儿童腹型过敏性紫癜临床及误诊分析

施亚娟

[摘要] 目的 探讨儿童腹型过敏性紫癜（HSP）的临床特点及误诊情况，提高对该病的认识。 方法 收集本院2010年1月～2014年8月住院的HSP患儿的临床资料，对其进行归纳和分析。 结果 297例（100%）HSP患儿均出现皮疹，其中34例皮疹不典型，合并消化道症状诊断为腹型HSP189例（64%），腹型组中136例患儿以皮肤紫癜首发，所有腹型HSP患儿均有腹痛，部分患儿合并消化道出血、呕吐、腹泻，患儿消化道症状重，腹部体征轻，1例合并肠穿孔，另2例合并肠套叠。52例患儿行胃镜检查：黏膜主要表现为充血、水肿、出血点、溃疡。 结论 以消化道症状首发的腹型HSP容易被误诊，尽早行内镜检查对早期诊断、治疗有一定的帮助。

[关键词] 过敏性紫癜；腹型；临床表现；误诊

[中图分类号] R554+.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（b）-0160-04

过敏性紫癜（Henoch-Schnlein purpura，HSP）是一种以全身小血管炎症为主要病变的血管炎综合征，临床表现为血小板不减少性紫癜、腹痛、血便、蛋白尿、血尿、关节肿痛等[1-4]，多发于学龄前及学龄期儿童。皮肤紫癜伴消化道症状又称腹型紫癜，绝大多数腹型紫癜首发症状以皮肤紫癜为主，少部分消化道症状出现于皮疹之前易误诊为其他疾病。本研究回顾性分析HSP的临床资料以期提高对腹型HSP的认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2014年8月于沈阳市儿童医院内三科住院的患儿，符合2006年欧洲抗风湿病联盟和欧洲儿科风湿病学会（EULAR/PReS）制订的HSP诊断标准（EULAR/PReS）[5]皮肤紫癜（必要条件）伴以下任何1条：①弥漫性腹痛；②任何部位活检示IgA为主免疫复合物沉积；③关节炎/关节痛；④肾脏受损表现[血尿和（或）蛋白尿]。男性168例，女性129例，年龄2岁3个月～14岁，平均（7.2±2.5）岁。

1.2 研究方法

根据有无消化道症状分为腹型组及非腹型组（腹型组189例，非腹型组108例），分析比较两组发病的流行病学特征、临床表现和主要实验室检查等结果。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）比较，采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床特点

①患者年龄构成：腹型组平均确诊年龄（7.1±3.2）岁，非腹型组为（7.3±2.9）岁，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；性别构成方面：腹型组男106例，女83例，非腹型组男60例，女48例，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.471，P>0.05）；发病季节方面：腹型组在春夏秋冬四季分别为45、28、40、76例，非腹型组为32、28、40、76例，两组比较，差异无统计学意义（χ2=2.91，P>0.05）；城乡方面：腹型组中城市106例，农村83例，非腹型组城市67例，农村41例，两组比较，差异无统计学意义（χ2=1.002，P>0.05）。②诱因：发病前有前驱感染史者91例（30.6%），腹型组62例（20.9%），非腹型组29例（9.8%）；发病同时伴感染152例（51.2%），腹型组中95例（32%）， 非腹型组57例（19.2%）；感染以呼吸道为主。进食特殊食物51例（17.2%）， 鱼虾过敏腹型组16例，非腹型组12例，牛羊肉腹型组13例，非腹型组9例；小麦过敏腹型组1例。疫苗接种后3例，其中腹型组2例，非腹型组1例。两组在感染史、食物因素及疫苗接种方面差异无统计学意义（P>0.05）。③皮肤症状：所有患儿均先后出现皮肤紫癜，腹型组136例（72%），患儿以皮肤紫癜首发，非腹型组以皮疹首发96例（89%），两组比较，差异有统计学意义（χ2=11.4，P<0.05）；多数患儿典型紫癜样皮疹以双下肢或臀部对称性分布，以伸侧为主，另有27例皮疹见于阴囊及阴茎，5例紫癜疹分布于手掌及足底处，2例耳后散在分布紫癜疹，72例伴有荨麻疹，39例血管神经性水肿。④消化道症状：腹型组所有病例均有腹痛，部位以脐周痛为主，部分出现中上腹痛或全腹痛；性质为阵发性绞痛或持续性隐痛伴阵发性加重或间歇性疼痛，部分患儿进食后腹痛加重；腹部体征相对症状不明显，无固定压痛点，1例合并肠穿孔有肌紧张及全腹压痛。合并消化道出血103例，其中呕咖啡样物36例，血便呈果酱色或黑色大便67例。其次部分患儿在腹痛基础上有呕吐腹泻。2例合并肠套叠。⑤关节及肾脏损伤：腹型组合并紫癜性肾炎和关节肿痛分别为21例（11.1%）、67例（35.4%）；非腹型组合并紫癜性肾炎和关节肿痛分别为19例（17.6%）、49例（45.4%），两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 实验室指标

