内镜冷光源介导下椎管扩大成形术治疗老年腰椎管狭窄症

内镜冷光源介导下椎管扩大成形术治疗老年腰椎管狭窄症

陈皓柳万国1董永康2马犇1唐成林1

(吉林大学第二医院骨科，吉林长春130041)

关键词〔〕内镜冷光源；棘突；椎管扩大成形；腰椎管狭窄症

中图分类号〔〕R681.5+3〔文献标识码〕A〔

通讯作者：唐成林(1959-)，男，教授，主治医师，主要从事骨科疾病研究。

1吉林大学第三医院骨科2吉林大学第一医院骨科

第一作者：陈皓(1988-)，男，硕士，主要从事脊柱退变性疾病研究。

腰椎间盘突出伴椎管狭窄是脊柱外科的常见疾病。传统的开放手术如开窗或半椎板切除可能存在减压不充分；全椎板切除减压必须同时切除棘突及椎板，不但增加患者治疗费用，而且对脊柱后柱结构造成较大破坏，从而影响了脊柱的稳定性；而后路椎间盘镜技术(MED)不能解决椎管狭窄的问题。我院从2010年起运用内镜冷光源介导下的保留棘突椎管扩大成形术治疗腰椎间盘突出伴椎管狭窄，取得满意疗效。

1资料与方法

1.1一般资料本组共35例，男19例，女16例；年龄60～73〔平均(65±5)〕岁；病程3.6～25个月，平均13个月；腰椎间盘突出合并同节段侧隐窝狭窄9例，合并椎管狭窄26例；均为单间隙，L3～4 5例，L4～5 12例，L5～S1 18例；均摄腰椎正侧位及动力位X线片、腰部CT、腰部磁共振成像(MRI)检查，影像学检查显示椎管前后矢状径≤10 mm者30例，≤12 mm者5例，椎板黄韧带肥厚21例，椎板黄韧带骨化7例，小关节内聚15例；以上患者腰椎动力位显示均无明显不稳表现。

1.2临床表现腰腿痛伴跛行22例；小腿放散痛18例；小腿外侧皮肤触痛觉减退、拇趾背伸无力20例；跟腱反射减弱或消失18例；直腿抬高试验及加强实验阳性11例；会阴部麻木、排尿困难2例；下肢无力、肌萎缩、足下垂3例。

1.3手术方法术前透视下在病变间隙上位椎体棘突定位，选用硬膜外阻滞麻醉，俯卧位，以狭窄椎间隙为中心，取后正中切口长约4.0～5.0 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，电刀显露病变较重一侧的椎板，置入内镜冷光源系统，固定于关节突上，充分暴露病变椎间隙，椎板钳咬除患侧部分椎板后用磨钻打磨，清除椎板间隙的软组织，保留棘上韧带及棘间韧带，剥离上位椎板下缘黄韧带，髓核钳咬除黄韧带的附着部，用刮匙将黄韧带从下位椎板附着处刮除，用磨钻打磨棘突基底部的内板，并打磨对侧骨化的黄韧带或肥厚的椎板及增生内聚的关节突，以充分扩大椎管矢状径。充分暴露硬膜囊，确认神经根，沿神经根走向潜行扩大侧隐窝和神经根管，再用神经剥离子将神经根拉向内侧，显露突出髓核，用尖刀将突出髓核环切，髓核钳摘除切除的髓核组织，探查可见神经根充分松解。彻底止血，庆大霉素盐水充分冲洗切口，明胶海绵覆盖减压骨窗，留置胶片引流，逐层缝合切口。

2结果

2.1手术情况手术时间40～70 min，平均50 min；出血量100～400 ml，平均180 ml；无1例发生椎间隙感染、脊柱不稳定、腰椎滑脱及神经损伤；35例得到随访，随访6～12个月，平均10个月。因术中完整保留了棘突及双侧关节突，术后第2天即于病床之上进行下肢运动功能练习，第5～7天即佩戴支具下地行走。

2.2疗效评价按日本骨科学会(JOA)下腰痛评分15分法进行评定，术前平均3.7分，术后平均12.2分。随访结果用改善率表示，计算方法：改善率=(术后JOA得分-术前JOA得分)/(15-术前JOA得分)×100% ，结果：术后平均改善率75.22%，优级改善率(75%～100%)共26例(74.29%)，良级改善率(50%～74%)共5例(14.29%)，可级改善率(25%～49%)3例(8.57%)，差级改善率(25%以下)1例(3.00%)，全组优良率为88.75%。

3讨论

传统的开放手术如全椎板或半椎板减压对椎体破坏较大，根据Denis的三柱学说，如果椎体后柱结构破坏较多，可影响脊柱节段的稳定性。在生理情况下，当腰椎前屈至最大程度时，小关节关节囊、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带以及后纵韧带均受到牵引，而使前屈受到限制，一旦后柱结构遭到破坏，则可能导致腰椎失稳，甚至滑脱〔1〕，棘突、韧带是腰椎后柱的重要组成部分，也是维持脊柱稳定性的重要结构。所以，在保证能够充分减压的前提下，术中应最大限度保留腰椎关节及韧带，以维持脊柱的稳定性〔2〕。Johnsson等〔3〕报道，全椎板减压术后腰椎滑脱比例高达20%，而腰椎退行性滑脱伴椎管狭窄者术后滑脱再发生或加重高达65%。并且，切除的范围越大，术后滑脱率越高。而MED技术则不能解决椎管狭窄，尤其是黄韧带肥厚甚至骨化以及关节突内聚的问题。

本组病例均为单间隙的腰椎间盘突出伴椎管狭窄，术后优良率较高，但应严格掌握其适应证：①腰椎间盘突出同时伴有中央管狭窄；②腰推间盘突出伴一侧侧隐窝狭窄；③腰推间盘突出伴椎板黄韧带肥厚钙化、关节突内聚；④腰椎动力位X线片显示无明显腰椎不稳。本组病例中有1例术后改善率为差，此患者有长期保守治疗并椎管内注射胶原酶治疗史，术中见神经根粘连较重，剥离困难；由于此类手术方法为显露一侧椎板，椎管显露不够充分，故对于存在明显黄韧带或间盘骨化及双侧症状均较重的患者，术后效果不明显；此外，如患者术前腰椎动力位X线片显示有腰椎不稳或滑脱，亦为该法的禁忌证。

此手术方法介于开放手术与微创手术之间。运用内镜冷光源系统解决了小切口光照有盲区的问题，术中用磨钻打磨至患部对侧的侧隐窝位置，很好地解决了因椎板及黄韧带骨化和关节突内聚导致的问题，而且因为只显露一侧椎板，减小了手术创伤，根据腰椎间盘突出和椎管狭窄的程度范围既彻底摘除突出的间盘，达到了充分减压的目的，又保留了脊柱的中柱及后柱的结构以及脊柱的生物力学完整性。

4参考文献

1田慧中,王从进,李永年.后部结构切除对腰椎稳定性影响的实验研究〔J〕.中华骨科杂志, 1994;14(9):557-60.

2饶书城.脊柱外科手术学〔M〕.第2版.人民卫生出版社,1999:578.

3Johnsson KE,Willner S,Johnsson K.Postoperative instability after decompression for lumbar spinal stenosis〔J〕.Spine,1986;11(2):107-10.

〔2013-10-19修回〕

(编辑袁左鸣)