显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后并发症的影响因素

显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后并发症的影响因素

肖顺武张学军代垠犹春跃王玉玉李毅王培谢明祥

(遵义医学院附属医院神经外科，贵州遵义563000)

摘要〔〕目的探讨显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后并发症的影响因素。方法回顾该院103例垂体腺瘤患者，均采用显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术治疗，观察统计患者术后恢复及并发症发生情况。结果患者治疗总有效率为89.3%(92/103)，随访3～24个月，无复发病例，术后并发症以尿崩症、术区出血、脑脊液鼻漏并发症为主，无死亡病例。经Logistic 回归分析发现，患者术后并发症的发生与患者肿瘤大小、鞍旁侵袭、基础内分泌及手术切除程度具有显著相关性(β=0.92，1.02，1.03，1.21，P<0.05)。结论显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术治疗垂体腺瘤疗效显著，术后并发症的发生与肿瘤大小、鞍旁侵袭、基础内分泌及手术切除情况密切相关，术前应全面认识影响并发症的相关因素，术中及时处理以减少术后并发症的发生。

关键词〔〕垂体腺瘤；显微镜下经鼻蝶入路

中图分类号〔〕R73〔文献标识码〕A〔

第一作者：肖顺武(1976-)，男，硕士，副主任医师，主要从事颅底肿瘤方面的研究。

经鼻蝶入路垂体肿瘤切除术已被证实为治疗垂体腺瘤安全有效的神经外科手术方法〔1〕。近年来显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术已在临床中得到广泛应用〔2〕。本研究对我院收治的垂体腺瘤患者采用显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术，为临床垂体腺瘤患者的手术治疗术后并发症的防治提供理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2009年5月至2014年5月收治的103例垂体腺瘤患者，其中男55例，女48例；年龄20～75〔平均(46.7±8.7)〕岁；病程1～56个月，平均(30.2±12.3)个月；症状：头痛51例、头晕45例、单侧或双侧视力下降或模糊77例；肿瘤直径10～47 mm，平均(19.9±7.6)mm；CT及磁共振成像(MRI)检查肿瘤类型：微腺瘤34例、大腺瘤49例、巨大腺瘤20例；内分泌检查肿瘤分类：无功能腺瘤32例、泌乳性腺瘤52例、促肾上腺皮质激素腺瘤10例、生长激素类腺瘤9例。所有患者术前均行垂体激素检查、蝶鞍CT冠状扫描和颅脑MRI检查明确肿瘤类型、大小及侵袭范围。

1.2治疗方法所有患者均使用显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术治疗，术前清理鼻腔，全麻插管，仰卧位，头肩部抬高15°～20°，先将鼻腔用肾上腺素和庆大霉素生理盐水棉片清洗后再用碘伏砂条清洗双侧鼻腔，Hardy氏扩张器撑开鼻腔，在显微镜下寻至中鼻甲后上方，用双极电凝灼烧鼻中隔黏膜后显微剥离板剥除部分鼻中隔黏膜并暴露骨性鼻中隔，右侧鼻腔将窥鼻器插入鼻孔深处直抵蝶窦前壁，将骨性鼻中隔推向对侧，用鼻窥器撑开鼻中隔黏膜并在显微手术显微镜下找到双侧蝶窦开口，以骨性鼻中隔作为打开鞍底的中线，以双侧蝶窦开口作为上界凿开蝶窦前壁并适当扩大至1.5 cm×1.5 cm，进入蝶窦腔后清理窦内黏膜及切除蝶窦中隔，严格按照骨性鼻中隔为中心凿开鞍底，范围为直径1.2 cm，切开鞍底硬膜进入蝶鞍内可见肿瘤，需用不同方向刮匙及吸引器尽量完整切除肿瘤，若肿瘤质地较韧，则需用刮匙配合双极电凝及吸引器耐心切除肿瘤。肿瘤切除后可见鞍膈下沉，此时需注意动作不宜过大，保护鞍隔，若术中脑脊液漏，需在大腿外侧区直径1.5 cm左右脂肪组织塞于鞍内，将骨片还纳于鞍底部，再用医用胶水封闭，若未出现脑脊液漏，则只需用明胶海绵填塞创腔并骨片和医用胶水封闭鞍底，手术结束后先用鼻窥器置入左侧鼻孔中将鼻中隔向右侧推回使其复位，双侧鼻腔填碘伏纱条，48～72 h内拔出，术后常规使用抗生素3～5 d。

