应用320排螺旋CT三维重建腰椎棘突顶线的临床研究

冯宇，毕永民，杨文东

(1.空军总医院全军正骨疗法研究中心，北京 100142；2.空军总医院核磁共振室，北京 100142)

冯天有1975年创立新医正骨疗法治疗腰椎间盘突出症等损伤退变性脊柱疾病，提出 “椎体棘突四条线”触诊法(即中心轴线、棘突顶线、棘突尖线、棘突侧线)，并以棘突顶线偏歪作为诊断腰椎间盘突出症等退变性脊柱疾病重要依据[1]。新医正骨疗法诞生以来，经国内外推广，取得良好疗效。但棘突顶线只能依靠手法医师触诊，没有影像学能够显示和记录，影响了其客观性、准确性。本文试图通过东芝Aquilion One 320排螺旋CT用容积漫游(volume render,VR)法高分辨率模式进行三维重建腰椎显示棘突顶线，使其更具客观性，从而便于记录、交流，并验证棘突顶线在腰椎间盘突出症等损伤退变性脊柱疾病诊断中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取因改装健康体检接受腰椎CT检查的军事人员18名，男性，年龄23 -28岁，平均24.94±1.08岁。受检人员均无明显腰痛史。

1.2 CT检查

采用东芝Aquilion One 320排螺旋CT，KV120。设置管电压120kV，毫安秒1024，螺距1.0，总扫描时间4.7秒，扫描层厚0.5 mm×160。重建层厚3 mm，间隔3 mm ，将原始数据重建为0.5 mm，1000幅图像。用容积漫游(volume render,VR)法高分辨率模式进行三维重建腰椎。并加用后前位阴影投照。

1.3 研究方法

(1)观察东芝Aquilion One 320排螺旋CT三维重建能否显示L1-L5棘突顶线，棘突顶线与脊柱中心轴线是否重合；(2)比较下腰椎(L4、L5)与上腰椎(L1、L2、L3)棘突顶线偏歪率；(3)比较腰椎间盘退变节段所涉及棘突顶线与正常腰椎间盘节段所涉及棘突顶线偏歪率。

1.6 统计学方法

采用SAS 6.12版统计学软件，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

18名受检者行CT扫描共90个腰椎棘突。棘突顶部呈 “山嵴”样骨性标志，呈一条直线，显示为棘突顶线。棘突顶线走行方向并不与棘突基部或整体一致。如图1。其中73例棘突顶线与脊柱中心轴线重合或平行，17例棘突顶线偏歪与脊柱中心轴线交角。

18名受检者中，上腰椎(L1、L2、L3)棘突顶线共54个，其中4个棘突顶线偏歪与脊柱中心轴线交角；下腰椎(L4、L5)椎体棘突顶线共36个，其中13个棘突顶线偏歪与脊柱中心轴线交角。下腰椎棘突顶线偏歪率较上腰椎明显增高，有显著差异(P<0.01)。见表1。

12名受检者具有单或多节段(L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1)椎间盘膨出或突出，膨出或突出节段所涉及椎体棘突顶线共26个，其中9个棘突顶线偏歪与脊柱中心轴线交角无退变椎间盘节段所涉及椎体棘突顶线64个，其中8个棘突顶线偏歪与脊柱中心轴线交角。退变椎间盘节段较正常椎间盘节段所涉及椎体棘突顶线偏歪率明显增高，有显著差异(P<0.05)，见表2。

表1 上腰椎与下腰椎棘突顶线偏歪率比较

表2 正常椎间盘与退变椎间盘(膨出或突出)节段所涉及椎体棘突顶线偏歪率比较

图1 受试者男性，25岁，320排螺旋CT三维重建腰椎显示棘突顶线，L5椎体棘突顶线向左偏歪，L2、L3、L4棘突顶线脊柱中心轴线重合或平行，棘突顶线走行方向并不与棘突基部或整体一致。

