将右美托咪定用于嗜铬细胞瘤手术是一种现代化选择。近期研究也表明，右美托咪定具有肾脏保护作用，并可促进利尿[22]。鉴于该药的特性，国外学者在使用该药的过程中，发现右美托咪定能够向嗜铬细胞瘤患者提供满意的术前镇静，剥离、切除肿瘤能明显减轻应激反应，减少血管活性药、全身麻醉药的用量，在肿瘤切除后血压也不至过低[27]。但考虑到右美托咪定的半衰期为2 h及不同患者的耐受情况，将其用于嗜铬细胞瘤手术术中最佳剂量及停药时间仍需确定，有待临床大量实践进一步研究。

1.6特殊类型药物

1.6.1硫酸镁近期，随着对硫酸镁在抑制儿茶酚胺的释放、减少其离子水平作用的确定，硫酸镁的重要性明显增加。同时，硫酸镁也治愈了由肾上腺引起的心律失常，有效地起到了α肾上腺素拮抗剂的作用[28]。对儿茶酚胺危象诱发的急性心力衰竭患者，β受体阻滞剂作用欠佳，镁剂为理想选择[29]。然而，由于其与镇静作用增强、肌无力、需要持久人工呼吸的间歇性呼吸系统瘫痪有关，因而仍然无法完全避免不良反应。

1.6.2氯维地平氯维地平为超短效、第三代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可安全有效地舒张动脉血管，造成选择性后负荷增加，同时不伴有前负荷代偿性升高；在对心室充盈压影响最低的情况下，使心室排血量增加，用于严重高血压的紧急控制。在成人心脏手术的各种试验中，氯维地平经历了严格的安全性和疗效评估，将氯维地平、硝酸甘油、硝普钠及尼卡地平进行对照研究发现，氯维地平具有一定的生存优势，其控制血压的效果明显优于硝酸甘油和硝普钠[30]。在已确诊或未确诊的嗜铬细胞瘤血流动力学突变控制的情况下，氯维地平的理想特征提供了具有吸引力的选择，然而在目前的文献检索中，还未见将其应用于儿茶酚胺分泌性肿瘤中。

2嗜铬细胞瘤围术期行控制性降压后需注意的问题

控制性降压首先由Cushing等1917年提出，1964年由Gardner等应用到临床，已有近100年的历史[31]。药理学控制性降压安全性、可控性高，是临床麻醉管理的主要手段。控制性降压应以维持心、脑、肺、肾等重要脏器充分灌注为基础的血压下降数值为限度。针对嗜铬细胞瘤复杂的病理生理特点，也对控制性降压提出了一些要求及注意的问题。嗜铬细胞瘤切除后可能立即发生明显的低血压，其原因是肿瘤静脉回流结扎后，高血清血管活性儿茶酚胺水平立即终止。文献表明，这一血流动力学的不稳定性与肿瘤综合征类型、手术路径、术前α肾上腺素阻滞剂的使用无关[32]。这种低血压与肿瘤切除前的扩容情况、控制性降压的程度密切相关。若不及时纠正这种低血压，可能出现致命性的伤害，故在肿瘤血管阻断后需终止扩血管药的应用、补充血容量及输注儿茶酚胺类药物等。

2.1升压药物的应用临床麻醉管理中的低血压可被肾上腺素、去甲肾上腺素、盐酸去氧肾上腺素注射液、麻黄素、多巴胺、抗利尿激素等控制。嗜铬细胞瘤多分泌以去甲肾上腺素为主，肿瘤切除后的低血压必要时需迅速输注去甲肾上腺素。近年来，血管加压素的使用值得特别关注，有学者报道，血管加压素在嗜铬细胞瘤围术期的应用具有实用性[33]。血管加压素具有其独特的药理学儿茶酚胺旁路机制，并不依赖于肾上腺素受体，适用于嗜铬细胞瘤切除术后顽固性低血压的治疗。

2.2扩充容量嗜铬细胞瘤肿瘤切除后的低血压主要与容量欠缺太多、术前扩容不足有关。羟乙基淀粉扩容用于嗜铬细胞瘤手术有利于维持围术期循环稳定，已得到国内学者共识[34]。但扩容要参照肿瘤切除前的补液量和有创监测，扩容过度会加重心脏负担，诱发急性心力衰竭。此外，肿瘤本身血运丰富，大量失血不占少数，应用自体血回收机为一种有效手段。当排除了各种原因，嗜铬细胞瘤患者仍出现顽固性低血压，在补液的同时，应考虑应用糖皮质激素治疗。

3小结

合理应用控制性降压的各类药物，需要麻醉医师扎实的药理学基础及坚持不懈的探索。右美托咪定具有广阔前景，但因其缺乏大量临床实践与经验，故将其应用于嗜铬细胞瘤手术还需探究。嗜铬细胞瘤围术期需要精细的麻醉管理手段，“滴定式给药”系统、脑电双频指数、微截流监测等技术均能使控制性降压技术越来越完善、精准，使嗜铬细胞瘤围术期循环波动趋于平稳。

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The Progress of Controlled Hypotention Used in Anesthesia of PheochromocytomaZHANGJing,HANZhi-qiang,ZHONGHai-yan. (DepartmentofAnesthesia,InnerMongoliaMedicalUniversityAffiliatedHospital,Hohhot017030,China)

Abstract：Pheochromocytoma is a rare secreting tumors from the adrenal medulla,which mainly releases catecholamine.Surgery is the primary treatment for pheochromocytoma.Its rare hemodynamic changes is still challenging the anesthesiologists in spite of our improved understanding of its physiological and clinical behavior during surgery.Rational application of controlled hypotension techniques during operation can not only minimize preoperative and postoperative complications,but also reduce blood loss and transfusion,and improve the surgical field.

Key words：Pheochromocytoma； Controlled hypotension； Anesthesia； Catecholamines； Dexmedetomidine

收稿日期：2015-06-30修回日期：2015-08-30编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.006

中图分类号：R614.26

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4432-03