青光眼小梁切除术后浅前房的原因及治疗方法

叶显忠665000云南省普洱市人民医院



青光眼小梁切除术后浅前房的原因及治疗方法

叶显忠
665000云南省普洱市人民医院

摘要目的：分析青光眼小梁切除术后浅前房的原因与治疗方法。方法：收治青光眼小梁切除术患者56例64眼，对浅前房的原因及治疗效果进行分析。结果：浅Ⅰ级48眼，浅Ⅱ级14眼，浅Ⅲ级2眼。其中引流过畅23眼，结膜渗漏9眼，脉络膜脱离15眼，房水生成不足12眼，恶性青光眼5眼。结论：64眼青光眼小梁切除术后浅前房形成的原因有房水引流过畅、结膜瓣发生渗漏、脉络膜发生脱离、睫状环阻塞性青光眼几方面。多数浅前房可以通过药物治疗形成前房，少数浅前房需要进行手术治疗。

关键词青光眼；小梁切除术；浅前房

Causes and treatment of shallow anterior chamber after trabeculectomy in patients with glaucoma trabeculectomy

Ye Xianzhong The People's Hospital of Pu'er City,Yunnan Province 665000

Abstract Objective:To investigate the causes and treatment of shallow anterior chamber after trabeculectomy in patients with glaucoma trabeculectomy.Methods:64 eyes of 56 patients with glaucoma trabeculectomy were selected,we analyzed the causes and treatment of shallow anterior chamber.Results:48 eyes with shallow gradeⅠ,14 eyes with shallow gradeⅡ,and 2 eyes with shallow gradeⅢ.23 eyes of who had been drained off,9 eyes with conjunctival leakage,choroidal detachment in 15 eyes,12 eyes lack of aqueous humor,5 eyes of malignant glaucoma.Conclusion:The shallow anterior chamber after glaucoma trabeculectomy in 64 eyes of glaucoma has been caused by the drainage of the aqueous humor,the occurrence of conjunctival flap,the detachment of choroid and the obstruction of ciliary ring.Most shallow anterior chamber can be formed in the anterior chamber by drug treatment, a small number of shallow anterior chamber is required for surgical treatment.

Key words Glaucoma;Trabeculectomy;Shallow anterior chamber

青光眼是常见眼病之一，具有致盲性，对于青光眼的治疗主要采取的措施是滤过术，而浅前房是青光眼手术后，特别是小梁切除术后常见的早期并发症中的一种。患者在术后发生浅前房后，眼压会出现升高或降低的情况，如果对于浅前房症状不能及时处理，或者选择不正确的处理方式，有可能会导致浅前房出现后的一系列并发症，这些并发症包括角膜水肿、虹膜前后发生粘连、白内障、房角闭塞、大泡性角膜病变等，进而导致手术失败或眼内组织结构出现异常，对视功能造成了严重的影响[1]。2012年3月-2014年3月收治青光眼小梁切除术后患者56例64眼，并回顾性分析了浅前房的原因及治疗效果，现将结果报告如下。

资料与方法

2012年3月-2014年3月收治行青光眼小梁切除术患者56例64眼，男29例34眼，女27例30眼，年龄42～83岁，平均(51.3±6.4)岁。原发性青光眼43眼，其中包括原发性急性闭角型青光眼31眼，原发性开角型青光眼12眼。其余21例分别是慢性闭角型青光眼15眼，继发性青光眼6眼。所有患者在手术前接受常规检查，对患者进行明确的诊断，需严格满足手术适应证，在手术前3～5 d使用降眼压药，原则上降眼压程度接近30 mmHg。

