腹腔镜技术在消化道穿孔早期诊断和治疗中的应用体会

陶 亮 翁晓晖 孔晓武 陆逸庭

(浙江省人民医院海宁医院普外科，海宁 314408)



·经验交流·

腹腔镜技术在消化道穿孔早期诊断和治疗中的应用体会

陶 亮 翁晓晖 孔晓武 陆逸庭*

(浙江省人民医院海宁医院普外科，海宁 314408)

目的 总结腹腔镜技术诊治急性消化道穿孔的临床经验。 方法 回顾性分析2009年1月～2013年1月122例术前考虑急性消化道穿孔施行腹腔镜手术的临床资料，其中术前95例明确诊断为消化道穿孔，27例考虑急性消化道穿孔行腹腔镜探查。 结果 胃溃疡穿孔72例，十二指肠球部溃疡穿孔38例，胆囊穿孔3例，腹内疝2例，小肠穿孔3例，横结肠恶性肿瘤穿孔1例，乙状结肠自发性穿孔1例，阑尾穿孔2例；穿孔直径0.3～1.3 cm，平均0.6 cm。手术均获成功，无任何手术并发症。术后患者疼痛轻微，均未使用止痛剂。切口均甲级愈合。术后住院5～9 d，平均6.5 d。110术后随访3～18个月，平均16个月，无穿孔复发、肠梗阻等并发症。 结论 腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔安全可靠，对于难以明确诊断的消化性溃疡穿孔，可以早期进行腹腔探查，对不同疾病进行镜下手术治疗。

腹腔镜； 胃十二指肠溃疡穿孔

随着影像技术的不断发展，特别是腹部CT技术的发展，大部分消化道穿孔患者术前能明确诊断，但仍有部分患者术前CT和腹部X线检查不能发现腹腔内游离气体，螺旋CT的阳性率为82.4%～90.3%[1]，给诊断和治疗带来一定的困难。近年来，我院利用腹腔镜特有的微创优势进行消化道穿孔的探查和修补，取得了良好的效果。2009年1月～2013年1月我院对122例术前考虑消化道穿孔行腹腔镜手术治疗，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组122例，男71例，女51例。年龄18～82岁，中位年龄45岁。122例均以急性腹痛入院，105例有弥漫性腹膜炎体征，17例有局限性腹膜炎体征。病程2～24 h,平均4.5 h。术前X线或腹部CT明确腹腔内游离气体95例，未见游离气体27例。术前109例白细胞数、中性粒细胞比例均明显升高(白细胞数：11.6×109～22.3×109/L,平均14.8×109/L；中性粒细胞比例：78.6%～91.2%，平均86.8%)，发病至手术时间4～26 h，平均8 h。27例术前未明确诊断者，经保守治疗2 h症状持续加重无缓解行腹腔镜探查术。55例既往有消化性溃疡或长期不规律饮食病史。

病例选择标准：全身情况较好,能耐受人工气腹；无休克；无合并幽门梗阻、出血；无腹部开放手术史。

1.2 方法

全麻。术者一般站立于患者左侧，显示屏位于右前侧。腹腔镜操作采用三孔法：脐部下方置入10 mm trocar作为观察孔，脐右侧腋中线置入10 mm trocar(便于术后放置橡胶引流管)，气腹压力维持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。根据术中观察病变部位选择第3个5 mm trocar作为主操作孔(胃十二指肠穿孔选择左上腹剑突下，阑尾穿孔选择左下腹部，胆囊穿孔采用常规LC四孔法)。吸净腹腔积液(常规细菌培养)，一般根据腹腔内积液或脓苔较多处确定穿孔或病变部位，明确诊断后做相应处理。胃肠道穿孔者行相应修补术后从回盲部开始分别向近端及远端行全肠道探查；对胃穿孔在腹腔镜下活检以排除肿瘤穿孔。采用雪橇针沿管腔纵向缝合，使用3-0可吸收线,常规“8”字缝合。0.5 cm以下穿孔行8字缝合1针，1.0 cm左右穿孔8字缝合2～3针。缝合打结后缝线暂不剪断。冲洗上腹部后，吸引器按压破溃周围胃壁组织检查有无渗液，若有明显渗液剪断缝线再次缝合，破溃口缝合满意后适当缝合周围大网膜结扎覆盖，最后剪断取出缝针。腹腔感染严重者，冲洗前于右侧麦氏点置入第4个5 mm trocar，放置16号硅胶引流管至盆腔。温盐水对全腹腔进行彻底冲洗，部分冲洗液可于盆腔引流管自行流出，待引流液清洁后，结束手术。于右侧腹戳孔处放置橡胶引流管至上腹部。胃肠功能恢复后拔除胃管，引流液<10 ml/d拔除腹腔引流管。

