利用自然解剖间隙建立脾门后隧道在原位腹腔镜脾切除术中的临床应用

王 东，陈晓鹏，戴大飞，缪化春，吴 锋，袁 权

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001；2.皖南医学院 解剖学教研室，安徽 芜湖 241002；3.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 医学影像中心，安徽 芜湖 241001)

腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)作为一种微创外科手段，其优势明显，已成为血液系统疾病脾及门脉高压、脾亢，脾肿瘤(良、恶性)等疾病脾切除的首选[1-3]。然腹腔镜手术操作技术难度高，特别是脾蒂游离困难，有潜在的术中大出血和损伤邻近器官等风险，因此如何安全、有效、简便地处理脾蒂便成为LS成功的关键。我们从2008年开始开展 LS，经过不断摸索，利用自然解剖间隙建立脾门后隧道，优化脾蒂处理，成功实施了23例改良原位LS，效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月～2020年1月于弋矶山医院行改良LS的23例患者临床资料。男 13 例，女10例；年龄(47.1±8.4)岁。纳入及禁忌的病例标准同普通腹腔镜脾切除术，其中血液病脾6例，脾脏肿瘤5例，乙肝后肝硬化、脾功能亢进12例(包含巨脾、食道胃底静脉曲张等)。所有患者术前均经影像学检查了解脾脏的大小及血管的分支、变异情况，自愿签署知情同意书，符合医学伦理学规定。

1.2手术方法

1.2.1 体位及Trocar布置 气管内插管全麻，常规置胃管、尿管。患者取“大”字体位，头高脚低，左腰下垫高，气腹压维持在14 mmHg左右。以脾脏为中心，扇形分布五孔(见图1)：镜孔为脐旁偏右侧1 cm，右侧锁骨中线偏内脐以上及剑突下方为主刀操作孔，左侧腋前线及左锁骨中线脾下极为一助手操作孔。具体部位需根据术中探查脾脏大小决定偏移距离，主刀站于患者右侧，一助站在左侧，扶镜手站于两腿之间。一般不需要调整位置，所有手术均由同一组医生完成。

图1 腹壁穿刺孔分布位置

1.2.2 建立脾门后隧道 打开脾门后隧道上下级：按照腹腔镜入路，由下及上，由浅入深，分离脾下级直至脾蒂下缘，切开胃结肠韧带，沿胃大弯向脾门方向游离，充分暴露胰体尾部及脾门，至脾蒂上缘。如图2示，脾门后隧道的前壁为脾脏，后壁为肾脏，左侧壁为脾肾韧带，右侧壁为脾蒂。隧道间隙内为疏松结缔组织，易分离。在脾蒂上缘与第一支胃短血管之间游离出间隙至脾门后方，脾后下缘只需距脾脏下级后方1 cm左右分离，使用吸引器钝性解剖，避免损伤曲张增粗的脾血管及脾实质，掏空脾门后方，用“金手指”或一次性导尿管与上缘贯通，脾门后隧道即可建立。技术的难点在于上下级贯通时尽量在同一个层面且以钝性解剖为主，避免脾蒂损伤。

图2 脾门后隧道

1.2.3 原位切除脾脏 脾门后隧道建立后，避开胰尾，用一次性无菌吊带或导尿管由隧道下方向上方穿过，牵引脾蒂并使其舒展，一方面可以作为阻断带，另一方面游离脾蒂变得简单，缩窄脾蒂后，使用腔内直线切割闭合器一次或多次整体离断脾蒂。再依次处理脾结肠韧带、脾胃韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，取出脾脏，脾窝处放置引流管。

2 结果

23例患者无中转开腹，手术均顺利完成。手术时间(105±33)min，术中出血量(90±22)mL，术后住院时间(5.6±1.8)d。其中1例术中离断脾蒂时出血，收紧阻断带并阻断15 min，完整离断后松开，效果确切。术后引流液清亮，无血性液体，淀粉酶正常即可拔除引流管。所有患者术后第1天即流质饮食，1～2 d内下床活动。无腹腔出血、胰漏、感染等并发症，无围手术期死亡病例，效果满意。

3 讨论

1991年澳大利亚里斯本皇家医院Delaitre和Maignien即成功开展了首例LS[4]。随着微创技术的不断提高及手术器械的改进，其临床适应证已逐渐扩大，从最初的血液病脾发展到脾脏良、恶性肿瘤，外伤性脾破裂，门静脉高压症、脾功能亢进和部分脾切除等[5]。2003年孙文兵等[6]提出了离断脾蒂后再分离脾周韧带的原位脾切除术，避免了人为搬动脾脏导致的医源性出血以及减少门静脉血栓等优势，在腹腔镜手术中应用较为广泛。目前各个医学中心根据自身的特色，逐渐优化手术技巧与入路，安全性亦已提高。

