剖宫产300例手术的临床分析与指征探讨

刘文兰 丁昭宁 邓翠平

剖宫产300例手术的临床分析与指征探讨

刘文兰 丁昭宁 邓翠平

本文就300例剖宫产手术指征病例进行分析, 发现难产中4种异常结果以头位滞产为首位,其次为臀位, 过期妊娠, 骨盆异常。

剖宫产；手术指征

本文选取本院2012～2014年接收的300例剖宫产手术指征病例进行分析探讨。通过统计, 以头位滞产占首位, 臀位居第2位, 过期妊娠占第3位, 骨盆异位占第4位, 并将4种异常进行对比, 对剖宫产率与产科住院围生儿死亡率的关系进行探讨如下。

1 临床资料

1.1 剖宫产率 随机选取本院3年中分娩1150例中剖宫产300例。

1.2 剖宫产指征 临床上常见同一产妇同时存在数个指征,相互影响, 互为因果, 仅选择主要指征统计［1］。

1.3 剖宫产率与产科住院围生儿死亡率的关系 2012年剖宫产率9%, 死亡率为13.8%。2013年剖宫产率上升为11.8%,死亡率亦为13.8%。2014年剖宫产率下降为7.5%时, 死亡率为14%。

2 讨论

剖宫产是解决难产的一种手段, 由于多采用子宫下段手术, 技术易掌握, 安全可靠, 出血少, 也可避免术后腹腔肠管粘连, 加上药物发展进步, 大大减少了母婴自产道分娩带来的损伤及后遗症［2］。但并非绝对安全, 剖宫产术中出血不止及行子宫切除术, 晚期术后子宫切口感染大出血抢救, 切除子宫等。现对3年剖宫产前4项指征逐项进行探讨如下。

2.1 头位滞产 本文头位滞产55例占18.33%居首位, 都在临床诊断、处理上确有一定难度, 因为滞产原因往往是胎头方位、产道异常或产力异常, 三者相互作用、互为影响导致的结果。由于胎方位不能按正常产轴衔接俯屈下降, 故造成产力异常, 宫缩乏力；产道异常, 影响胎头下降俯屈, 造成宫缩乏力。由于三者关系错综复杂, 因此难产与顺产的界线易被混淆或忽略。本文3年300例剖宫产中, 有210例均为头位性难产占70%, 而臀位仅50例占16.67%, 横位2例占0.67%。头位滞产对产妇及胎儿有一定影响。300例剖宫产中, 先兆子宫破裂2例, 不完全破裂1例, 均为头位性难产,占剖宫产的1.0%, 比横位(0.65%)为高。从本组资料可见, 头位滞产是子宫破裂或先兆子宫破裂的主要原因, 也是产妇产后会阴裂阴伤、水肿、血肿、盆底肌肉损伤、尿失禁、尿潴留、尿瘘、阴道壁膨出、子宫脱垂等的主要原因。由于头位滞产, 产程延长, 使胎儿缺氧, 又作了错误的处理, 自阴道行困难的胎吸术及产钳术, 导致胎儿发生严重并发症或死亡。因此, 头位滞产要查明原因, 早期发现分娩异常趋向, 及时处理, 使其尽量向顺产方向转归。医务工作者要做好临产陪伴, 保护产力, 设法增强产力, 细致观察产程, 不断综合分析判断, 如有条件还应开展产程图或头位分娩评分法寻找滞产原因, 不失时机地及早矫正, 对不可逆者早期作出采用剖宫产方式结束分娩的结论。