2 结果

122例经腹腔镜探查后均明确诊断，具体病变部位及处理方式见表1。118例顺利完成腹腔镜手术，4例中转开腹：2例胃穿孔因穿孔时间超过24 h，周围组织水肿明显，镜下缝合时导致组织切割，改中转开腹修补；1例穿孔位于十二指肠球部紧贴胆总管下端，为避免缝合造成胆总管狭窄行开腹手术；1例横结肠恶性肿瘤穿孔行开腹肿瘤切除+造瘘术。27例术前诊断不明者，仅上述1例横结肠恶性肿瘤中转开腹手术，出院后8个月死于多器官功能衰竭，其余26例均在腹腔镜下完成相应手术(表1)，术后恢复顺利。术中证实110例胃十二指肠溃疡穿孔中，胃穿孔42例，十二指肠球部穿孔68例；前壁穿孔99例，后壁穿孔3例，小弯侧穿孔5例，大弯侧3例；胃溃疡穿孔者均在术中快速病理切片检查证实为胃良性溃疡穿孔；溃疡穿孔直0.3～1.2 cm，腹腔内积液100～3000ml，平均820 ml；穿孔修补手术时间35～80 min，平均55 min，术中出血5～20 ml，平均12.5 ml。术后住院5～7 d，平均6.2 d。出院前常规复查腹部B超，无腹腔积液、再穿孔、trocar孔感染、幽门梗阻等并发症。术后3个月复查胃镜无溃疡复发。110例术后门诊随访3～18个月，平均16个月，无穿孔复发及肠梗阻表现。

表1 122例消化道穿孔病变部位及处理方式

3 讨论

消化道穿孔以胃十二指肠溃疡穿孔最常见，对于胃十二指肠溃疡穿孔的明确诊断一直依靠影像学检查，但并非所有的腹腔游离气体均为胃十二指肠穿孔，也并非所有的胃十二指肠穿孔均有腹腔游离气体表现。高位阑尾穿孔或胆囊穿孔往往腹膜炎体征明显，但缺乏特异性的辅助检查，难以在术前明确诊断，腹腔镜技术的应用大大提高了消化道穿孔的诊治效率。腹腔镜下消化道穿孔修补术操作并不困难，术后切口感染、腹腔感染的几率大大降低，恢复快，可早期下床活动，有效缩短术后抗生素和肠外营养药物的使用时间，大大降低手术费用，避免医疗资源的浪费[2]。术后可以更早从事正常劳动工作，进一步减轻了患者的经济负担。

