超选择性肾动脉栓塞在闭合性肾损伤中的应用

土应果 郭 民 鲁 云 李智斌 杨建昌 夏照明 沈 华 赵 岗

(云南省大理白族自治州人民医院泌尿外科，大理 671000)



·临床研究·

超选择性肾动脉栓塞在闭合性肾损伤中的应用

土应果*郭 民 鲁 云 李智斌 杨建昌 夏照明 沈 华①赵 岗①

(云南省大理白族自治州人民医院泌尿外科，大理 671000)

目的 探讨超选择性肾动脉栓塞在闭合性肾损伤中的应用价值。 方法 2009年1月～2014年5月，对闭合性肾脏损伤中高分级(Ⅲ～Ⅴ级)患者26例行急诊选择或超选择性肾动脉栓塞术。术中证实26例肾段动脉或肾段以下动脉损伤，采用弹簧圈、聚乙烯醇、明胶海绵栓塞出血动脉。 结果 23例行超选择动脉栓塞，3例V级肾损伤行肾动脉主干栓塞。一次栓塞成功率96.2%(25/26)，1例栓塞后再次出血。26例随访6～36个月，平均15个月，3例肾动脉主干栓塞者术后3个月患侧肾脏萎缩，超选择动脉栓塞23例术后3个月肾周血肿吸收消失，未发现患侧肾脏萎缩。 结论 ①选择性肾动脉栓塞适用于多肾段下动脉损伤者，超选择性肾动脉栓塞适用于肾段或肾段以下动脉损伤者；②钢丝环或明胶海绵颗粒均为有效的栓塞剂，可以迅速止血，保护肾脏功能；③此法并发症少，住院时间短，是高分级闭合性肾损伤优先选择的治疗方法。

肾脏损伤； 肾动脉栓塞； 介入治疗

肾脏是腹膜后实质性器官，其移动性低，实质较脆，而且血供非常丰富，故腰腹部的外伤可直接或间接累及肾脏。高分级(Ⅲ～Ⅴ级)闭合性肾脏损伤传统的治疗方法以开放手术为主。自肾动脉栓塞术用于外伤严重出血的止血治疗以来，介入疗法已成为大部分肾损伤治疗的重要而有效的手段，取得了避免开放手术、保存器官功能的良好效果。2009年1月～2014年5月，我们对26例Ⅲ～Ⅴ级闭合性肾脏损伤进行急诊肾动脉造影和超选择性肾动脉栓塞治疗，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男20例，女6例。年龄17～56岁，平均32岁。高处坠落伤10例，车祸伤12例，局部挤压伤4例。均为闭合性肾损伤，受伤至入院时间1～13 h，(5.24±2.52)h。均有患侧腰痛、肉眼血尿，其中4例休克，血压70～90/45～60 mm Hg。入院后急诊行腹部增强CT检查(休克者予抗休克治疗，生命体征平稳后行增强64排CT扫描)，提示患肾不同程度损伤并肾周血肿形成，根据美国创伤外科协会器官损伤定级委员会(AAST)制定的肾损伤分级方法[1]，Ⅲ级3例(肾实质裂伤>1.0 cm，无尿外渗)，Ⅳ级20例(实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉和静脉损伤)，Ⅴ级3例(肾粉碎伤、肾蒂撕裂、肾动脉血栓形成)。8例合并其他损伤，包括5例肋骨骨折，2例轻度脑外伤，1例脾脏轻度挫裂伤。血红蛋白49～95.5 g/L，平均75.4 g/L，输红细胞悬液400～1000 ml，平均600 ml。

病例选择标准：Ⅲ～Ⅴ级闭合性肾损伤，排除合并其他重要器官损伤、严重基础疾病、生命体征不平稳。

1.2 方法

肾动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查及肾动脉栓塞由放射介入医生完成。经股动脉穿刺插入5F带外鞘的导管至肾动脉主干，注入碘海醇，X线透视下显示出血血管，出血部位确定后，用3F同轴导管超选择插至出血血管，再次透视确定出血部位及导管已经进入目标血管后，DSA显示有明确肾动脉损伤使用弹簧圈[美国COOK公司，国食药监械(进)字2010第3771303号]加用聚乙烯醇颗粒[杭州艾力康科技有限公司，国食药监械(准)字2010第3771205号]栓塞，无法明确肾动脉损伤部位者用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞。3例多处肾段动脉损伤行选择性肾动脉主干栓塞，肾段动脉损伤7例、叶间动脉损伤10例和无法明确肾血管6例均行超选择肾动脉栓塞。血管栓塞后，再次行肾动脉造影，确保目标血管已经完全闭塞及其余动脉通畅，栓塞后15 min再次造影，若仍有造影剂外溢则再次进行栓塞，证实无造影剂外溢则拔出动脉导管，压迫穿刺部位15 min后加压包扎。同侧下肢制动12 h，48 h后可离床活动。术后随访B超或肾脏增强CT，血压，血肌酐水平。

