《伤寒论》呕吐病证治规律研究与应用※

● 章浩军 范文东 罗秀清 阙茂棋 刘启华



《伤寒论》呕吐病证治规律研究与应用※

● 章浩军*范文东 罗秀清 阙茂棋 刘启华

对《伤寒论》中有关呕吐病证治条文进行分析归纳，初步整理出仲景呕吐病证治规律——六经皆有呕吐之证，而又以少阳较为常见，治呕倚重少阳可谓仲景论呕吐之真谛，并用诸指导临证。

《伤寒论》 呕吐 证治规律

《伤寒论》虽以论外感热病为主，但其六经辨证体系对内伤杂病亦有指导作用，笔者通过认真分析、归纳《伤寒论》中有关呕吐病证治条文，探寻其证治规律，以期发掘出仲景论治呕吐病的理论体系，并用诸指导临床实践。

1 六经呕吐之证

在《伤寒论》中论及呕吐有“呕”、“呕吐”、“干呕”、“欲呕吐”、“呕逆”、“吐逆”、“胃反”及“哕”、“噫”等名称[1]，涉及条文79条，遍及所有六经之病篇。

1.1 太阳病呕吐 太阳病之呕吐，作为次要症状而见于太阳病“伤寒”、“中风”，如第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”以及第12条：“太阳中风，……鼻鳴干呕者，桂枝汤主之”，此二者皆均系邪中太阳之表，太阳经气不利，若影响胃气之和顺，使其气上逆则可见呕。

太阳之病未解向里发展，若同见阳明之证则成太阳阳明合病，其见呕者，如第33条：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根汤主之”，是因里气为表病所伤，胃气上逆而致呕。若太阳与少阳证同见则为太阳与少阳合病，亦可见之呕，如第177条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”，其为太阳之表邪并入少阳，邪犯肠则下利，而邪在上胃气上逆则呕。

故太阳之呕，因太阳属表，表证初起可见之呕，为表邪内干于胃，胃气上逆所致，而非主症；进而，太阳表邪向内侵犯阳明则成太阳阳明合病，伤及少阳则为太阳少阳合病，此时，二者之呕已升至主症，然其胃气上逆则更加显现。

1.2 阳明病呕吐 阳明之呕吐，一者可见于由太阳转属阳明之呕，如第185条：“……伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”，其为太阳表证未罢，而里热阻于胃则呕不能食。二者为阳明病邪郁少阳致胃气不和者，如第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤”。三者阳明本病致呕者多属虚寒之证，如第194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕”及第226条：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”，胃阳虚寒邪窃据则胃中虚冷，胃气不降则上逆而哕作，哕者，嗳气是也。再如第243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，亦属阳明中寒，胃气虚寒，寒饮内蓄，水饮上犯，卫失和降而呕吐[2]。

故阳明之呕，因阳明属里，其病性一般认为多为热证、实证，然阳明之呕，除从太阳转属或邪郁少阳外，仲景却以阳明中寒所致为常，以胃中虚冷为其病机，凸显仲景“保胃气”之思想，当值临证者深思。

1.3 少阳病呕吐 少阳之呕，一者以呕与不呕为有无少阳证标志，呕吐之病位在于胃，为胃气上逆而致，《伤寒论》本应以阳明病多见，但却将少阳之呕列为常见，且仲景还特将“颇欲吐”、“不呕”分别作为太阳表证传与不传以及是否属少阳证之标志，如第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”以及第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”其见“不呕”者知病不在少阳。再如第270条：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”，能食不呕可知胃气尚和，故邪不内传而三阴不受邪。

二者少阳之呕可从太阳转属，如第266条：“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食……与小柴胡汤”。此言表邪向内传途中，处半在表半在里之少阳，其呕因少阳枢机不利，升降失司所致。

三者少阳之呕特征为呕剧次频，从将第96条：“伤寒五六日……心烦喜呕……小柴胡汤主之”之“喜呕”列为治少阳病主方小柴胡汤之主证之一以及第103条：“……呕不止，心下急……与大柴胡汤下之则愈”之“呕不止”为少阳兼里实之大柴胡汤主证之一，即可见端倪，邪热郁阻胸中，气机不宣，影响于胃，胃逆则呕，胆病及胃是为其病机，此等正点出仲景良苦用心——呕吐较频或不止者常属少阳病。

故少阳之呕，从“不呕”、“喜呕”到“藏府相连”、“邪高痛下”等字眼不仅点出呕为少阳病的标志，呕之剧、之频当属少阳，而且还详析了胆胃相关连之病理机理，虽六经皆有呕，然从因从症到论到治俱全者，独见于少阳，故可看出仲景论呕倚重少阳之真谛矣。