①一般项目：两组所有患儿的血小板计数，出凝血时间均无异常。两组患儿中ASO及支原体、衣原体检出率：腹型组分别为24例（12.7%）、30例（15.9%）；非腹型组分别为15例（13.9%）、18例（16.7%），两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。13C-尿素呼吸实验检测幽门螺杆菌：腹型组139例（73.5%）阳性，非腹型组28例（25.9%）阳性，两组比较，差异有统计学意义（χ2=11.4，P<0.05）。②胃镜检查：腹型组52例患儿的胃及十二指肠黏膜呈现不同程度的充血、水肿、散在大小不等的出血点；17例重者胃、十二指肠黏膜可见散在的鲜红或暗红的淤斑及黏膜下血肿，十二指肠球部和降部呈雪花状多发性小溃疡。

2.3 误诊情况

以双下肢典型紫癜疹首发的腹型紫癜无1例误诊，但皮疹部位不典型和腹部症状首发的病例均不同程度误诊，无一例首诊时拟诊腹型HSP。误诊时间2～32 d。3例误诊为阑尾炎，其中1例6岁女孩因腹痛于当地诊断为阑尾炎，行阑尾切除术并予抗感染治疗，但术后腹痛一直不缓解，术后第4天出现血便转来本院，经详细检查发现右耳后散在紫癜疹，确诊为腹型紫癜；误诊为急性胃炎4例，胃溃疡2例，急性肠系膜淋巴结炎5例，急性胃肠炎7例，急性菌痢2例。endprint

3 讨论

HSP是血管炎中常见的疾病，学龄前和学龄期儿童多发，男孩多于女孩[6]，是IgA介导的系统性免疫性血管炎[7-8]，其病理改变为IgA为主的免疫复合物沉积引起的免疫性小血管炎。病因不清，但多种诱发因素可诱发，感染最常见[9-10]，本组病例中以呼吸道感染多见，冬春季发病人数较多，与北方冬春季节寒冷呼吸道感染性疾病高发季节相吻合；其次诱发因素是食物过敏，多见鱼虾类，但应注意一些常见食物诱发，如本组病例中1例小麦过敏的患儿，5岁男孩，反复紫癜疹伴腹痛入院，检查小麦过敏，家长表示怀疑，入院第6天皮疹见消退，腹痛缓解，家长又给患儿进食馒头，之后第2天又出现新皮疹腹痛，嘱禁食小麦类食品，经治疗痊愈出院。幽门螺杆菌感染与腹型HSP发生及反复关系的研究也日益受到重视，腹型组患儿幽门螺杆菌阳性检出率高于对照组，提示幽门螺旋杆菌感染可能是诱发因素之一。

皮疹是HSP的一个常见症状，也是HSP诊断的必需条件。腹型HSP除皮肤紫癜还表现腹痛、消化道出血、恶心呕吐、腹泻等[11]。腹痛为患者最常见的消化道症状，腹痛部位多变而不固定，多位于脐周、下腹或全腹，自觉症状明显，多为绞痛剧烈难忍，腹痛易反复发作，进食量或质稍有不当均可致腹痛的反复或加重，但腹部体征轻微，无固定压痛点，多无明显的腹肌紧张和反跳痛。其次是消化道出血，部分患儿伴有恶心呕吐及腹泻。