3 讨论

冯天有1975年首次提出脊柱内外平衡失调是腰椎间盘突出症等损伤退变性脊柱疾病的理论基础，单多(个)椎体位移是发病的主要病理改变，创立了以“棘突四条线”触诊法为主的脊柱物理诊断系统；临床医师拇指触诊棘突顶部最接近皮肤、皮下组织的骨性标志，呈“山嵴”样直线，被命名为棘突顶线[2]。

自棘突顶线概念提出以来，已有学者探索利用影像方法显示棘突顶线，但放射线检查只能表现椎体结构的投影，由于椎体结构的重叠无法准确判断棘突顶线。甚至有观点认为，棘突偏歪就是棘突顶线偏歪[3]。本文作者曾用美国GE公司生产Lightspeed 16 CT机三维重建软件显示脊椎三维结构，但并不能够准确重建棘突顶端精细结构，无法直接显示棘突顶线[4]。

本研究用采用东芝Aquilion One 320排螺旋CT，扫描层厚0.5 mm×160。将原始数据重建为0.5 mm的1000幅图像。用容积漫游(volume render,VR)法高分辨率模式进行三维重建。图像经自带软件后期处理，图像质量远较普通螺旋CT高。再加用后前位阴影投照，突出显示棘突顶部最接近皮肤、皮下组织的部分，模拟了临床医师拇指触诊。如图1所示可以准确清晰细腻显示棘突顶线，符合临床医师触诊所描述。

根据本研究结果显示，棘突顶线是棘突顶部最接近皮肤、皮下组织的部分，其走行并不一定与棘突基部或整体相一致。所以椎体位移的判断标准是棘突顶线偏歪，而不是棘突偏歪，通过解剖标本或放射线检查棘突投影观察棘突偏歪并不能够反映椎体位移，与本文作者以往研究结果一致[4-5]。

本研究受检者均为工作及生活中无明显腰痛史的健康军事人员，从检查结果看大多数棘突顶线(73例)棘突顶线与脊柱中心轴线重合或平行， 符合冯天有新医正骨疗法提出的 “椎体棘突四条线”触诊法对于正常椎体的描述[1]。

本研究受检者均为军事人员，长期从事军事训练及任务的过程中，下腰椎承受较高负荷，椎间盘膨出或突出的比例66.7%，远较一般人群发生率高[6]。尽管没有明确腰痛史，下腰椎(L4、L5)椎体棘突顶线偏歪率较上腰椎(L1、L2、L3)显著增高；椎间盘发生明显退变(膨出或突出)节段较正常椎间盘节段所涉及的椎体棘突顶线偏歪率显著增高。

以上结果提示：棘突顶线偏歪与脊柱负荷增大，椎间盘退变、突出相关。受检者无明确腰痛史，多数患有腰椎间盘膨出、突出，提示我们对于脊柱损伤退变，椎体棘突顶线偏歪是较腰痛史、影像检查椎间盘膨出、突出更为早期、敏感的指标[2]。冯天有认为当脊柱内平衡因素缺乏外平衡因素保护时，单(多)个椎体的轻度位移，表现为棘突顶线偏歪，关节突关节、椎间韧带及椎间盘的张力改变，久之脊柱会出现代偿性骨质增生及椎间韧带肥厚、变性；椎间盘变性、突出。这个阶段，患者尽管有髓核膨出、突出，并不表现出症状，只有当脊柱失代偿，增生、突出对周围组织产生刺激或压迫才出现相应的临床表现[7-8]。本研究结果验证了冯天有关于腰椎间盘突出症等损伤退变性脊柱疾病的脊柱内外平衡失调学说，椎体位移理论。

东芝Aquilion One 320排螺旋CT超宽覆盖，扫描只需4.7秒，辐射剂量低。可以作为腰椎间盘突出症患者常规检查。其三维重建棘突顶线较之手法触诊更直观、客观，并且便于记录、保存、疗效对照。为脊柱定点旋转复位法诊断，治疗，学术交流及临床推广提供了影像手段。由于临床研究条件所限，本课题样本量较少，且均为男性青年军事人员，这是本研究的不足之处。