1.4 太阴病呕吐 太阴病呕吐属其常见之证，故仲景在太阴病提纲即提及呕吐，如第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必心下结硬”，太阴之病多为脾虚湿盛之证，寒犯中焦，胃气上逆则吐。

故太阴之呕，以脾虚不运为特征，常与腹满、食不下等症并见，其阳虚程度较浅，而有别于少阴呕吐。

1.5 少阴病呕吐 少阴病呕吐有寒热之分，其属寒居多，一者阳虚阴寒之邪上逆所致，如第282条：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也……”此少阴病阴盛于下，阳扰于上，正虚邪僭，水火不济而致心烦欲吐不吐。又如第300条：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐……”此为阳气外亡而阴邪上逆所致欲吐而非有物真吐。

二者少阴病之呕多“干呕”，如第315条：“少阴病……干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之”及第317：“少阴病……或干呕……通脉四逆汤主之”，前者，干呕为阳无所附，欲上脱；后者，干呕属阴盛格阳之证寒气上逆而致，二者之呕，多为有声无物。

三者少阴病呕吐常与下利并见，如第292条：“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死”，为少阴阳复可治之证；而第296条：“少阴病，吐利，躁烦四逆者，死”，却为少阴阴寒独盛虚阳欲脱之极危候，此一“不死”、一“死”可资鉴别。再者第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，其与上第296条文字相似但病情却有天壤之别，但是证之呕为寒邪犯胃，胃气上逆所致，而非真阳欲绝可比。

少阴病之呕属热者，可见于阴虚水热互结，如第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，为水热互结在里，犯胃则呕。

少阴病呕吐因水而呕，有阳虚水停与阴虚水热互结之不同，如第316条：“少阴病……或呕者，真武汤主之”，其呕为阳虚不能化气，水饮变动不居上犯于胃所致，其与上第319条相比，二者之呕同为因水所犯，却有寒热之不同，故少阴属水火两极之性已显。

故少阴之呕，属寒者多见，常为阳虚重，甚则阳虚欲脱，阴寒内盛之证，其呕常为“干呕”或“欲呕不呕”之有声无物。属热者为阴虚水热互结之证。

1.6 厥阴病呕吐 厥阴病呕吐，一见厥阴病属寒热错杂之吐蛔证，如提纲第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞胸，胸中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”，其食则吐蛔，因于下寒，胃肠虚寒，得食则蛔闻食臭而上出。

二见寒格之呕，如第358条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”，为阴寒格阳拒食不纳而吐。

三见厥阴病浊阴上逆作呕，如第377条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，其呕吐为肝胃寒邪挟浊阴之气上逆所致。

四见厥阴转少阳之呕，如第379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之”为脏邪还腑，自阴出阳，厥阴转少阳之证。三见四见，二者一阴一阳，一寒一热，相比之意，明矣。

故厥阴之呕，多属寒热错杂之性，其上热下寒、阴寒格阳、肝寒挟阴上逆、厥阴转少阳而吐，是为特点。

1.7 水饮呕吐 六经病中因水而呕者较为多见，特单列之。

一者表邪不解心下有水气，如第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……小青龙汤主之”，以心下为胃所居，其有水气，则胃气因而上逆而致干呕。而心下水气偏里之呕者，如第316条：“少阴病……或呕者，真武汤主之”，其呕为阳虚不能化气，水饮变动不居，上犯于胃所致。若水饮较甚者则为水逆，如第74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之”，此为饮水过多，不能下行，饮入则格拒而致，水入则吐而为水逆之证。

二者水饮停聚胸胁而呕者，如第152条：“太阳中风，下利呕逆……干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”，此水停于胸胁，阳气升降之道受阻，胃气上逆则呕。

三者痰饮内聚而呕者，如第161条：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，此伤寒汗下吐后表虽解而中阳气已虚，痰饮内聚而致胃气上逆，则噫气不除。

故六经病中水饮呕吐，皆因水而呕，其水均居处于胸胁、心下之所，水阻气机不利，升降失司是其发病共同机制。

2 呕吐之治

六经病皆有呕吐，观其脉证各有不同，故能知犯何逆，随证治之。

2.1 太阳呕吐解表和胃以止呕 太阳之呕初期：外邪初犯太阳影响胃气顺行，胃气上逆而致，其属太阳中风表虚证者，治以桂枝汤调和营卫，方中除桂、芍调营卫外，还有生姜温胃止呕，故能表解里自和，而呕逆得止。伤寒表实之呕则可用麻黄汤治之，发汗解表，表解里气自和而呕止。

