腹腔镜下脾脏切除术50例

尤孙武 王 奕 孙跃胜 徐智锋 李克勤 黄 益

(浙江省温州市人民医院普外科，温州 325000)



·临床论著·

腹腔镜下脾脏切除术50例

尤孙武 王 奕*孙跃胜 徐智锋 李克勤 黄 益

(浙江省温州市人民医院普外科，温州 325000)

目的 探讨腹腔镜脾脏切除术(laparoscopic splenectomy，LS)治疗继发性脾功能亢进的安全性、有效性。 方法2001年7月～2012年6月行LS治疗50例继发性脾功能亢进。经脐孔穿刺建立气腹，腔内直线型切割吻合器(Endo-GIA)离断脾蒂。 结果 顺利完成50例LS，无一例中转开腹手术。6例发现副脾，术中切除。平均手术时间150 min(70～270 min)，平均出血量100 ml(50～200 ml)。术后48 h后血小板平均上升250×109/L(200×109/L～350×109/L)。术后住院3～7 d，平均5 d。1例术后12 h因脾窝积血再次腹腔镜探查，清除积血。1例术后出现急性胰腺炎，经治疗痊愈。50例术后随访24～60个月，平均36个月，脾功能亢进无复发。 结论 LS治疗继发性脾功能亢进安全、有效。

腹腔镜脾脏切除术； 脾功能亢进

自腹腔镜脾脏切除术(laparoscopic splenectomy，LS)应用于临床以来[1]，由于手术难度较大，且脾脏质脆、血运丰富，与胃、结肠和肾相毗邻，同时要求取出脾脏并得到正确的病理学结果，临床难以推广。近年来，随着腹腔镜手术经验的积累以及手术技术的提高，腹腔镜在脾脏外科已广泛应用[2，3]。目前，LS已被公认为微创治疗相关疾病的“金标准”[4]。2001年7月～2012年6月我科对50例继发性脾功能亢进施行LS，取得成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组50例，男17例，女33例。年龄6～68岁，平均37.6岁。术前诊断：原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic prupura, ITP)38例，自体免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)5例，Evan综合征3例，肝硬化、脾亢4例。40例术前B超或CT检查显示脾脏长径10～15 cm，2例脾脏长径<10 cm(1例长径 9 cm，1例长径7 cm)，8例脾脏长径>15 cm。术前除3例肝硬化脾亢外均服用激素。4例肝硬化脾亢、18例ITP术前血小板平均75×109/L(2×109/L～100×109/L)，其余28例血小板处于正常范围。ITP术前骨髓像均见巨核细胞显著增多。AIHA和Evan综合征患者血红蛋白平均100 g/L(70～110 g/L)。45例总胆红素<17.1 μmol/L，5例总胆红素升高，平均25.0 μmol/L(17.1～30.0 μmol/L)。7例有卵巢囊肿切除、子宫肌瘤切除术等手术史。

病例选择标准：①能耐受腹腔镜手术；②无上腹部手术病史；③内科治疗继发性脾亢无效，需要行手术治疗；④门静脉高压伴脾亢；⑤脾脏良性占位；⑥需行脾脏切除术的Ⅰ～Ⅲ级脾破裂，但生命体征平稳。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前凝血异常应予纠正，可给予维生素K，糖皮质激素，丙种球蛋白，新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板。术前通过B超、CT或MRI测量脾脏大小，初步估计手术难易程度。除3例肝硬化、脾亢外，其余病人术前应用糖皮质激素。手术开始时静脉使用1次抗生素。

1.2.2 手术方法 左前侧腹壁手术径路，头侧抬高15°，右侧倾斜45°～90°。气腹压力为12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。5 mm trocar置于剑突下，2个10 mm trocar置于剑突和脐连线中下1/3处、左锁骨中线肋缘下，12 mm trocar置于左侧腋中线肋缘下(据脾脏大小trocar位置可改变)，脐上置10 mm trocar，放置腹腔镜。将脾下极抬起，无损伤抓钳向相反方向牵拉脾结肠韧带，用超声刀(强生医疗器材有限公司)断开，自脾脏下极靠近脾脏包膜处将脾周围小血管直接用超声刀切开。无血管的脂肪组织和韧带均用超声刀切断，无损伤抓钳抓起胃壁，显露胃短血管，超声刀逐一将胃短血管切断，并向脾上极分离。脾上极完全游离之后，再向下用超声刀将脾蒂周围组织分离干净后，腔内直线型切割吻合器离断脾蒂完成切脾。将脾装入标本袋，碎脾后取出。前16例将脾装入普通塑料标本袋，后34例装入自制标本袋，碎脾后取出。自制标本袋由做雨伞的防水塑料布裁制而成，大小不一，最大20 cm×16 cm，最小的是10 cm×6 cm，可根据脾脏大小进行选择。袋口有一可以抽动的细绳，脾脏装进袋子后，用抓钳抓住细绳抽紧后，拖出体外。此袋子可具有柔韧性、易送入腹腔、袋口易张开、不易破裂漏液的特点，袋子表面色彩鲜艳，在腹腔内易于辨认，可反复使用。在开展LS初期1例肝硬化的脾脏为巨脾，在完成切脾后，于左上肋缘下2个trocar之间做一6 cm切口，完整取出脾脏。