2 结果

23例行超选择动脉栓塞(图1)，3例V级肾损伤行选择性肾动脉主干栓塞(图2)。一次栓塞成功率96.2%(25/26)，1例超选择动脉栓塞后再次出血，考虑为栓塞剂脱落可能，第二次行选择性肾动脉栓塞，成功止血。增强CT级三维重建检查提示肾脏出血位于肾上极7例，中部6例，肾下极8例，多部位出血5例。DSA提示肾段动脉出血10例(其中2支血管以上出血3例)，叶间动脉出血10例(其中2支以上血管出血4例)，无明确出血点6例(表现为肾血管楔形缺损)。使用弹簧圈栓塞20例(共27个弹簧圈)，单独用聚乙烯醇或明胶海绵栓塞6例。栓塞后均有患侧腰部疼痛，15例低、中度发热，体温38.0～38.5 ℃，1例穿刺部位皮下血肿，1例穿刺侧下肢深静脉血栓。

图1 DSA显示造影剂外溢为出血部位(A)，聚乙烯醇颗粒行肾段动脉栓塞(B)，栓塞后未见造影剂外溢(C)图2 增强CT提示右肾破裂出血(肾损伤Ⅴ级)(A)，栓塞后49天增强CT提示右肾实质部分萎缩(B)

26例随访6～36个月，平均15个月。血肌酐均在正常范围，未发现继发性高血压、肾周脓肿及腹膜后尿性囊肿。3例肾动脉主干栓塞者术后3个月复查CT提示患侧肾脏萎缩，少量肾皮质不均匀强化；超选择动脉栓塞23例术后3个月肾周血肿吸收消失，未发现患侧肾脏萎缩。

3 讨论

闭合性肾损伤的诊断并不困难，根据外伤史和CT检查即可诊断，CT已经完全取代静脉肾盂造影成为诊断和评估肾损伤的金标准[2，3]，64排螺旋CT不仅可以清楚显示肾实质损伤情况、有无尿外渗及肾周血肿的大小，而且可以了解对侧肾脏及肝、脾、胰等腹腔内脏器损伤情况。根据美国创伤外科协会诊断标准[1]，我院同期78例闭合性肾损伤患者均通过64排螺旋CT平扫及增强扫描得以正确诊断，其中28例为Ⅲ～Ⅴ级肾损伤，除2例术前血流动力学指标无改善急诊肾切除手术证明为肾蒂损伤外，其余26例均行肾动脉栓塞治疗成功。高分级肾外伤出血往往病情危重，传统的保守治疗效果不佳，开放手术时很多情况下由于肾周血肿较大，出血不能控制，需要迅速控制肾蒂血管并切除患肾。

血管造影及血管介入技术作为一种微创技术在临床上应用较为广泛，如冠状动脉支架植入治疗冠心病、心肌梗死，肝动脉栓塞治疗晚期肝癌，脑动脉栓塞治疗脑动脉瘤等。近年来，动脉栓塞治疗外伤性实质器官出血亦取得一定的进展，Banerjee等[4]的多中心研究报告显示，脾动脉栓塞已经成为治疗闭合性脾损伤的一种重要的治疗方法，闭合性脾损伤行脾动脉栓塞率最高达19%，脾动脉栓塞提高了脾脏保存率。同样，动脉栓塞技术亦可用于肾脏大出血的治疗，据报道[5～7]，肾动脉栓塞治疗肾部分切除术后假性动脉瘤出血、非医源性肾外伤出血及经皮肾镜碎石术后肾出血已取得良好疗效，栓塞成功率高，无严重并发症。随着血管介入技术的发展，超选择动脉栓塞得以实现，弥补了传统开放手术的不足，并表现出更多的优势。为迅速控制出血，防止肾周血肿不断扩大，减少输血量，对于Ⅲ级及以上肾损伤的患者，除肾蒂血管断裂、血流动力学不稳定者外，我们首选血管介入治疗。进行超选择性血管栓塞之前，首先行肾动脉造影，可以清楚显示肾动脉及其各级分支血管，出血部位表现为造影剂外溢或肾血管楔形缺损。确定出血部位后，采用聚乙烯醇颗粒封堵出血的血管进行栓塞。本组26例中行肾动脉造影显示肾段动脉出血10例(其中2支血管以上出血3例)，叶间动脉出血10例(其中2支以上血管出血4例)，肾段动脉合并叶间动脉出血3例，无明确出血点3例(表现为肾血管楔形缺损)。23例行超选择动脉栓塞成功止血，3例Ⅴ级肾损伤行肾动脉主干栓塞，一次栓塞成功率96.2%，1例栓塞后再次出血，考虑为栓塞剂脱落可能，第二次行选择性肾动脉栓塞，成功止血。