太阳合病呕吐：表邪再进一层，若与阳明合病而呕者，以葛根加半夏汤治之，方中以葛根汤以解其表，加半夏降逆而止呕。若与少阳合病而呕则用黄芩加半夏生姜汤治之，方中黄芩汤清在里之热，再加夏姜以和胃止呕。

故治太阳在表之呕，宜分表虚、表实，重在解表，表解里自和而呕止，非专治其呕；太阳合病呕吐之治，则需分清所合之病不同而以表里同治。

2.2 阳明呕吐寒者温中和胃，热者从少阳论治 阳明之呕属阳明中寒所致者，治用吴苵萸汤，方中吴苵萸温中散寒、降逆下气，生姜散寒止呕，参、枣补虚和中，故能温中降逆而止呕。

阳明呕吐属热者为热结于胸胁，尚未成结于腹，只能从少阳论治，方选小柴胡汤，却不可轻率攻之，正如第204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”是之谓。

故阳明呕吐之治，中寒者宜温中降逆而止呕；属热者常因其热结在胸胁，而不在腹，仍需从少阳而治，不可轻率攻之。

2.3 少阳呕吐清胆和胃以止呕 少阳之病因“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”而致，其呕为“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，方选小柴胡汤和解少阳，方中柴胡气质轻清味苦微寒，疏解少阳郁滞，黄芩苦寒，气味较重，清泻少阳胆热，生姜、半夏调理胃气以止呕，人参、大枣、炙甘草益气和中，是方寒热并用，攻补兼施，能疏三焦气机，调达上下升降，宣通内外，运行气血之功，为和法之代表方剂[3]。若少阳兼阳明之呕不止者，为邪气留积于里不去，胃气不降反升所致，方选大柴胡汤和解少阳兼清里热，方中用小柴胡汤和解少阳，去参草恐其缓中留邪，加枳实、大黄、芍药涤除热滞，热清滞除而呕止，为少阳兼阳明双解之剂。

故少阳呕之治，因其病位在胸胁心下，为胆热犯胃所致，治其呕不可用汗吐下法，仅宜用和法治之，清胆和胃而呕自止。

2.4 太阴呕吐健脾和胃以止呕 太阴之呕因脾虚寒湿中阻而胃气上逆而致，即如第277条：“……以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，故治用理中、四逆辈温补脾胃而呕止。

故太阴之呕治，重在温补中焦脾胃之气，脾健则运化如常，而胃气自顺，呕吐自愈。

2.5 少阴呕吐阳脱者回阳，阴虚热结者清热滋阴 少阴阳虚寒呕者：若阳脱之干呕，方以白通加猪胆汁汤或通脉四逆汤救阳回阳固脱而止呕。阳虚水泛或见呕者用真武汤温阳行水而止呕。

少阴阴虚热呕者：少阴阴虚水热互结之呕，用猪苓汤滋阴清热利水而止呕。

故治少阴之呕，其属寒呕者，若下焦阳虚较重甚者阳脱，治以回阳固脱为急，阳回脱固，不治呕而呕自止；若阳虚水泛者重在温阳化气，气化水亦行而呕吐止；其属热呕者，为阴虚水热互结之呕，则当清热与滋阴并用，热清水结除而呕自止。

2.6 厥阴呕吐温清和胃以止呕 厥阴呕吐，属寒热格拒而致者，方选干姜黄芩黄连人参汤，方中芩、连泄热于上而除吐逆，干姜温中助阳则利止，参以补胃气，而使阴阳升降之机复常，而寒热格拒自愈、呕自止；若属上热下寒之吐蛔证，治以温下清上、寒热并用、攻补兼施之乌梅丸；若为肝胃寒邪挟浊阴之气上逆而呕者，方选吴茱萸汤温中降逆止呕；若厥阴转少阳而呕者从少阳论治方用小柴胡汤和解少解而止呕。

故厥阴呕吐之治，因其性多属寒热错杂，常以温清并用、攻补兼施治之。

2.7 水饮呕吐因势利导、邪去呕止 水饮呕吐，若表不解心下有水气之干呕者，治以小青龙汤解表化饮而呕止；若阳虚水泛或见呕者，治以温阳化气行水，方选真武汤加生姜治之；若水入则吐者之水逆者，方以五苓散淡渗利水而止呕；若水饮停聚胸胁之呕，方用十枣汤峻逐水饮，饮除气机得畅而呕自止；若痰饮内聚噫气不除之呕，用旋覆代赭汤涤饮降逆而止呕。