2 结果

50例LS均成功，无一例中转开腹手术。2例ITP有2个副脾，4例ITP有1个副脾，1例ITP伴胆囊炎，胆囊结石，同时行LC。手术时间70～270 min，平均150 min；术中出血量50～200 ml，平均100 ml，术前后均未输红细胞。除3例肝硬化、脾亢外均未置腹腔引流管，术毕拔除胃管，术后24 h开始进流质。1例ITP术后发现腹腔积血，术后12 h再次腹腔镜探查，清除积血约1200 ml，术后恢复顺利；1例ITP术后出现穿刺孔周围瘀斑；1例ITP术后24 h出现急性胰腺炎，经抗感染、抑制胰酶分泌等治疗后痊愈；其余病例无并发症发生。ITP患者术后48 h血小板明显上升，平均250×109/L(200×109/L ～350×109/L)，1周后>300×109/L。术后住院3～7 d，平均5 d。50例随访24～60个月，平均36个月，12例ITP血小板曾下降至(20～30)×109/L，但无明显的出血征象，服用小剂量激素后，血小板上升至正常范围，以后逐渐停止服用激素，血小板维持在(60～150)×109/L；术后20例复查骨髓像均提示正常骨髓像；不定期随访18例血小板相关抗体(PAIgG、PAIgM、PAIgA)，均在正常范围。

3 讨论

LS具有创伤小，恢复快等优点，原则上LS手术适应证与开腹手术相同，目前，LS主要适应于血液病，特别是ITP和血栓性血小板减少性紫瘢[5]。2000年Park等[6]统计203例LS，ITP占63.5%。

脾脏质地较脆，器官血运丰富，出血难以控制，LS难度较大，手术体位的选择对手术的成败尤为重要。我们采用左前侧腹壁手术径路，首先在腰下放置垫子增加肋下与髂嵴的距离，将左手臂固定在麻醉架上，曲右膝，左膝伸直，这样会增加手术区域的工作空间。脾肿大患者，摆成为40°～60°半侧卧位，这样有利于大脾的退缩和脾脏血管的暴露，可明显将脾脏显露出来，清楚辨认脾胃和脾肾韧带的解剖结构，更容易地看到胰尾，避免术中损伤。本组42例脾脏正常大小，术前不做脾动脉栓塞。

脾韧带的离断要有次序进行，首先用5 mm圆形拨竿抬起脾脏下极，形成一个拱状结构，小心牵引脾脏，以防包膜撕裂出血。然后用超声刀分离脾结肠韧带，常常会遇到脾下极的血管，如果太大，可使用钛夹后离断，但尽可能避免使用，因为可能会妨碍脾门血管的离断。我们曾经有1例LS钛夹靠近脾脏的位置，直接影响腔内直线型切割吻合器对脾蒂的离断，只好重新将此钛夹游离开，否则由于钛夹的影响导致对脾门血管的闭合不完全，造成脾门血管的出血，难以控制，只能中转开腹。应在胃大弯上部的网膜无血管区向上用超声刀分离胃和脾之间的结缔组织，离断以上所有的胃短血管。分离脾胃韧带和脾膈韧带，使脾上极完全游离之后，再向下用超声刀分离脾蒂周围组织，然后先找到脾脏，抓住脾肾韧带，把它推向脾，使之暴露，从脾下极开始用超声刀分离脾肾韧带，一直向上至脾上极，最后与对侧脾脏相通。使用超声刀轻柔地清扫脾门后面的组织，脾门得到环状的暴露，使5 mm圆形拨竿从脾门后面将脾蒂托起，最后把腔内直线型切割吻合器沿拨竿放入，完全夹闭脾蒂后击发，尽量避免因动作粗暴导致脾门部或胰尾部小血管的出血。遇到脾脏较大或脾膈韧带难以显露，我们采用“悬脾”技巧，并且得到不错的效果。不同之处在于，在完成大部分的脾脏游离之后，通过使用5 mm圆形拨竿抬脾，更好地暴露脾门，用腔内直线型切割吻合器离断脾蒂后，才用超声刀切割分离脾膈韧带。另外，为保护胃而损伤脾包膜发生出血时，用纱布压迫后，采用“悬脾”技巧，能够离断更容易离断脾膈韧，控制出血。对ITP患者行LS时，应注意有否副脾存在，若体内遗留副脾，因其可取代脾脏的功能，导致疗效欠佳或复发。据统计14%～30%的患者有副脾存在[7]，本组6例发现副脾，发生率12.0%(6/50)，其中2例位于脾门和大网膜，3例位于胰尾，1例位于大网膜，手术时一并切除。

