持续声门下吸引对呼吸机相关性肺炎及再插管率的影响

谢丽娟+++++蒋勇+++++黄伟强++++++黄世英++++++李翠玲

[摘要] 目的 前瞻性研究持续声门下吸引对呼吸机相关性肺炎（VAP）及再插管率的影响。 方法 选择经口气管插管机械通气患者230例，将其随机分为治疗组和对照组，治疗组气管插管采用带声门下吸引管气管导管，插管后采用持续声门下吸引至拔管；对照组未采用持续声门下吸引直至拔管。观察两组的5 d内脱机病例数及其VAP发生率、24 h内再插管率；5天以上脱机病例数及其VAP发生率、24 h内再插管率；机械通气时间。 结果 治疗组的5 d内脱机患者率明显高于对照组（P<0.01），治疗组5 d内脱机患者的VAP发生率低于对照组（P<0.05），两组5 d内脱机患者的24 h内再插管率差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组的5 d以上脱机患者率低于对照组（P<0.01），两组5 d以上脱机患者的VAP发生率差异无统计学意义（P>0.05），治疗组5 d以上脱机患者的24 h内再插管率明显高于对照组（P<0.05）。治疗组的机械通气时间短于对照组（P<0.01）。 结论 持续声门下吸引能降低VAP发生风险，但可能因气道损伤增高再插管率，尤其是对需机械通气较长时间的患者。

[关键词] 持续声门下吸引；呼吸机相关性肺炎；再插管率

[中图分类号] R563.1+9 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（b）-0157-03

重症医学科的患者常需建立人工气道进行机械通气，人工气道建立后需持续有效的护理。目前对声门下滞留物的清除研究颇多，多数学者[1]建议长期机械通气患者持续声门下方吸引能有效清除声门下滞留物，预防呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneu-monia，VAP），但本院在前瞻性研究持续声门下吸引对VAP影响中，发现持续声门下吸引能预防VAP的发生，同时长时间持续吸引可能因气道损伤增高患者的再插管率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究方法，选取本院2012年4月～2014年8月因各种原因入住本院重症医学科的患者230例，所选病例年龄均>18岁，将患者随机分为治疗组和对照组。其中治疗组116例，男性62例，女性54例，平均年龄（64.0±7.8）岁；对照组114例，男性60例，女性54例，平均年龄（62.5±6.2）岁。同时所有患者满足机械通气均在48小时以上、APACHEⅡ评分>15分[治疗组为（18.9±3.9）分，对照组为（19.2±3.7）分]。两组的年龄、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组病例气管插管均由经验丰富的重症医学科医生操作，途径选择经口气管插管，导管选择男性7.5～8.0号、女性7.0～7.5号带声门上吸引气管导管，气囊压力均采用最小闭合容积监测。治疗组气管插管采用带声门下吸引管气管导管，插管后持续声门下吸引至拔管；对照组未采用持续声门下吸引直至拔管。所有病例均按Craven[2]证实的给予床头抬高30°～45°的体位、每日镇静-唤醒计划、每日评估能否拔管、预防消化性溃疡及深静脉血栓形成等预防VAP的“集束化”治疗措施。

VAP临床诊断标符合文献[3]。第一、胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影；第二、同时满足下列条件至少2项：①体温>38℃或<36℃；②外周白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病。同时在诊断之日起连续3 d给予取深部痰培养，培养出致病菌后常规给予药敏试验。

观察两组病例5 d内脱机病例数及其VAP例数、24 h内再插管率；5天以上脱机病例数及其VAP例数、24 h内再插管率，平均机械通气时间。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组的5 d内脱机患者率明显高于对照组（P<0.01），治疗组5 d内脱机患者的VAP发生率低于对照组（P<0.05），两组5 d内脱机患者的24 h内再插管率差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组5 d以上脱机患者率低于对照组（P<0.01），两组5 d以上脱机患者的VAP发生率差异无统计学意义（P>0.05），治疗组5 d以上脱机患者的24 h内再插管率明显高于对照组（P<0.05）。治疗组的机械通气时间短于对照组（P<0.01）（表1）。

3 讨论

VAP的影响因素很多，在与操作相关的预防措施中，中华医学会重症医学分会在2013年VAP的预防、诊断和治疗中建议人工气道应行声门下分泌物引流。早在很早以前，国外Vallés等[4]报道，在引起VAP的病原菌中，有87.5%是可以从声门下分泌物中培养分离出来的。国内也有报道[5]，有47.5%先前在声门下滞留物培养分离出来的病原体与VAP病原体相同。病原体可通过人工气道气囊与气管壁的间隙进入下呼吸道[6]，因此理论上及时有效清除声门下间隙的分泌物，减少误吸入气管导管气囊下方气道是降低VAP发生率的有效手段之一。本组资料中亦显示，5 d内能脱机患者中，治疗组的VAP发生率明显降低，但在5 d以上脱机患者中，治疗组的VAP发生率并没有明显降低，这可能与因声门下分泌物引流不是VAP的独立因素有关，其他诸如与器械相关因素、患者机体状况因素及其他与操作相关性因素等。长时间持续吸引还可能因分泌物黏稠吸引不全而增高VAP发生率。本研究结果显示在总体上持续声门下吸引能降低VAP发生率，缩短机械通气时间，这与国内有些学者[7-9]的研究结果一致。

本组资料也显示了在较长时间机械通气患者中，持续声门下吸引增高了患者再插管率，其可能与患者气道损伤有关。发生气道损伤的原因可能与两个因素有关。①持续吸引压力对气道直接的损伤：目前持续声门下吸引尚无明确压力标准，也有研究[10]建议压力调节在60～80 mm Hg，但对有误吸发生患者，声门下分泌物黏稠程度不同，要保证引流充分，对声门下吸引压力需求亦不同，持续吸引过程中可能因压力过高导致气道损伤。同时持续声门下吸引由气管导管一侧孔维持，它对气管压力本身有不均一性，可能造成近侧孔气道壁损伤。相关文献亦有报道[11-12]，持续声门下吸引导致气道损伤、出血。②气道干燥导致的气道损伤：长时间持续声门下吸引可使气囊上方气道黏膜干燥，导致黏膜损伤、水肿，气道狭窄，增高患者的再插管率，因此，在持续声门下吸引预防VAP中需探讨使用合适的压力保证充分引流和避免气道损伤的发生。本研究对象为经口气管插管患者，对气管切开患者因气道损伤在气切口上方，是否可以避免再插管率增高风险，有待进一步研究。endprint

[参考文献]

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（收稿日期：2014-10-09 本文编辑：许俊琴）endprint