1.3观察指标疗效评价，治愈：患者头痛及视力下降症状消失，各项内分泌指标均恢复正常；有效：患者头痛及视力下降症状得到改善，各项内分泌指标基本恢复正常；无效：患者症状无改善，各项内分泌指标未恢复。同时记录患者并发症发生情况。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%

1.4统计学方法所有患者均获得3～24个月随访，对导致术后并发症的可能因素进行单因素Logistic 回归分析。

2结果

2.1患者治疗疗效及并发症发生情况所有患者术后临床症状均不同程度恢复，治愈45例，有效47例，无效11例，总有效率为89.3%(92/103)；随访(12.4±5.4)个月，均未出现复发情况；术后3个月复查MRI，85例手术全切，15例次全切；术后视力障碍、模糊者均明显好转，激素水平54例恢复正常，10例明显下降(均为泌乳性腺瘤)。术后尿崩症29例(28.1%)、脑脊液鼻漏8例(7.7%)、术区鞍内及瘤腔出血6例(5.8%)、所有患者均未出现死亡病例。

2.2术后并发症相关因素分析经Logistic 回归分析发现，患者术后并发症的发生与患者肿瘤大小、鞍旁侵袭、基础内分泌及手术切除程度具有显著相关性(β=0.92，1.02，1.03，1.21，P<0.05)。与性别、年龄无相关性(β=0.08,0.06,均P>0.05)。

3讨论

垂体腺瘤为临床常见颅内良性肿瘤，除生长激素腺瘤外，目前外科手术是治疗该病的首选方式，主要目的为最大程度切除肿瘤，解除其压迫产生的症状，同时保留正常垂体结构及功能〔3〕。传统经颅切除垂体瘤创伤大、易损伤嗅神经及额叶等结构，术后并发症多，而经蝶入路显微切除垂体腺瘤手术方式可有效减少对周围神经损伤，手术时间短，且不易伤及下丘脑等重要结构，减少了尿崩及精神症状等并发症〔4〕。借助神经内窥镜，包括某些巨大的侵袭型垂体腺瘤也逐渐采用该入路进行切除，然而，由于显微手术存在盲区，该入路虽然简便，但也有潜在手术风险，其中鞍底定位、鞍隔保护以及肿瘤切除程度的把握仍为目前该手术需要掌握的难点，随着临床医师对该入路的逐渐熟悉，手术的并发症较前逐渐减少，但尿崩、瘤腔内出血、脑脊液漏，垂体功能低下等并发症仍可能出现。

有研究报道〔5〕，显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术安全有效，手术死亡率低于1.0%，术后并发症少，是大部分垂体腺瘤手术的金标准。由于垂体腺瘤特别是大型侵袭型垂体腺瘤与周围重要解剖结构关系密切，质地较韧的大型肿瘤若强行切除可能导致不可预知的并发症，显微镜下盲区的操作也是术后并发症发生的原因，一切不可预知的因素和临床上目前面临的问题也是推动该入路进行进一步改进的动力，因此该手术入路的治疗手段所产生的并发症越来越受到人们的重视〔6〕。本研究结果中，患者术后并发症以尿崩症、脑脊液鼻漏及鞍内及瘤腔出血为主，其中尿崩为甚，经肌肉注射垂体后叶素及口服弥凝后恢复，由于病人个体差异不同，其术后并发症的发生率存在差异，并发症的发生与多种因素密切相关。分析原因，肿瘤压迫垂体柄等相关结构，从而影响内分泌功能，术前内分泌紊乱较严重者术后预后较差〔7〕；另外，垂体腺瘤的切除程度主要依据肿瘤体积、质地及有无鞍旁侵袭等情况，本组患者中，手术切除程度与术后并发症发生情况密切相关，主要原因是肿瘤体积越大，质地越韧，与海绵窦侵犯程度越重，从而全切术对周围正常相关结构如鞍隔、垂体柄、颈内动脉及垂体分支血管影响较大，易造成术后并发症的发生〔8〕。

综上所述，显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术治疗垂体腺瘤疗效显著，安全有效，手术死亡率及复发率低。术后易产生尿崩症、脑脊液鼻漏及术区出血等并发症，与患者肿瘤大小、质地及内分泌情况密切相关，同时手术切除程度对术后并发症发生影响较大，应得到重视。而目前在发展中的神经内镜下垂体瘤的切除为其提供了可选择的手段，具体两种手术方式的优劣需临床上大宗病例的观察对比方能评判。

4参考文献

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〔2014-07-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)