腹腔镜下肝海绵状血管瘤剥离术25例报告

何晓军 肖 梅 孔亚林 张 辉 李文兵 俆新保 张洪义

(北京空军总医院肝胆外科，北京 100036)



·临床论著·

腹腔镜下肝海绵状血管瘤剥离术25例报告

何晓军*肖 梅 孔亚林 张 辉 李文兵 俆新保 张洪义

(北京空军总医院肝胆外科，北京 100036)

目的 探讨腹腔镜肝海绵状血管瘤剥离术的可行性。 方法 2009年11月～2014年2月对25例肝海绵状血管瘤行区域性肝门血流阻断，使用电凝刀、超声刀等进行切除，创面采用喷洒止血凝胶。 结果 25例均成功完成手术，无术后并发症及死亡。手术时间(125.2±72.8)min，肝门阻断时间(40.7±20.2)min。术前储备自体血200～400 ml，术中自体血回收50～700 ml，未输异体红细胞，仅3例巨大血管瘤输血浆400 ml。放置引流管8例，术后第1天引流量10～200 ml，第3天引流量<50 ml拔出引流管。术后第2天均可下地活动，术后住院时间(5.5±2.4)d。[ALT、AST、总胆红素和前白蛋白术后第1、3天与术前差异有统计学意义(P<0.05)，术后1周与术前比较无统计学差异(P>0.05)，即肝功能术后1周恢复至正常值范围之内。]25例随访6～18个月，平均11个月，1例合并系统性红斑狼疮复查仍有多发小血管瘤，余患者无复发。 结论合理应用区域性肝门阻断技术，正确处理肝创面，腹腔镜肝海绵状血管瘤剥离术安全、可行。

腹腔镜； 肝切除术； 肝血管瘤

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，手术切除可完全治愈。随着腹腔镜技术的成熟和专用器械的发展，肝血管瘤大多数采用腹腔镜规则性肝切除。2009年11月～2014年2月我们对25例肝血管瘤采用腹腔镜下肝血管瘤剥离术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男11例，女14例。年龄19～68岁，(48.3±9.5)岁。肝血管瘤单发21例，多发4例。8例因上腹部疼痛就诊，超声提示胆囊息肉样病变合并肝血管瘤5例(胆囊息肉样病变直径均>1.0 cm，血管瘤最大直径分别为6.0、3.5、4.3、4.2、3.8 cm),胆囊结石合并肝血管瘤3例(胆囊多发结石，结石直径1.2～2.5 cm，血管瘤最大直径为4.5、3.6、4.0 cm)。1例年轻女性患系统性红斑狼疮8年，长期服用泼尼松，4年前常规超声发现肝血管瘤(最大直径为5.3 cm)合并胆囊息肉样病变(直径1.0 cm)。其余16例无任何症状，体检发现肝血管瘤，定期复查逐渐增大。CT或MRI检查血管瘤最大直径3.5～13.8 cm，(7.2±3.0)cm。21例单发肝血管瘤位于Ⅱ段2例、Ⅲ段2例、Ⅳ段2例、Ⅵ段2例、Ⅴ段1例、Ⅶ段2例、Ⅷ段1例、Ⅱ+Ⅲ段3例、Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段1例、Ⅲ+Ⅳ段2例、Ⅴ+Ⅵ段2例、Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ段1例，4例多发肝血管瘤位于Ⅱ+Ⅵ 1例、Ⅱ+Ⅳ 1例、Ⅲ+Ⅴ 1例、Ⅲ+Ⅵ 1例。肝功能Child-Pugh分级均为A级。

病例选择标准：①术前明确诊断，且凸出肝表面者；②肝血管瘤位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段，直径>5 cm，伴或不伴临床症状者；③Ⅶ、Ⅷ段血管瘤直径<6 cm，且不累及第一、第二、第三肝门者；④胆囊疾病有手术指征者，肝血管瘤直径>3 cm。