3.1 手术时机的选择

随着治疗消化性溃疡药物的不断更新，消化道溃疡的内科治疗效果明显。但由于未及时就诊和大量服用胃黏膜刺激药物等因素，导致胃溃疡的患病率并没有下降，急性穿孔也很常见。近年来，较大的溃疡孔已比较少见，>1.0 cm者仅占5%～10%[3]，更多的小穿孔为0.5～1.0 cm，部分<0.5 cm的小穿孔由于早期临床表现不典型，腹部平片、CT检查难以发现腹腔游离气体，甚至多次复查也未见游离气体，临床症状却逐步加重，给临床诊治带来一定困难。术前等待时间的长短及术中操作的快慢直接关系患者预后。发病时间越长，炎症刺激致穿孔周围组织水肿越重，后期缝合修补难度增加，容易出现组织切割，穿孔再发；同时腹腔内炎症的不断加重，更容易出现感染性休克等严重并发症，术后出现肠间脓肿、肠粘连肠梗阻的几率大大增加，这些都是引起病死率升高的主要因素。开腹胃十二指肠溃疡穿孔手术的死亡率高达19.4%[4]，虽然腹膜炎体征存在即有腹腔探查指证，但开腹探查手术创伤大，并发症较多。对于这种临床症状不典型，既往无溃疡病史,术前不能明确诊断的病例，此时腹腔镜充分体现出集诊断与治疗于一体的优越性[5]。其创伤小，视野开阔，可360°有效探查全腹腔，利于鉴别诊断，可判断腹膜炎病因，明确消化道穿孔病灶部位，有效避免延迟手术造成的严重并发症，即使阴性的腹腔探查也比开腹探查的创伤小很多。我们认为对于影像学检查无腹腔游离气体，但能排除胰腺炎，且腹膜炎体征进行性加重的上腹部急腹症患者应早期行腹腔镜探查；若发病超过24 h，且腹部症状有所缓解，腹膜炎体征较局限的患者，即使影像学检查明确腹腔游离气体，也不宜行手术治疗。本组2例穿孔中转开腹均因病史长，组织水肿严重，镜下缝合出现切割，由于及时中转开腹修补，未造成严重后果。

3.2 手术操作技巧体会

腹腔镜下消化道穿孔修补手术的难点在于镜下缝合和腹腔冲洗。以往腹腔镜下修补手术中采用大网膜、明胶海绵填塞穿孔灶后外用医用胶闭[6]，操作虽简便，但可靠性较差，由于破溃口周围存在异物，不利于愈合，术后容易再穿孔或溃疡灶出血。随着镜下缝合技术的成熟，填塞法已完全被淘汰，完全可以采用开放手术下常规8字缝合，大网膜覆盖减张破溃口张力，部分早期手术的患者由于周围组织水肿较轻，甚至可行浆膜层间断缝合包埋。缝合修补时应注意以下几点。①充分的术野暴露：较隐蔽的侧壁穿孔或十二指肠穿孔，可通过增加戳孔或缝合悬吊网膜来充分暴露破溃口，避免缝合时造成的医源性损伤。②适当的病理取材：胃穿孔取标本病检时注意对称取材，避免人为造成破溃口不规则，给缝合增加困难。③熟练的缝合技巧：缝合时避免用力不均匀导致缝针切割组织，位于侧壁的穿孔，缝合时尽可能避开网膜血管，避免因出血引起视野不清。④必要的周围解剖：对于靠近胆总管的十二指肠穿孔，缝合前尽可能了解胆总管走行，避免缝合胆管及血管，造成术后胆道狭窄肝脏缺血或并发缺血性胆囊炎，难以解剖明确者，应及时中转开腹。穿孔位置位于后壁者可打开胃结肠韧带进行全面探查后，将部分大网侧网膜与腹壁缝合悬吊，再进行穿孔缝合修补，对于难以暴露的后壁穿孔患者也应中转开腹手术。Arnaud等[7]报道腹腔镜手术中转开腹约为15%，主要与溃疡大小、性质与位置有关，本组中转开腹率3.3%(4/122)。必须强调的是，为及时正确处理术中遇到的困难，确保手术的安全，减少并发症和再手术率，果断地中转开腹是最佳选择，而不要一味追求微创。由于消化道穿孔早期即可并发严重的弥漫性腹膜炎，腹腔内可有大量的脓性积液，没有彻底的腹腔冲洗，术后极易出现腹腔感染、肠间脓肿、肠粘连、肠梗阻等并发症，严重影响预后，部分严重的并发症可直接造成患者死亡。以往认为腹腔镜下进行全腹腔冲洗较开放手术困难，费时较长，容易造成局部积液残余，我们适当改良了镜下腹腔冲洗的方式，对于腹腔感染严重者在冲洗前经右侧麦氏点穿刺植入18号硅胶管于盆腔内，这样冲洗液可借助气腹压力自行经引流管流出，减少吸引造成的气腹压力变化，也缩短冲洗时间。对于腹腔内感染严重，肠管表面分泌物及脓苔较多的患者，可采用细纱布表面擦拭。冲洗的过程中可通过不断变换患者体位，减少死腔，做到冲洗彻底。按盆腔、右髂窝、右肝 下、右肝上的顺序冲洗至液体清亮[8]。