紫癜疹是腹型HSP的诊断标准之一，也是最有助于确诊HSP的临床症状。HSP的皮肤表现主要为反复、分批出现的对称性皮肤瘀点、瘀斑，多见于下肢、臀部及上肢。HSP诊断主要靠临床表现，缺乏特异性辅助检查手段，但腹型HSP患者中有一部分以消化道症状为首发，皮疹可以迟于消化道症状数天乃至数十天出现[12]，而腹型HSP消化道症状缺乏特异性，致早期诊断非常困难，往往导致误诊误治，本组资料以消化道症状首发的例患儿中，因早期缺乏典型的紫癜样皮疹误诊为阑尾炎3例，其中1例行阑尾切除术后4天出现皮疹。

HSP的基本病理变化为广泛的小血管炎，血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死；间质水肿、浆液性渗出，由于肠壁紫癜、出血和水肿等导致肠道功能紊乱，偶可并发肠套叠（尤其年幼儿）、肠梗阻或穿孔[13-14]，例如本组病例中1例7岁男孩，因反复皮疹腹痛住院1个月余，出院前1 d吃较多黄瓜蘸酱，夜内有腹痛难忍，拍立位片示膈下游离气体，转外科手术，这要求密切观察患儿腹痛变化，恢复期亦可出现外科并发症。必要时行腹部超声及立位腹部平片检查。

由于腹型HSP误诊率高，对以消化道症状为首发的患儿，在完善一些检查除外外科疾病，高度怀疑腹型HSP而周身皮肤无紫癜疹的患儿，本研究中胃镜检查了52例，这些患儿在胃镜检查后2～13 d都不同程度地出现了紫癜疹，确诊腹型HSP（因胃镜检查有一定的创伤性，且现患儿多为独生子女，家长对胃镜检查接受程度差，对皮疹明确的腹型紫癜患儿未行胃镜检查，致检查例数少），这些患儿胃镜下表现：胃、十二指肠均可受累，胃肠黏膜改变与胃肠道症状程度密切相关；胃、十二指肠黏膜散在大小不等的出血点，重者可见散在的鲜红或暗红的瘀斑及黏膜下血肿；黏膜呈不同程度的充血、水肿、糜烂、呈现雪花状多发性、大小深浅不一的溃疡，黏膜较脆，触之易出血，病变间黏膜正常；十二指肠降段及球部病变最严重，食管黏粘膜很少受累，与文献报道[15]一致。腹型HSP的胃镜下黏膜改变具有特征性，对拟诊患儿在皮疹未出现前，经抑酸剂、黏膜保护剂、解痉剂和抗生素等治疗效果不佳，可行胃镜检查明确胃肠道受累性质，有利于早期诊断和治疗。减少并发症的发生，减少误诊和漏诊。

误诊原因：本组腹型HSP患儿以消化道症状首发的均不同程度误诊，如其中误诊为阑尾炎的患儿，阑尾炎手术给其造成躯体上的痛苦及经济上额外负担。误诊原因分析：①对腹型HSP认识不足，警惕性不高，且胃肠道疾病为常见病、多发病，一旦遇到以腹痛等消化道症状就诊患者先入为主想到其属于胃肠道疾病范畴，从而忽视全面检查是造成误诊主要原因。②HSP诊断主要靠临床表现，而腹型HSP的胃肠道症状无特异性；皮疹出现之前与胃肠道相关疾病的临床表现极相似，是易误诊的另一个重要原因。

治疗方面，腹型HSP仅使用西咪替丁、质子泵抑制剂抑酸、黏膜保护剂、解痉剂和抗生素等效果不佳，必须应用肾上腺皮质激素治疗[16-18]，能迅速止血、缓解腹痛、预防穿孔[19]，而消化道系统疾病一般合并上消化道出血与腹痛时，肾上腺皮质激素则属禁忌，鉴于此明确诊断十分必要，可正确指导临床治疗。

总之，作为临床医生首先要熟悉本病的临床特点，胃肠道疾病和一些全身疾病均可出现胃肠道症状，在诊断此类患者时，尤其对诊断不明的患者，特别是消化道症状（如腹痛、消化道出血、恶心呕吐等）明显，体征轻微，一般治疗效果不佳，应想到腹型HSP的可能；如胃镜检查见胃肠道广泛出血、糜烂、多发性溃疡的患儿提示腹型HSP可能，以便早期诊断及时合理治疗，减少误诊和漏诊。由于本科目前未开展肠镜，未观察到肠道变化，为本观察遗憾所在。

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（收稿日期：2014-10-31 本文编辑：许俊琴）endprint