1.2 方法

平卧位。术者和持镜者站在同侧，第一助手站在患者的另一侧。取脐部下缘1.0 cm长弧形切口，Veress针脐部穿刺建立人工气腹。气腹压力定压维持在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入30°腔镜探查并引导，于剑突下置入10 mm trocar，左右肋缘下根据肿瘤部位分别置入10、5 mm trocar，主操作孔置入10 mm trocar，四孔法操作。有胆囊疾病的患者，先常规行胆囊切除，以便于肝门血管解剖，再根据肿瘤的位置行左外叶、左肝门或右肝门阻断，以动脉阻断为主，分离解剖肝十二指肠韧带，分离出肝固有动脉各分支，行供应血管瘤的动脉支用直角钳绕过后用7号丝线结扎。如果血管瘤位于一肝叶内，且直径>8 cm或瘤体跨肝叶，最好分出门静脉供应支，丝线结扎或血管阻断夹阻断，实施区域性肝门阻断(图1A～D)，肝静脉分支采取肝内分离夹闭(图1E,F)，然后再分离肝周韧带，电凝钩或超声刀沿血管瘤的包膜进行剥离。一般血管瘤都有2～3支主供血管，可用生物夹(Hem-o-lok)或钛夹夹闭，完整地剥离血管瘤，切除的瘤体装入取物袋中，从扩大的脐部切口取出。去除血管阻断线或阻断夹，再次观察创面，无活动性出血，创面喷涂蛋白胶即可。如为横断性剥离切除，可考虑用3-0血管缝线对拢缝合断面，或将大网膜修整后固定于创面。仅肝叶切除或肝断面处理不满意时，术后放置引流管，8例引流管放置在文氏孔或肝断面，经右侧出体外。均采用自体血回收。术后第1个月复查肝脏CT和肝功能，此后每6个月复查肝脏B超。

图1 腹腔镜下肝血管瘤区域血管阻断 A，B.供应瘤体动脉分支阻断；C，D.门静脉分支阻断；E，F.肝内分离出左肝静脉阻断(黄色箭头为肝左动脉，实心黑箭头为左肝门静脉分支，空心黑箭头为左肝静脉)

1.3 统计学处理

2 结果

25例成功完成手术，手术时间(125.2±72.8)min，肝门阻断时间(40.7±20.2)min。术后无并发症，无死亡。术后病理：肝海绵状血管瘤。术前储备自体血200～400 ml，术中自体血回收50～700 ml，未输异体红细胞，仅3例巨大血管瘤(直径>10 cm)输血浆400 ml。放置引流管8例，术后第1天引流量10～200 ml，逐渐减少，无胆漏发生，第3天引流量<50 ml拔出引流管。术后第2天均可下地活动，术后住院时间(5.5±2.4) d。ALT、AST、总胆红素和前白蛋白术后第1、3天与术前差异有统计学意义(P<0.05)，术后1周后与术前比较无统计学差异(P>0.05)，即肝功能术后1周恢复至正常值范围之内，见表1。25例随访6～18个月，平均11个月，1例合并系统性红斑狼疮复查仍有多发小血管瘤，余无肝断面积液、肝功能不全、血管瘤复发。

时间ALT(U/ml)AST(U/ml)总胆红素(μmol/L)前白蛋白(mg/L)术前①13．5±3．018．3±3．411．0±4．6262．9±43．4术后第1天②322．0±73．0306．0±43．618．6±7．2107．5±40．1术后第3天③124．1±36．137．6±10．214．6±3．3152．4±24．3术后1周④27．5±6．026．0±3．012．6±2．4123．0±26．2F，P值q，P值 303．05，0．000q1-2=37．754，P<0．05q1-3=13．535，P<0．05q1-4=1．713，P>0．05q2-3=24．219，P<0．05q2-4=36．040，P<0．05q3-4=11．822，P<0．05 961．78，0．000q1-2=63．924，P<0．05q1-3=4．288，P<0．05q1-4=1．711，P>0．05q2-3=59．636，P<0．05q2-4=62．214，P<0．05q3-4=2．577，P>0．05 12．02，0．000q1-2=8．027，P<0．05q1-3=3．802，P<0．05q1-4=1．690，P>0．05q2-3=4．225，P<0．05q2-4=6．337，P<0．05q3-4=2．112，P>0．05 103．2，0．000q1-2=22．504，P<0．05q1-3=16．002，P<0．05q1-4=20．259，P>0．05q2-3=6．502，P<0．05q2-4=2．245，P>0．05q3-4=4．258，P<0．05