肾损伤治疗的原则是在抢救生命的同时最大限度地保留具有功能的肾组织，一般认为血流动力学稳定者可以保守治疗。传统开放手术治疗肾损伤多采取肾切除方法来控制致命性的出血，肾切除率较高[8]。Aragona等[9]报道Ⅲ级肾损伤开放手术的肾切除率为9%，Ⅳ级损伤为22%，Ⅴ级损伤83%。我们2009年1月～2014年5月收治78例闭合性肾损伤，其中28例有失血性休克，经输血、补液、抗感染治疗，2例血流动力学无改善，急诊行肾切除术，证明为肾蒂血管损伤，余26例血流动力学平稳后急诊行选择性或超选择性肾动脉栓塞，使开放手术率下降到7.1%(2/28)。根据我们的经验，对于血流动力学不稳定的患者，急诊开腹手术为最佳选择，可以迅速控制出血，而对血流动力学稳定者，积极抗休克的同时，可行肾动脉栓塞。Collins等[10]对41例选择性肾动脉栓塞患者平均随访13个月，肾功能均未受到影响，9例出现高血压或原来存在的高血压加重。本组随访6～36个月，平均15个月，术后3个月复查，所有患者血肌酐水平在正常范围，未发现继发性高血压、肾周脓肿及腹膜后尿性囊肿，3例行肾动脉主干栓塞的患者，术后6个月复查发现肾脏萎缩，CT增强扫描显示少量肾皮质不均匀强化，超选择动脉栓塞的23例未发现患侧肾脏萎缩。

超选择性肾动脉栓塞疗法的优点：①能达到迅速止血目的，防止肾周血肿进一步扩大引起并发症；②最大限度保护肾功能，尤其适用于肾功能储备低下的患者，降低开放手术肾切除率；③术后卧床时间短，仅3～5天(肾损伤保守治疗绝对卧床休息2周以上)。因此我们认为该方法值得临床推广。

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3 Heller MT,Schnor N.MDCT of renal trauma: correlation to AAST organ injury scale.Clin Imaging,2014,38(4):410-417.

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5 Irwine C,Kay D,Kirsch D,et al.Renal artery embolization for the treatment of renal artery pseudoaneurysm following partial nephrectomy.Ochsner J,2013,13(2):259-263.

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(修回日期：2015-01-16)

(责任编辑：王惠群)

Application of Ultra-selective Renal Artery Embolization for Blunt Renal Injuries

TuYingguo,GuoMin,LuYun,etal.

DepartmentofUrology,DaliBaiAutonomousPrefecturePeople’sHospital,Dali671000,China

Correspondingauthor:TuYingguo,E-mail:tuyinguo@126.com

Objective To discuss the application value of super-selective renal artery embolization in the treatment of blunt renal injuries. Methods From January 2009 to May 2014, we conducted selective or super-selective renal artery embolization as emergency treatment for 26 cases of high-grade (grade Ⅲ-Ⅴ) blunt renal injuries. Segment renal artery injuries were confirmed in the 26 cases. Coils, polyvinyl alcohol, and gelatin sponge were used to embolize the bleeding artery. Results Among the 26 cases, 23 were given superselective arterial embolization and renal artery embolization was conducted in 3 cases of grade V renal injury. Except for 1 case of recurrent bleeding after embolization, the overall success rate was 96.2% (25/26). All the 26 patients were followed up for 6-36 months (mean, 15 months). The 3 cases of renal artery embolism were found ipsilateral renal atrophy at 3 postoperative months, while the remaining 23 cases were found peri-renal hematoma absorption without ipsilateral renal atrophy at 3 postoperative months. Conclusions ①The selective renal artery embolization is suitable for patients who suffer from multiple renal segment inferior tympanic artery injury, while the ultra-selective renal artery embolization is suitable for patients with renal segment or blow renal segment artery injury. ②Both the steel wire ring and gelatin sponge particle are effective embolic material, and they have functions of quick hemostasis and protecting the kidney. ③The procedure has less complications and less time of hospitalization, which is a preferred method for treating high-grade blunt renal injury.

Renal injury; Renal artery embolization; Interventional treatment

R692

A

1009-6604(2015)05-0431-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.014

2014-07-10)

* 通讯作者，E-mail:tuyinguo@126.com

① 放射科