新生儿坏死性小肠结肠炎早期诊治体会

李艳琴 郭银丰 景登攀

新生儿坏死性小肠结肠炎早期诊治体会

李艳琴 郭银丰 景登攀

目的 寻找新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)早期诊断、早期识别的指标, 以利于早期干预。方法 新生儿科及新生儿外科确诊早期NEC患儿36例, 在住院期间出现腹胀、腹壁红肿而确诊NEC。所有早期NEC患儿均检查血常规、C-反应蛋白、大便潜血、腹部立卧位片彩色多普勒检查。结果 30例经过治疗后痊愈出院, 其中1例1个月后发生肠粘连梗阻再次手术；4例发展为晚期NEC, 3例给予肠造瘘或肠切除吻合术, 1例全小肠坏死, 术后死亡；2例以肺炎败血症入院的患儿很快进入晚期NEC, 术中发现均为全部小肠坏死, 给予腹腔引流, 术后均放弃治疗。结论 新生儿坏死性小肠结肠炎早期诊断应立足于新生儿特别是早产儿高危因素筛查, 对于缺氧窒息、感染、腹胀、便血等高危患儿, 应综合判断, 早期给予禁食, 对症处理, 从而可以避免许多患儿发展为中晚期NEC。

新生儿坏死性小肠结肠炎；诊断

新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)由于发病早期缺乏特异性诊断指标, 早期诊断相当困难, 导致很多患儿失去早期治疗时机, 病情进入中晚期, 引发肠坏死、败血症等危重情况。NEC多发生于早产儿, 随着新生儿抢救技术的提高, NEC的发病率有明显增高趋势。NEC早期表现为非特异性, 主要表现为腹胀、便血、胃潴留, 进一步出现不全性肠梗阻, 严重感染。全身表现也多为非特异性, 精神反应差、苍白、呼吸暂停以及一些感染症状。也有许多患儿病情进展迅猛, 短时间内出现肠管坏死、穿孔、腹膜炎及败血症。所以, 及早识别NEC早期发病征象, 早期干预, 对于NEC的治疗和预后极为关键。本文回顾性分析本院新生儿外科近年来确诊NEC患儿36例, 对其早期征象进行评估, 希望能对NEC做到早期诊断、早期治疗, 以减少肠坏死、肠穿孔的发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月～2015年1月本院新生儿科及新生儿外科确诊早期NEC患儿36例, 其中, 男24例, 女12例。足月儿12例, 早产儿24例。体重≥2500 g 11例, 1500～2500 g 22例, ≤1500 g 3例。入院时腹胀33例, 便血6例, 呕吐22例, 无腹部症状以肺炎、败血症住院2例, 在住院期间出现腹胀、腹壁红肿而确诊NEC。

1.2 辅助检查 所有早期NEC患儿均检查血常规、C-反应蛋白；大便潜血, 其中便血及大便潜血阳性28例, 腹部立卧位片表现为胃潴留, 肠胀气或腹部充气量少, 不全性肠梗阻, 肠壁增厚, 彩色多普勒检查早期可有肠蠕动差, 肠壁增厚, 腹腔有积液, 门静脉脉积气。

1.3 治疗方法 36例患儿中, 34例入院诊断为NEC, 入院后即给予禁食、胃肠减压、抗感染等综合治疗。

2 结果

30例经过治疗后痊愈出院, 其中1例1个月后发生肠粘连梗阻再次手术；4例发展为晚期NEC, 3例给予肠造瘘或肠切除吻合术治愈, 1例全小肠坏死, 术后死亡；2例以肺炎败血症入院的患儿很快进入晚期NEC, 术中发现均为全部小肠坏死, 给予腹腔引流, 术后均放弃治疗。

3 讨论

NEC病因并不完全清楚, 一般认为是发育不成熟的肠道对各种致病因素的综合反应。病理改变首先为肠黏膜损伤,黏膜屏障失去完整性后, 细菌及毒素侵入肠壁, 进一步导致肠壁坏死及全身反应［1］。