3 讨论

肝血管瘤手术切除是首选治疗方法。随着腹腔镜肝脏手术技术和安全性的提高，近年来对肝脏良性肿瘤越来越多地施行腹腔镜下切除。为确保手术安全，合理选择手术病例仍是十分重要的[1]。本组25例均术前诊断明确，血管瘤位于肝脏表面，直径3.5～13.8 cm，伴或不伴临床症状者。对于直径<5 cm 血管瘤存在争议：Toro 等[2]认为由于腹腔镜创伤小，可提高肝血管瘤等良性肿瘤的切除率；Borzellino 等[3]认为对不能明确诊断或合并胆石疾病才考虑行腹腔镜手术。本组8例因胆囊疾病就诊，有手术切除指征，同时发现肝血管瘤，一并切除，无并发症发生。但对肝小血管瘤切除的适应证仍有一定的争论，特别是没有临床症状者，需要在手术前充分沟通，规避医疗风险。

腹腔镜下切除肝血管瘤，控制术中出血是腹腔镜手术成功的关键[4]。开展腹腔镜肝血管瘤切除早期，可选择相对较容易切除部位如Ⅱ、Ⅲ或Ⅴ段血管瘤，出血能较好控制。我们认为术中解剖第一肝门行区域性肝门阻断能更有效控制出血，特别是对巨大或跨段血管瘤。结扎或夹闭血管瘤的动脉供应分支，对于较大肿瘤特别是肝叶肿瘤最好分离出门静脉分支并阻断，可使血管瘤明显缩小，使瘤体与周围肝组织的分界清楚，并能明显减少出血，本组1例Ⅲ段突出表面的血管瘤，未阻断肝门分离瘤体，渗血较多，剥离困难，压迫止血后立即分离出肝左动脉外侧支阻断，顺利切除。采用区域性肝门阻断(叶间阻断)是安全的(图1A～D)，解剖叶间动脉并不困难，术前充分阅读CT等影像学检查，了解肝叶动脉及门静脉分支的走向，应用电钩和超声刀即可，对于肝静脉分支，采用肝内分离离断更安全(图1E、F)。本组阻断时间平均时间40 min，ALT、AST、总胆红素和前白蛋白术后第1、3天与术前差异有统计学意义(P<0.05)，术后1周后与术前比较无统计学差异(P>0.05)，即肝功能术后1周恢复至正常值范围之内。可见，区域性肝门阻断时间长短对肝功能A级患者影响不大。

张志波等[5]认为腹腔镜下肝血管瘤切除与开腹下切除不同，不宜沿瘤体包膜行肝血管剔除术，主张在距瘤体0.5～1.0 cm的肝实质中操作更安全。我们在总结开腹下肝血管瘤剥离术的经验基础上，采取在阻断肝门后沿瘤体行包膜外剥除，即血管瘤剜除术，这样操作不但可减少出血，降低胆漏风险，而且可保留更多的正常肝组织。在区域性阻断肝门后瘤体变软，与正常肝组织间有一定界限，先用超声刀距瘤体1.0 cm切开，能迅速找到假包膜层，超声刀和电凝钩相结合剥离，小的血管分支可直接用超声刀或电凝钩切断。找到正确的假包膜后还可应用吸引器剥离，可能更有利于血管和胆管判定,特别是血管瘤体与门静脉或肝静脉主支关系密切时。供应血管瘤的主要分支用Hem-o-lok或钛夹夹闭后切断。一般有2～3支主供血管，腔镜下清晰可辨，较容易处理。本组25例无胆漏发生，因剥离血管瘤体时可避开胆管，只要可靠地夹闭供应瘤体的主要血管分支，肝创面一般不需要缝合，但肝创面较大或肝断面处理不满意时，可放置腹腔引流管，有利于术后观察；部分血管瘤剥离后创面呈盆地式，放置引流管意义不大，术中彻底止血是关键，并适当放入止血材料即可。术前储备自体血和术中自体血回收可明显减少输异体血。

总之，选择合适的病例，在肝门阻断下行腹腔镜肝血管瘤剥离切除安全可行，具有切除更少的肝组织，出血少，恢复快，预后好的特点。

1 郑树国，田 驹.腹腔镜肝切除术适应症再探讨.中国普外基础与临床杂志，2013,20(4)：352-355.

