桂枝加桂汤治疗顽固性奔豚气的体会

邢俊梅

（内蒙古自治区鄂尔多斯市中医医院，内蒙古鄂尔多斯017010）

桂枝加桂汤治疗顽固性奔豚气的体会

邢俊梅

（内蒙古自治区鄂尔多斯市中医医院，内蒙古鄂尔多斯017010）

奔豚气桂枝加桂汤

桂枝加桂汤由桂枝五两（去皮），芍药三两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）组成。本云：桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。奔豚气临床表现《伤寒论》中描述“奔豚，气从少腹上冲心者”，在《金匮要略》亦指出“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”“奔豚气上冲胸”“奔豚，气从小腹上至心”。此症在临床中比较少见，笔者通过对“中国知网（www.epub.cnki.net）”中国期刊全文数据库1995年1月至2015年1月近20年国内公开报道的关于“奔豚气”进行关键词检索，发现相关文献共126篇，其中用桂枝加桂汤治疗奔豚气报道23篇。笔者临证15年，仅见1例奔豚气患者，用桂枝加桂汤治疗暂获良效。现报告如下。

1　病例资料

患某，女性，59岁，平素畏寒喜暖，经常“感冒”。2009年始每因受寒“感冒”后出现反复发作性腹胀，发作时小腹部胀满，自觉有冷气结成肿块上冲至胸部，短气烦躁，有时伴腹痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，之后嗳气数次，自觉气上冲胸减轻，渐至块消，终至如常，数日发作1次甚或1日数次，痛苦不堪。曾在多家医院住院行系统检查：胸腹部X线片、腹部CT、腹部B超、肠镜、甲状腺功能、血钾钠氯均未见异常；胃镜提示慢性浅表性胃炎；诊断为“胃肠神经官能症”。因呕吐、饮食差、乏力每予止吐、营养、补液等对症支持治疗。患者于2010年11月28日又因受冷“感冒”后出现腹胀腹痛、气上冲胸频作、并伴严重呕吐入住本院。刻下症见：畏寒，发作性腹胀、腹痛，气上冲胸，短气胸闷，冷汗淋漓，恶心呕吐，周身酸痛、双下肢蚁爬感，纳差，眠差，大便干燥。查体：T 36.7℃，P 62次/min，R 20次/min，BP 134/68 mmHg，神情疲惫痛苦，皮肤湿润，颈软，颈静脉无怒张，心肺腹部及神经系统视触叩听均无阳性体征。舌质淡青，苔水滑，脉沉细滑。辨证为阳虚寒逆，以温阳降逆法，选用桂枝加桂汤加减，处方如下：桂枝18 g，白芍10 g，甘草6 g，生姜9 g，大枣10 g，茯苓10 g，黄芪20 g，当归10 g，炒白术20 g。每日1剂，水煎服。因其呕吐严重，故嘱其多次频饮。服3剂后，患者腹胀满减轻，“气上冲胸”发作次数减少，发作时轻微恶心，无呕吐，饮食较入院时好转，舌淡青，苔薄白，脉沉细。上方加减再服9剂，诸症消失，饮食二便如常，病告痊愈。带药6剂巩固出院。后患者于2011年3月及2012年6月再次发作，仍以桂枝加桂汤为基础方予服3～5剂症状减轻，服14剂左右而愈。随访患者于2013年再次发作后，服抗抑郁药至今。

2　体会

奔豚气病是一种发作性的病证，病发时患者自觉有气从少腹起，集结成块，向上冲逆，至心下或胸部甚达咽喉，后渐至块消，冲气下降，终至如常。常伴有气满胸中，呼吸短气，心下烦乱，食饮辄呕，胸腹疼痛，甚或手足厥逆。一般患者自觉症状重，但从西医角度进行视、触、叩、听等体格检查多无明显阳性体征，用西医学检查一般也无阳性结果。本症多见于西医学之癔病、神经官能症、肝胆疾病、膈肌痉挛、外感以及某些心脏病［1］。

奔豚气，仲景载其病因为“皆从惊恐得之”，惊恐恼怒或情志不遂，肝气郁结化热，肝经与冲脉相通，随冲脉上逆入胸中达咽喉；或素体心阳不足、或汗后心阳不振，加之外寒入侵，阴寒内盛，上凌心阳，而至气从少腹上冲达心胸；或夙有水饮内停，心肾阳虚，水饮内动，以至脐下筑筑动悸，欲发奔豚。发病机制与心、肝、肾及冲脉有关。后世对奔豚气之病因病机补充极少，正如《杂病广要》云“盖其扩充仲景者，则寥寥罕闻尔”。张仲景针对此病因病机，治疗奔豚气用奔豚汤、桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤3方。后世补充治疗奔豚气的方剂有《外台秘要》载治奔豚方13首、《千金要方》载奔气汤、《圣惠方》载甘李根散、《御药院方》载代赭石汤、《医学心悟》载奔豚丸等。近20年报道中除了用仲景三方治疗奔豚气外，尚有采用乌梅丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡龙牡汤、旋覆代赭汤、龙胆泻肝汤、半夏厚朴汤、一贯煎、独活寄生汤、补中益气汤、香砂六君子汤、栀子豉汤、逍遥散、四逆散及针灸、穴贴等治疗奔豚气。

本例患者平素畏寒，又每因受寒感冒而发，舌质淡青，均提示患者素体阳虚，阴寒内盛，加之外寒入侵，阴寒随冲脉上逆，遂发奔豚气，故予桂枝加桂汤温阳散寒、平冲降逆，舌苔水滑，脉滑，亦提示患者内有寒饮，加茯苓、炒白术于方中，亦取茯苓桂枝甘草大枣汤培土制水之意。患者经常“感冒”，呕不能食，脉沉细，提示患者肺脾气血俱虚，故加黄芪、当归健脾益气养血。

患者几次复发，未除宿疾，笔者思其原因有三：其一，处方剂量小。桂枝辛、散、温、通，且为治冲逆之要药。东汉一两相当于今之15.625g，仲景用桂枝五两，相当于今之78.125 g，笔者用桂枝18 g，虽暂获良效，但终宿疾未除。其二，桂枝加桂汤是加桂枝还是肉桂，历来有争议，后世医家多根据具体情况而定。桂枝性轻走上，温阳力缓，肉桂性沉入下，温阳力强，此患者平素畏寒，阴寒内盛，命门火衰，应加肉桂为佳。第三，患者平素畏寒，又每因感寒而发，提示阳虚而寒盛，寒盛则饮聚，故见舌苔水滑，脉滑。附子乃大辛大热之阳药，扶阳而散寒，若加之则能温肾壮阳、化气行水，使处方既有桂枝加桂汤之根，又得真武汤之妙，则本方温阳力宏可除宿疾而愈。

［1］范永升.新世纪全国高等中医药院校规划教材：金匮要

略［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007：107-108.

R277.7

A

1004-745X（2015）09-1685-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.071

2015-05-09）