2.2 臀位 3年分娩总数3150例, 剖宫产300例中因臀位剖宫产有50例, 剖宫产率为16.67%, 同期剖宫产率为9.49%,较后者为高；本院2012年臀位剖宫产率为19.4%, 同期剖宫产率为9.1%, 较后者高1倍余；2013年臀位剖宫产率为16.61%, 同期剖宫产率为11.86%, 前者仍高于后者；2014年臀位剖宫产率为14.93%, 同期剖宫产率为7.59%, 前者较后者高不足1倍, 臀位发生率仍很高, 所以应该重视臀位孕妇的产前矫正。3年内产科臀位分娩死亡人数占住院围生儿死亡的人数的32.14‰, 为减少臀位围生儿死亡, 作了一系列努力。如放宽臀位剖宫产的指征, 如果估计胎儿不过大, 产程中产力佳, 骨盆测量无异常情况, 要仔细观察产程, 亦可试行阴道分娩。对臀位孕妇, 可加强监护, 孕32周可作双至阴穴氦氖激光矫正胎位, 5 min/次, 共3次, 尤其是对膝胸卧位失败者, 效果较好。有条件者可早留院观察, 作X线腹部平片排除畸形及胎儿姿势异常。在分娩过程中, 要明确臀位的胎势、种类、胎儿大小与骨盆大小的比例关系。防止早破水, 必要时肛诊检查, 有无脐带脱垂、后出头等特点, 尽早采取手术处理。

2.3 过期妊娠 本文中其手术率占11.84%, 列剖宫产第3位, 过期妊娠近几年来发病率较高, 至今原因不明。其主要危害是围生儿头颅骨较硬, 在产道内可塑性差, 由于胎盘老化, 功能较差, 缺氧造成死亡率较足月妊娠者为高。其胎盘病理改变, 多数有散在钙化区或伴有不同程度的梗死。过期妊娠胎儿对缺氧耐受力低下, 在宫内易发生窘迫, 肛门括约肌松弛, 羊水形状、颜色及量均有改变, 混有胎粪、胎盘及胎囊蜕膜, 均被胎粪污染呈黄绿色, 故新生儿窒息发生率也很高, 严重时导致围生儿死亡。本文中的过期妊娠有长达45周。孕妇对过期的危害性认识不足, 应列为高危妊娠范围进行重点监护。必须从多方面着手, 加强产前宣教, 提前产前检查质量, 开展门诊自我监护是非常必要的。有研究统计：人类胚胎在子宫内存留时间并非都相同, 最长可达329 d, 最短可达221 d, 平均269.91 d。因此虽然将过期妊娠的界限定于42周, 但对过期妊娠的监护要从孕40周开始, 严格地进行产科常规检查, 特别是胎心、胎动的观察。按文献报道的方法［3,4］：即每日早、中、晚静卧1 h, 由孕妇主观感觉测胎动的和数乘以4为12 h胎动次数, ＜10次为胎动减缓, 此法简单方便, 是测定胎儿在宫内安危的方法, 条件差的医院易掌握。另外, 要重新核对预产期, 认真询问月经史、妊娠反应及胎动开始日期, 再作进一步阴道检查, 了解宫颈成熟度, 宫颈软、展平者可试行人工剥膜术, 诱发宫缩。目前采用B超检查胎盘成熟度及羊水量作为处理依据, 具有实用意义。而对于那些过期妊娠胎动过频、过少或胎心＜120次/min、＞160次/min、或有破水见粪染者, 可随时采取剖宫产为妥。2.4 骨盆异常 骨盆异常占剖宫产的16.62%居第4位, 总数35例。对骨盆有外伤史者, 一律拍X光片观察。有入口平面不对称, 或明显倾斜者如破膜后胎头仍不下降, 最好不试产, 考虑剖宫产［5］。对初产妇胎头高浮者, 跨耻征阳性的,需要细致地作骨盆各径线的内外测量, 作内测量要了解坐骨切迹, 如＜2指, 骶骨凹度异常, 坐骨棘尖聚凸者, 为骨盆狭窄,可考虑剖宫产。

［1］ 陈诚, 常青, 王琳.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨.实用妇产科杂志, 2012, 27(4): 129-132.

［2］ 廖予妹, 耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响.中国实用妇科与产科杂志, 2010, 16(8): 630-632.

［3］ 张静文.剖宫产术中大出血18例护理分析.中国社区医师, 2014, 35(11): 98-99.

［4］ 赵丽琴.优质护理在剖宫产术中的应用体会.中国医药指南, 2014, 12(11): 325-326.

［5］ 董晓霞, 林晓华, 王佐.5年剖宫产指征变化分析.实用妇产科杂志, 2009, 25(4): 45-47.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.069

2015-03-09］

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