2 Toro A，Gagener M，Di Carlo，et al. Has laparoscopy increased surgical indications for benign tumors of the liver? Langenbecks Arch Surg,2013,398(2):195-210.

3 Borzellino G, Ruzzenente A, Minicozzi M, et al. Laparoscopic hepatic resection. Surg Endosc, 2006, 20(5):787-790.

4 袁春辉，修典荣，蒋 斌，等.腹腔镜肝切除术在治疗肝血管瘤中的价值.中国微创外科杂志，2012，12(12)：1072-1074.

5 张志波，郑树国，李建伟，等．腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤22例临床分析．中华肝胆外科杂志，2009，15(9)：686-688．

(修回日期：2015-02-25)

(责任编辑：李贺琼)

·消息·

“东方减重与代谢外科论坛”会议通知

上海同济大学附属东方医院与强生、奥林巴斯(北京)销售服务有限公司拟于2015年6月12～14日在上海共同举办国家级继续教育项目“东方减重与代谢外科论坛”[项目编号：2015-04-01-097(国)]。此次会议将邀请我国著名减重与代谢外科专家讲授该学科最新进展，会议形式包括专家中心发言、代表发言与交流以及录像展播。通过这次活动，将为各位同道搭建交流减重与代谢外科技术的平台，也为期盼开展这项工作的同道奠定良好的基础。有意在会上发言的同道请于2015年4月30日前发论文摘要至会议邮箱。希望录像展播的同道请准备10分钟录像资料，并告知展播录像题目。会议将颁发发言或录像展播证书。参会代表将授予Ⅰ类学分8分。免注册费，食宿自理，住宿由会议安排酒店。

联系人：同济大学附属东方医院减重与代谢病外科 陆佳军医师。会议邮箱：dfjzluntan@163.com；手机：13023226540。

《中国微创外科杂志》已开通微信公众号

我刊2015年1月开通微信公众号：wcwkzazhi_010,将及时上传当期杂志目录、文章摘要，以及各科名家精彩手术视频，欢迎关注，欢迎提供视频，欢迎投稿。

《中国微创外科杂志》编辑部

Laparoscopic Decollement of Hepatic Cavernous Hemangioma: a Report of 25 Cases

HeXiaojun,XiaoMei,KongYalin,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,GeneralHospitalofAirForce,Beijing100036,China

Correspondingauthor:HeXiaojun,E-mail:hexiaojun1967@sina.com

Objective To evaluate the feasibility of laparoscopic decollement of hepatic cavernous hemangioma. Methods Clinical data of 25 cases of laparoscopic decollement of hepatic cavernous hemangioma from November 2009 to February 2014 were analyzed. After regional portal blood stream block, an electronic knife and an ultrasound knife were used for resection of hemangioma and hemostatic gel was spayed on the surgical wound. Results The surgery was successful in all the 25 cases, without postoperative complications or death. The operative time was (125.2±72.8) min. The time of block was (40.7±20.2) min. Preoperative autologous blood reserve was 200-400 ml. Intraoperative autologous blood harvesting was 50-700 ml. The whole group had no allogeneic red blood cells transfusion, and 3 cases of giant hemangioma were given 400 ml plasma transfusion. The volume of postoperative drainage was 10-200 ml on the first postoperative day. In the second day after operation, all the patients could ambulate and the length of stay after operation was (5.5±2.4) d. Compared with preoperation, there were significant differences in ALT, AST, TBIL and prealbumin in 1 and 3 days after surgery (P<0.05), but there was no difference in 7 days after surgery (P>0.05). Liver function recovered to normal in 7 days after surgery. All the patients were followed for 6-18 months (mean, 11 months), during which, one patient complicated with systemic lupus erythematosus was found multiple small hemangioma, and the remaining patients had no relapse. Conclusion Laparoscopic decollement of hepatic cavernous hemangioma is safe and feasible if hepatic portal blood block technique is well used and the bleeding wound is treated correctly.

Laparoscope; Liver resection; Hemangioma

R735.7

A

1009-6604(2015)05-0385-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.001

2014-12-10)

*通讯作者，E-mail：hexiaojun1967@sina.com