方法：①小梁切除术：这种手术是在显微镜下进行的，首先对患者进行麻醉，采用局部麻醉的方法，之后置上直肌牵引缝线，基底结膜瓣的选择是上穹隆，随后切除小梁组织及深层巩膜组织，选择的切除位置是巩膜瓣的下方，而对于巩膜瓣的处理是做1/2板层巩膜瓣，恢复虹膜，采用的方法是做虹膜周切。接下来是前房的形成，方法是对巩膜瓣的顶角及两侧边缘的中央位置用尼龙线进行缝合，将线结拉入针道，通过瘘口注入平衡盐溶液，从而形成前房，最后对结膜瓣进行缝合复位，在手术结束后为患者注射庆大霉素和地塞米松，注射的位置是结膜下方[2]。将术眼包扎1～2 d。②浅前房治疗：浅前房的治疗包括药物治疗与手术治疗，药物治疗是对患者术眼局部滴睫状肌麻痹剂，必要时，在球结膜的下方注射混合散瞳剂，或静脉滴注20%甘露醇250 mL 3～4 d[3]。手术治疗是根据患者浅前房的原因进行有针对性的手术，如结膜瓣修补术、巩膜瓣修补术、抽吸玻璃体加前房注气、晶状体摘除加植入人工晶状体联合前段玻璃体切割术等。

浅前房评定标准：对浅前房的判断，需要符合以下两个方面中某一个方面即可，即在手术后1 d，前房没有形成，或者在前房形成数天后，前房却变浅甚至消失。根据浅前房Spaeth进行分级可将浅前房的严重程度分为3级：①浅Ⅰ级：严重程度最轻，主要表现为形成中央前房，周边虹膜相贴于角膜的内皮；②浅Ⅱ级：前房尚未消失，有一定的间隙存在于瞳孔区的晶状体前囊膜与角膜的内皮间，其余整个虹膜面与角膜的内皮相贴；③浅Ⅲ级：此时，前房消失，整个虹膜及晶状体前囊膜都与角膜的内皮相贴。手术后，患者每天都要进行裂隙灯检查，浅前房眼先做分流试验，检查的内容包括眼底、眼压，必要时做B超检查[4]。

结果

术后浅前房形成的原因：行小梁切除术后1～2 d，此时患者前房比正常的要浅，前房在手术后的3～5 d会恢复到正常水平，这时由于时间的迁移，巩膜瓣、结膜瓣和房水流出量均会出现变化，达到巩膜瓣的愈合、结膜瓣的愈合以及房水流出量下降。本研究中56例64眼，浅Ⅰ级48眼(75.0%)，浅Ⅱ级14眼(21.9%)，浅Ⅲ级2眼(3.13%)。其中引流过畅23眼(35.9% )，结膜渗漏9眼(14.1%)，脉络膜脱离15眼(23.4%)，房水生成不足12眼(18.8%)，恶性青光眼5眼(7.81%)。

术后浅前房治疗结果：64眼中采用药物治疗方法51眼，恢复视功能，治愈率79.7%；采用手术治疗方法13眼，治愈率20.3%。其中修补巩膜瓣1眼，修补结膜瓣4眼，晶状体摘除加植入人工晶状体5眼，抽取玻璃体加前房注气3眼。