安全快速地离断脾蒂及避免周围脏器的损伤是LS的关键与难点。目前，LS对脾蒂血管的处理方式有两种[7]：①先游离切断脾周韧带后使用Endo-GIA离断脾蒂血管的腹腔镜一级脾蒂离断法。不足之处是门脉高压患者脾蒂较宽，脾蒂血管迂曲增粗，使用Endo-GIA离断脾蒂过程中曲张血管离断不全出现大出血；②采用直接分离脾蒂二级血管分支，逐一夹闭处理的二级脾蒂离断法。不足之处是应用范围有限，对于血管集中型脾蒂难以逐一分离，门脉高压患者脾蒂血管迂曲增粗壁薄，分离二级脾蒂出血风险较高。在LS开展的初期，手术入路多为胃网膜血管弓外切开胃结肠韧带，分离脾周围韧带，逐步显露脾门。靠近脾门自远心端向近心端解剖其血管各级分支[8-10]。该手术方式不仅容易损伤胰尾，而且更易误伤对那些脾动脉分叉为集中型患者的脾血管主干，易发生不可控出血。综合以上两种传统LS对脾蒂血管处理方式，我们认为其关键技术在于脾蒂整体离断(宽大脾蒂变窄和充分游离)。

本中心开展LS以来，在以往手术的基础上，总结操作技巧，改进步骤流程。如何将宽大脾蒂变窄及充分游离脾蒂，带着这种思考我们对LS手术过程进行优化，创新式地总结出了以脾门作为解剖标志，顺其解剖间隙贯通脾门后隧道，离断脾蒂血管，原位切除脾脏的手术方式。该技术优化的重点：①术前精准评估，通过影像学检查，明确脾脏大小，脾蒂血管的解剖类型和肥厚狭窄情况，初步断定术中建立脾门后隧道处理脾蒂的方式。脾脏及其血管的正常解剖及变异是它的理论基础[11]：脾动脉起源于腹腔干，沿胰腺上缘走行，脾静脉在下后方与之伴行。脾动脉按其行程可分为四段，即胰上段、胰段、胰前段、胰门前段。根据脾血管的走形，脾门处存在1个或数个疏松间隙，即为二级脾蒂间隙。间隙内无大的血管，通过这些间隙很容易建立脾门后隧道。②术中优先分离脾门后间隙，而不去纠缠脾蒂分支血管的游离和离断，注重脾蒂整体离断原则。③以钝性解剖为主，掏空脾门后方，在同一个层面，上下级汇合，脾蒂血管即可完全显露。④腹腔镜视野下，用一次性无菌吊带或导尿管由隧道下方向上方穿过，牵引脾蒂并使其展平，因为胰尾扭曲往往会连同脾蒂一道被切割离断，增加了术后胰漏的发生率[12]。⑤利用预先安置的隧道血管阻断带，提起脾蒂，将胰尾及脾血管主干束缚，再用腔镜直线切割闭合器离断脾蒂。其优势为最大程度地减少并控制出血、缩短手术时间、避免胰漏等并发症的发生[13-14]。我们一般不建议行游离二级脾蒂离断，文献报道其增加了手术风险和时间，也提高了术中及术后并发症的发生率[15]，反而容易中转开腹。

建立胰尾后隧道行腹腔镜脾切除与本隧道的区别在于隧道部位不同，前者需用吊带悬挂胰腺，且分离时有伤及胰腺、肠系膜下静脉和脾静脉，引起胰漏、大出血的风险；本法直接于脾门后、脾门下操作，相对更为安全，不存在伤及胰腺和肠系膜下静脉的风险。即使伤及脾包膜出血，也易于控制，缓冲时间长。

对于手术是否需要预先结扎脾动脉，本中心并不主张，主要根据术中情况灵活对待。对于脾脏大小与正常情况基本无异的血液病脾、脾肿瘤等患者，预先结扎脾动脉意义并不大[16-17]。而有些肥胖和门静脉高压症、脾亢病人，脾动脉深在，侧枝循环丰富，同时凝血功能异常，结扎脾动脉时出血风险较高[18]。因此最直接的方式就是脾门后预置阻断带，控制脾脏血流，减少手术步骤，优化手术流程。

综上所述，以脾门为解剖标志，建立脾门后隧道，改良脾蒂解剖，原位切除脾脏安全可靠，具有术中出血更少，时间更短，简化手术的优势。另外，娴熟的腹腔镜操作技巧，团队人员的相互配合也是必不可少。当然，该术式的风险、疗效、并发症还需要进一步研究和长期随访。