故水饮呕吐，皆因水阻气机不利，升降失司而致，治之关键当据“水”居之位不同，而以因势利导之法，其偏在上者，吐之；其偏在下者，渗之；其偏在外者，汗之。如此，则水饮除而呕吐止。

以上所论，将《伤寒论》有关呕吐病证治条文，进行分析归纳，初步整理所得仲景呕吐病证治规律——六经皆有呕吐之证，应随证治之，其中又以少阳之呕较为常见，治呕倚重少阳，可谓仲景治呕之真谛。

3 呕吐病治验举隅

3.1 葛根加半夏汤治太阳阳明合病之呕吐案 王某(门诊号：0234651)，女，53岁，农民，住福建省长汀县和田镇。

初诊(2012年7月21日)：昨日下午汗出受凉，今晨进食后约一时许，呕吐胃物3次，且见胃脘稍痛，大便略溏，恶寒，不热，身痛，无汗，口干，喜热饮，尿淡黄，舌淡红，苔腻微白，脉浮紧。是证寒邪袭表，内犯阳明，胃气上逆而见呕，为太阳阳明合病，病机重心在表，宜发汗解表，寒解阳明之气则和，而呕可止。拟用葛根加半夏汤加减治之。药用：葛根20g，麻黄15g，生姜10g，桂枝10g，炙甘草10g，生白芍10g，红枣10g，半夏20g。日进2剂，每剂以水600mL煎至300mL，每3小时温服1次。

二诊(7月22日)：患者药后，身遍微汗出，呕吐止，今晨身痛亦除，大便成形，舌淡红，苔薄白，脉细。药已中病，方以桂枝人参汤加减，善其后。药用：桂枝10g，党参15g，白术10g，炙甘草10g，干姜10g，茯苓15g，再进3剂。

按 本案患者病发于汗出受凉，系风寒之邪犯太阳肌表，卫阳被遏，则恶寒、身痛、无汗；表寒不解内干于胃，则胃气上逆而见呕，是证当属太阳阳明合病之呕吐。正如《伤寒论》第33条：“太阳阳明合病者，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”方选葛根加半夏汤加减，以葛根汤解表散寒，而加半夏降逆止呕，故药后微汗遍及全身，太阳卫表之邪得解，在里之胃气因和，不专治呕，而呕自止。再以桂枝人参汤益气健脾，固其本。

3.2 小柴胡汤治少阳呕吐案 刘某(门诊号：0244611)，男性，38岁，个体户，住福建省连城县庙前镇。

初诊(2012年8月25日)：患者近周来因家庭琐事不顺，常感胸闷不适，昨日又外出淋雨，今晨起发热，恶寒，呕吐次数频多，半日许，已吐十余次，脘腹连及胸胁闷痛，二便尚调，舌质偏红，苔白腻，脉弦细。当属少阳之呕，胆热犯胃，胃失和降，方选小柴胡汤加减治之。药用：柴胡30g，黄芩10g，半夏20g，桂枝10g，生姜50g，炙甘草6g，红枣10g。每剂水煎去滓后，将二道汁合再煎10分钟，药汁约500mL为2次剂量，每3小时服1次，昼夜连进2剂。

二诊(2012年8月26日)：服药后，身微汗出，热退，寒除，呕吐得止，守上方，再进3剂。

按 是案患者情志不畅为内所因，加之雨淋为外所感，外邪直犯少阳，少阳枢机不利，而胸胁心下正为少阳之所，邪结于此，不仅可见寒热往来交替，脘腹痛连胸胁，而且呕吐频繁。呕与发热同见，正与《伤寒论》第379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之”相符，故选用小柴胡汤加减清利少阳，和畅气机，药后，能寒热外解，气机得顺，里气因和而呕吐得止。

[1]李佳殷.浅析《伤寒论》呕吐证治[J].光明中医，2009，6(24)：1010-1011.

[2]官庶敏，蒋小敏.浅述《伤寒论》六经之呕吐[J].江西中医药，2011，4(42)：19-20.

[3]王庆国.伤寒论选读[M].北京：中国中医药出版社，2013：148-149.

国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才研修项目(No.国中医药发〔2008〕21号)

章浩军，男，主任医师，国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才。主要从事中医脾胃病、风湿病临床研究。

福建省龙岩市中医院(364000)