讨论

浅前房发生的原因：①滤过过强：青光眼小梁切除术后常见的并发症之一便是浅前房，其发生原因最常见的就是滤过过强，本研究中25眼(35.9%)。滤过过强表现出的症状，如眼压过低，浅前房、弥散扁平的滤过泡与诸多因素有着直接关系，这些因素包括巩膜瓣的大小、巩膜瓣的厚薄、手术中切除组织的多少、切除组织的数量以及抗代谢药物是否被使用等等[5]。因此，在做巩膜瓣时，要做到薄厚均匀，发现巩膜瓣有撕裂的情况要及时修补。如果患者的巩膜瓣过薄或者过小，那么小梁切除量可以适当地减少；如果患者有着过厚的巩膜瓣，那么小梁切除位置可以切穿巩膜床；如果手术中我们切除的小梁过大，或者对于小梁切除位置的选择距离巩膜瓣的两侧过近，那么在缝合时要根据具体的情况调整缝合线的数量，适当增减缝合线，随后从瘘口向前房注入平衡盐溶液，注入的时间是在缝合巩膜瓣后[6]。②结膜瓣渗漏：结膜瓣为滤过泡外层的保护组织，发生渗漏后会有溪流的现象，这种现象是在荧光素颜色表现出之后出现的，溪流现象发生的原因多数与手术时对结膜瓣造成的损伤有关或与针眼处结膜撕裂有关。治疗时选择的包扎方式为加压包扎，如果无效，再采用修补结膜瓣的方式。③脉络膜脱离：脉络膜脱离多数发生在手术结束后3～7 d，这种情况的发生是由于患者在手术过程中，眼压突然降低，从而导致脉络膜血管扩张，进而在脉络膜的上腔会大量积聚血浆渗出液，积聚的渗出液导致了脉络膜脱离。此外，在手术操作中，也会出现睫状体从巩膜突处脱离的现象，这是由于手术对睫状体造成的干扰太强，抑或对切口部位不恰当的处理，从而导致上述现象。睫状体的脱离，房水流向后方也会导致脉络膜脱离。脉络膜的脱离会导致前房和眼后节之间产生压力差，使眼后节的压力比前房的压力大，这种压力差造成了晶状体虹膜前移的发生，而且房水的生成也会因脉络膜的脱离有所减少，导致房水排出的途径为葡萄膜-巩膜途径，这使眼压降低，导致前房变浅。本研究中脉络膜脱离15眼(23.4%)。因此，为防止脉络膜脱离，对患者眼压进行的控制要在手术前进行，若眼压的控制不能够靠药物来完成，可以在术前注射球后麻醉剂，随后按摩眼球，或在术中先行前房穿刺，从而达到降低眼压的效果。④恶性青光眼：恶性青光眼多发生在手术结束后2～3 d，可有眼压高、浅前房的症状表现，这些症状的产生是由缩瞳剂或手术时所造成的刺激而导致的，这种刺激会使睫状体发生痉挛，晶状体与睫状体相贴，玻璃体内出现房水倒流，使玻璃体的容积增大，上述一系列的变化会导致虹膜晶状体向前移动，使前房变浅，导致眼压升高。如果确诊，我们首先要做的是减轻、缓解睫状肌痉挛的情况，静脉滴注甘露醇，在药物治疗无效的情况下，可以采用超声乳化植入人工晶状体。

浅前房的预防：浅前房的预防不仅与医生和患者有关，还与术前、术后、术中的处理有关。在术前控制眼压，术中行前房穿刺、放液降压，术后合理使用睫状肌麻痹剂。

综上所述，青光眼小梁切除术后浅前房是常见的并发症，具有较高的发生率，但前房的恢复可以通过术后采用保守治疗来达到此目的。需要注意的是，若患者发生浅前房，医生要对症状的严重程度进行准确的判断，然后再决定治疗方式。若想避免浅前房的发生，要注重术前、术中和术后的处理。我们要做到在术前控制眼压、术中仔细操作、术后进行对症治疗。

参考文献

[1]王健康.关于青光眼小梁切除术后浅前房的原因及治疗分析[J].医学美学美容(中旬刊),2014,14(2):280.

[2]林宏宇,艾兰尼沙·艾沙.青光眼小梁切除术后浅前房的原因及治疗的临床观察[J].中外医学研究,2012,18(25):129.

[3]陈玉冰,朱敏,赵刚平,等.青光眼小梁切除术后发生浅前房41眼的原因分析及处理[J].广东医学,2011,32(11):1450-1451.

[4]陈宏民.青光眼复合式小梁切除术后浅前房原因及治疗[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2011,33(7):537-540.

[5]王军宏.青光眼小梁切除术后浅前房原因的分析及治疗[J].中国医药科学,2012,2(9):188.

[6]黄超,王玫.青光眼小梁切除术后浅前房的原因及处理[J].临床眼科杂志,2012,20(2): 172-174.

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.35.41