刍议从肾论治中风后郁证

宋秀媛 朱云红 苏 莉

（山东省青岛市海慈医疗集团，266000）

中风后郁证 （post－stroke depression，PSD）是指在脑血管疾病发生后除脑卒中的各种躯体症状外，出现以情绪低落、活动能力减退、思维功能迟滞为主要症状的一组心境障碍，是脑血管病的常见并发症之一，属于继发性抑郁症的一种，也可称为中风后抑郁，在评估和治疗过程中容易被忽视。PSD的临床表现多样化，多表现为焦虑、易激惹、抑郁、悲哀、自卑、绝望、郁闷、淡漠、空虚、失眠等混合状态，有的表现为植物神经功能失调，如多汗便秘，甚至出现妄想，如被害、被偷、疑病等；有些则抑郁情绪不明显，以躯体不适为主诉，如无原因疼痛、疲乏无力、食欲不振、体重下降等。抑郁情绪不仅影响患者的生活质量，同时还影响患者神经功能和躯体功能的康复，而且中风后抑郁患者的死亡率要比非抑郁患者高。Kishi等［1］报道，调查301例急性卒中患者，发现6.6%的患者有自杀念头，临床上应引起医务人员高度警惕。

中医普遍认为中风后抑郁属中医学“郁证”，为中风的合病。中风后抑郁之郁乃是患者中风后出现的气机不畅，首先由肾虚所致，肾虚则五脏俱虚，气血运行乏力，故气机不畅，出现精神不振、忧愁不定、情绪障碍等脑神经功能低下之症状，加之中风病引起的生活不便，使之社会功能减退，患者也会忧愁思虑过度，出现郁证的症状。历代文献对“郁证”记载中提出肾精亏虚相关者甚少。肾虚分为阴虚和阳虚，肾阳不振，血失温煦而瘀；肾阴虚则津液失充，失于滋润，脑髓、脏腑失养，虚火蕴蒸，更易炼液成痰，灼血致瘀，从而出现脏腑失调、气血不畅的变证。如《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《灵枢·本神》中曰：“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。”指出肾精亏虚，致诸脏不安。《医学衷中参西录》中说：“脑为髓海乃聚髓之处，究其本源，实由肾中之精，酝酿化合而成，缘督脉上升而关注于脑。”精辟地阐述了脑、髓、肾之间的关系。《素问·五脏生成篇》中的“诸髓者，皆属于脑”，《灵枢·海论》中的“脑为髓之海”，都指出了脑由髓汇集而成，说明了髓与脑的关系。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而后脑髓生。”肾主骨生髓，肾之精髓还要不断滋养脑，才能正常发挥其作用。赖真［2］认为本病因多脏亏损，脑髓失养，气郁痰结，神机失用所致。马云枝等［3］提出肝肾亏虚，精血暗耗，髓海失养，加之肝失其调达之性，元神失充或受扰，而导致本病的发作。虚多实少，病位在脑，与心肝肾相关。因此，肾虚则脑髓失养，而易发脑病。

肾虚不仅是引起中风病的根本病机，同样也是中风后抑郁的根本病机。许宏霞等［4］认为中风后抑郁的发病为肾虚导致中风病的发生，进而导致脑的功能失常及气血、脏腑功能的失调导致郁证，据此确立益肾疏肝、解郁通络的治法，用颐脑解郁方：刺五加、五味子、郁金、炒栀子、益母草。共观察40例，治疗6周后评价，结果治疗组总有效率均优于对照组。谢静红［5］用补肾解郁法治疗中风后抑郁40例，给予补肾解郁方：生地黄、熟地黄各20g，山药20g，山萸肉20g，续断20g，桑寄生30g，醋柴胡15g，白芍20g，当归20g，川芎30g，蜈蚣3条。每日1剂，水煎分服。对照组予帕罗西汀，每日1次，分别治疗6周。治疗组改善程度优于对照组，且无不良反应。杨振威［6］用益肾补虚法治疗，采用加味地黄汤：熟地黄12g，山茱萸9g，牡丹皮9g，山药12g，茯苓9g，泽泻9g。肝气郁结者加柴胡10g，黄芩9g，郁金9g；气虚明显者加黄芪30g，党参12g；肾阳亏虚者加巴戟天10g，淫羊藿10g；痰热盛者加制半夏9g，陈皮10g，竹茹10g；阴虚火旺者加知母10g，黄柏10g；心神不宁、失眠较重者加合欢花12g，夜交藤30g，炒酸枣仁15g；瘀血甚者加桃仁10g，红花10g。每日1剂，水煎200mL，分2次服，连续服用8周。治疗后，治疗组精神不振、忧郁不畅、不思饮食均有改善，而易怒善哭、失眠多梦、胸闷胁胀、善太息有明显改善，胸闷胁胀、善太息用药4周即明显改善。总有效率82.9%。

迄今为止，PSD发生机制尚不清楚，一般倾向于多因素综合作用的结果，主要包括生物因素与社会心理因素，与病灶部位、患者的性别、个性、年龄、社会、家庭、卒中后遗症等有关。中风后抑郁与单纯的抑郁症在发病原因和机制上是不同的，单纯的郁证是精神情志改变而引起的，而中风后抑郁是中风病在前，精神情志改变在后。中医称精血同源，或肝肾同源。肝为肾之子，肝的气化有赖于肾精充沛，肾虚则水不涵木，肾阴不足可引起肝阴不足，肾亏水不涵木，无以化生肝血，肝血不足，肝失濡养，则肝木失其调达之性，肝之疏泄功能受损，导致气机阻滞。肾精充盛亦有赖于肝血的滋养，肝郁日久会导致肾更虚，而血脉受阻，气血不通。卒中后，脑实质受损，肾精大亏，又加肝气郁结，形成虚实夹杂之肾虚肝郁，属本虚标实证，肾精亏虚为本，气机郁滞为标。故从肾论治、补中寓散、散中寓补、攻补兼施，使肾精得补、肝气得疏、气机顺达、诸郁自解，能有效减轻中风后抑郁患者的抑郁程度，且疗效较好，无不良反应，值得在临床推广应用。

［1］Kishi Y，Kosier J T，Robinson R G.Suicidal Plansin Patientswithacutestroke［J］.J Nery Ment Dis，1996，184（5）：274－280。

［2］赖真 .淫羊霍临床活用偶拾［J］.辽宁中医学院学报，2001，3（4）：266.

［3］马云枝，张运克 .舒郁调神汤治疗中风后抑郁症128例临床分析［J］.时珍国医国药，1998，9（5）：389－390.

［4］许宏霞，曹晓岚 .肾虚与中风后抑郁发病的关系浅析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（8）：725－726.

［5］谢静红 .补肾解郁法治疗中风后抑郁40例［J］.中国中医急症，2011，5（20）：800－801.

［6］杨振威 .加味地黄汤联合氟西汀治疗脑卒中后抑郁35例临床报道［J］.中国中医药信息杂志，2010，7（17）：7－8.