我们认为消化道穿孔采用腹腔镜手术不仅安全可靠，而且对于疑似病例可以早期进行全面探查，明确诊断，减少术前等待时间，大大降低手术风险及术后并发症的发生，避免盲目开腹探查造成的更大创伤；熟练的镜下缝合技巧不仅对消化性溃疡穿孔修补有利，更便于开展其他急腹症手术。

1 陈余涛，袁登翔，宋丽华，等.胃肠道穿孔的多层CT诊断价值.中国临床医学影像杂志，2007，18(12)：902-903.

2 Byrge N, Barton RG, Enniss TM, et al. Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer: a National Surgical Quality Improvement Program analysis. Am J Surg,2013，206(6):957-963.

3 Ates M, Sevil S, Bakircioglu E, et a1. Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair. Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(5):615-619.

4 Lunevicius R, Morkevicius M. Comparison of laparoscopic versus open repair for perforated duodenal ulcers. Surg Endosc,2005,19(12):1565-1571.

5 杨卫富,印山河,朱华生.胃十二指肠溃疡急性穿孔急诊治疗策略.中国微创外科杂志,2009,9(1):21-23.

6 Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, et al. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg,2011,15(8):1329-1335.

7 Arnaud JP，Tuech JJ，Bergamaschi R，et al．Laparoscopic suture closure of perforated duodenal peptic ulcer．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(3)：145-147．

8 罗红杰,张晓琼,李乐其,等.腹腔镜修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔35例报告. 腹腔镜外科杂志, 2010,15(5):347-348.

(修回日期：2015-01-14)

(责任编辑：李贺琼)

Experience of Laparoscopic Technology in the Early Diagnosis and Treatment of Digestive Tract Perforation

TaoLiang,WengXiaohui,KongXiaowu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhejiangPeople’sHospitalHainingHospital,Haining314408,China

Correspondingauthor:LuYiting,E-mail:luyiting610@163.com

Objective To summarize the clinical experience of laparoscopic technique in the diagnosis and treatment of acute perforation of digestive tract. Methods A retrospective analysis was made on 122 cases of acute gastrointestinal perforation treated by laparoscopic surgery in our hospital from January 2009 to January 2013, 95 of which were definitely diagnosed as digestive tract perforation before surgery and 27 of which were suspected as acute gastrointestinal perforation for laparoscopic exploration. Results There were 72 cases of gastric ulcer perforation, 38 cases of duodenal ulcer perforation, 3 cases of gallbladder perforation, 2 cases of intra-abdominal hernia, 3 cases of small bowel perforation, 1 case of malignant neoplasm perforation of transverse colon, 1 case of spontaneous perforation of sigmoid colon, and 2 cases of appendiceal perforation. The perforation diameter was 0.3-1.3 cm (mean, 0.6 cm). All the operations were successful without complications. Mild postoperative pain was noted in patients without use of analgesics. Postoperative hospital stay was 5-9 days (mean, 6.5 days). Follow-up observations in 110 patients for 3-18 months (mean, 16 months) showed no recurrence and complications such as perforation or bowel obstruction. Conclusion Laparoscopic surgery in the treatment of perforated gastric or duodenal ulcer is safe and reliable. For unconfirmed perforation of digestive tract, early abdominal exploration is applicable.

Laparoscopy; Gastric ulcer perforation

R656.6

B

1009-6604(2015)05-0467-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.024

2014-05-25)

* 通讯作者，E-mail:luyiting610@163.com