我们主要使用超声刀来切割脾周围组织和胃短血管的切割和离断，大大减少出血和手术难度，也明显缩短手术时间。超声刀基本原理是超声频率发生器使金属刀头以超声频率55.5 kHz进行机械振荡，继而使组织内水汽化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，组织切开或凝固。虽然使用超声刀凝固组织稍微费时，但它是一种更安全可靠的止血法，手术时腹内烟量较少，意外烧伤的机率较小，这些优点可完全有助于缩短手术时间。

本组50例LS的结果表明，只要把握好LS适应证及禁忌证的前提下，使用超声刀和熟练的腹腔镜技术，LS是安全、有效的[8]，与盛卫忠等[9]和原春辉等[10]报道一致。

1 Delaitre B, Blezel E, Samama G, et al．Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,79(12):412-419．

2 Knauer EM，Ailawadi G，Yahanda A，et a1．101 laparoscopic splenectomies for the treatment of benign and malignant hematologic disorders．Am J Surg,2003,186(5)：500-504．

3 陈焕伟，甄作均，苏树英，等.腹腔镜脾切除术32例报告.中国微创外科杂志，2006，6(8):580-581．

4 Habermalz B，Sauerland S，Decker G，et al. Laparoscopic slenectomy: the clinical practice guidelines of the Eueopsan Association for Endoscopic Surgery(EAES).Surg Endosc,2008，22(4):821-848.

5 Slater BJ, Chan FP, Davis K, et a1．Institutional expefence with laparoscopic partial splenectomy for hereditary spherocytosis. J Pediatr Surg,2010,45(8):1682-1686．

6 Park AE, Birgisson G, Mastrangelo MJ, et a1. Laparoscopic splenectomy: outcomes and lessons learned from over 200 cases. Surgery,2000,128(4):660-667.

7 夏穗生，主编.现代脾脏外科学.南京:江苏科学技术出版社,1990.94.

8 黄军伟，洪 明,阎 雄，等.腹腔镜脾脏切除的研究进展.中国微创外科杂志，2014，14(2)：176-179.

9 盛卫忠，刘 寒，吴海福，等.腹腔镜脾切除术55例临床分析.中华肝胆外科杂志,2012，18(2)：85-87.

10 原春辉，裴 琛，贾易木，等.腹腔镜脾切除术63例.中华普通外科杂志,2013，28(3):208-210.

(修回日期：2014-12-25)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Splenectomy: a Report of 50 Cases

YouSunwu,WangYi,SunYuesheng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,WenzhouPeople’sHospital,Wenzhou325000,China

Correspondingauthor:WangYi,E-mail:zhj_wangyi@163.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of laparoscopic splenectomy (LS) for secondary hyperplenism. Methods From July 2001 to June 2012, 50 patients were diagnosed as having secondary hypersplenism and received LS in our hospital. During the operation, pneumoperitoneum was established with a 10 mm trocar through the inferior umblical fold, and then the splenic pedicle was cut off by using an Endo-GIA. Results All the 50 operations of LS were completed within 70-270 min (mean, 150 min), without conversions to open surgery. An accessory spleen was found in 6 cases and was removed during the operation. The intraoperative blood loss was 50-200 ml (mean, 100 ml). The mean platelet levels increased by 250×109/L (200×109/L-350×109/L) in 48 hours after surgery. The mean hospital stay was 5 days (range, 3-7 days). One patient received a reoperation of laparoscopic exploration to clear spleen fossa hematocele in 12 hours after surgery. Acute pancreatitis occurred in 1 case, which was cured after medical treatment. All the patients were followed up for 24-60 months(mean,36 months),and none of them had hypersplenism recurrence. Conclusion Laparoscopic splenectomy is safe and effective for secondary hypersplenism.

Laparoscopic splenectomy; Hypersplenism

R657.6

A

1009-6604(2015)05-0392-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.003

2014-09-11)

* 通讯作者，E-mail：zhj_wangyi@163.com