对于新生儿, 特别是早产儿出现腹胀、呕吐、便血症状, 应高度怀疑NEC的可能性。由于NEC患儿病因最常见为缺氧和感染, 所以对于有窒息和感染病史患儿应该高度警惕。对于NEC另外一个常见病因为高渗喂养, 目前由于配方奶的出现和母乳喂养患儿较多, 高渗喂养引发的NEC相对较少。对于怀疑NEC的患儿, 进一步检查大便潜血十分必要,再结合腹部立卧位片出现的非特异性胃潴留、肠胀气或腹部充气量少、不全性肠梗阻、肠蠕动慢等, 基本可以诊断早期NEC。随着医学发展和超声波医师水平提高, 一些有经验的超声波医师可以通过彩色多普勒发现对于确诊NEC很有帮助的门静脉积气、肠壁增厚且肠壁间气体串珠样改变。

怀疑NEC应拍腹部立卧位片复查腹部变化。腹片应复查1～2次/d, 对于腹胀不缓解的患儿更应4～6 h复查1次。彩色多普勒对早期NEC有所帮助, 由于超声波是无创检查,主要提示为肠蠕动慢、肠管扩张积液、腹腔渗液, 临床上早期发现门静脉脉积气超声波发现率高于腹部立卧位片。

早期鉴别诊断最常见误诊疾病为新生儿巨结肠, 新生儿巨结肠多有胎便排出延迟病史, 肛门指诊多有爆破性排气、排便, 肛诊后腹胀可较快缓解, 腹部立卧位片多表现为低位性肠梗阻。而NEC患儿无胎便排出延迟情况, 腹部立卧位片表现为肠管普遍胀气扩张, 多个浅小气液平面, 肠蠕动慢。

NEC的早期治疗原则：①禁食和胃肠减压, 肠道充分休息, 可改善肠道循环, 减轻肠道负担。一般禁食要5 d以上,若腹胀缓解, 拍腹片肠管积气扩张减轻, 大便潜血消失, 可逐渐开奶。②抗感染, 肠壁感染被认为是引发NEC的主要原因之一, 故给予有效抗生素是必须的, 抗生素选择应根据患儿感染程度决定是否选择强力抗生素, 毕竟肠道细菌培养阳性率很低, 且参考价值较低。③改善肠道微循环, 有人认为肠壁黏膜缺血导致的细胞缺氧坏死是引起NEC的主要病因, NEC手术可以发现肠管坏死灶周围肠壁确实存在肠壁微循环障碍, 故改善微循环对于阻止肠壁缺血坏死有重要意义, 通常给予盐酸多巴胺, 按5～10 μg/(kg·min), 24 h均匀给予。④营养支持治疗, 纠正贫血, 给予足够的静脉营养, 给予血浆、白蛋白等支持治疗, 纠正水电解质紊乱和酸碱平衡［2］。

内科保守治疗并不能使所有患儿避免手术, NEC发病原因并不完全清楚, 及时给予充分保守支持治疗, 一些患儿仍然会发生爆发性NEC, 所以应重视复查腹片, 腹胀不缓解进行腹腔穿刺。内科保守治疗病情恶化, 腹壁红肿包块, 肠管穿孔仍需手术治疗。

新生儿坏死性小肠结肠炎早期诊断应立足于新生儿特别是早产儿高危因素筛查, 对于NEC的发病原因, 早期诊断有足够的认识, 对于缺氧窒息、感染、腹胀、便血等高危患儿,应综合判断及时给予大便潜血检查、腹片和彩色多普勒多次复查, 同时早期给予禁食、营养支持、抗感染、对症处理,从而可以避免许多患儿发展为中晚期NEC。

［1］ 斯皮茨, 科蓝.小儿外科学.第6版.北京：北京大学医学出版社, 2008:1455.

［2］ 张根岭, 景登攀.新生儿坏死性小肠结肠炎81例治疗体会.郑州大学学报(医学版), 2006, 41(5):985-986.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.025

2015-05-04］

475000 开封市儿童医院外科

景登攀