第一跖背动脉皮瓣移植修复手指大面积软组织缺损

张德洪 倪国骅 杨红海 冯厚海

第一跖背动脉皮瓣移植修复手指大面积软组织缺损

张德洪 倪国骅 杨红海 冯厚海

目的 探讨手部损伤后手指大面积软组织缺损应用第一跖背动脉皮瓣移植显微外科重建后临床疗效。方法 对18例单手指大面积软组织缺损患者采用第一跖背动脉皮瓣移植修复, 缺损面积均>1.5 cm×5.0 cm, 供区直接缝合或植皮。结果 18例移植皮瓣全部成活, 其中1例术后发生血管危象,经过及时探查治疗后成活。术后随访6~12个月, 手部皮瓣外形及功能恢复良好, 质地适中, 感觉恢复满意, 两点分辨觉平均达5~8 mm。优良率为90.9%。结论 应用以第一跖背动脉皮瓣移植修复重建手指大面积软组织缺损血供可靠, 感觉恢复良好, 皮瓣与手部皮肤软组织质地相近, 外观及功能满意, 是修复各手指大面积缺损一种值得推荐的方法。

第一跖背动脉皮瓣；手指软组织缺损；显微技术；修复

手指软组织缺损是常见手外伤, 对于缺损面积小处理方法较多。但单手指软组织缺损面积>1.5 cm×5.0 cm修复方法却较少, 以往较为常用的为腹部带蒂皮瓣, 术后外观臃肿,感觉功能欠佳, 功能恢复差。随着显微外科技术的发展, 各种皮瓣逐渐应用于手部软组织缺损修复中［1］, 从外观及功能方面都有了很大的提升, 但这些皮瓣往往需要牺牲主干动脉,给供区留下较多的并发症。而要寻找在手指获得修复时对供区功能影响小, 且手指外形和功能恢复都满意的手术方式更是一个值得探讨的问题。2010年2月~2014年6月作者采用切取第一跖背动脉皮瓣移植修复重建各指大面积缺损18例, 取得了良好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例单手指大面积软组织缺损患者,男11例, 女7例, 年龄14~58岁, 平均年龄37.2岁。致伤原因：挤压伤9例, 撕脱伤7例, 烫伤2例。软组织缺损部位：拇指2例(1例伴一侧神经缺损)；食指2例(均伴一侧神经缺损)；中指8例(伴骨折并一侧神经缺损4例), 环指4例(其中伴伸肌腱缺损2例), 小指2例。手术时机：急诊15例；伤后5~10 d 3例。各手指皮肤软组织缺损面积：1.8 cm×5.0 cm~ 3.0 cm×7.5 cm。

1.2 手术方法 本组15例急诊清创后行一期皮瓣修复重建, 3例二期皮瓣修复重建。在臂丛加硬膜外麻醉下手术, 术中应用气囊止血带加压止血, 给予患指清创后找到损伤近端指固有动脉、神经及近端创缘浅表静脉标记并予以保护。对合并骨折、肌腱断裂者给予依次修复。

1.2.1 皮瓣设计术前应用超声多普勒探查第一跖背动脉。①设计范围：跖背区。②皮瓣轴线：第一、二跖骨基底间隙与第一趾蹼中点间连线为轴线。③切取层面：在深筋膜与骨间背侧肌之间, 皮瓣稍大于手指缺损清创后面积。

1.2.2 根据手指清创后缺损面积在足部沿轴线设计皮瓣,先在皮瓣近端切开, 保留最少2条浅静脉作为皮瓣的回流静脉, 腓深神经终支作为吻合手部指固有神经, 并适当向近端解剖游离适当长度备用；解剖显露出足背动脉在第一、第二跖骨间隙的近端, 分离出第一跖背动脉及足背动脉足底穿支,保护好第一跖背动脉与皮瓣的联系, 不要使二者分离, 并切断结扎足底穿支。从腱膜浅层掀起皮瓣, 皮瓣内包含腓深神经, 松止血带, 检查皮瓣血运, 血运良好断蒂。

1.2.3 将第一跖背动脉皮瓣移植到手指受区, 第一跖背动脉与手指的指固有动脉吻合, 浅静脉与指部创面近端浅静脉吻合, 腓深神经与指神经吻合, 全层缝合皮肤, 观察血运良好。

1.2.4 供区处理切取皮瓣宽度<2 cm时直接缝合, 面积较大时取下肢全厚皮片移植缝合, 并打荷包加压包扎, 石膏托功能位固定。

1.2.5 术后处理术后常规“三抗”治疗, 皮瓣保温, 抬高患肢, 绝对禁烟［2,3］, 密切观察皮瓣血运, 及时处理。

2 结果

术后18例移植皮瓣全部成活, 其中1例术后发生了血管危象, 经过及时探查治疗后成活。术后14 d拆线, 创面Ⅰ期愈合, 植皮完全成活。术后经6~12个月随访, 手部皮瓣外形及功能恢复良好, 质地适中, 感觉恢复满意, 两点分辨觉平均达5~8 mm。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［4］, 优良率90.9%。

3 讨论

3.1 第一跖背动脉皮瓣的应用解剖［5］第一跖背动脉位于第1、2跖骨间, Gillbert将分为三型：Ⅰ型为第一跖背动脉走行在第一背侧骨间肌表面或被浅层肌纤维覆盖, 达到这一骨间隙远端趾蹼处。Ⅱ型为第一跖背动脉位置较深, 走行在第一背侧骨间肌深层, 经横深韧带背侧移行为趾背动脉。有时在足底深支上发出一细小动脉沿第一背侧骨间肌表面前行。Ⅲ型为第一跖背动脉细小或缺如型。切取第一跖背动脉皮瓣可利用跖背浅静脉及第一跖背动脉的伴行静脉作为皮瓣的静脉回流, 浅静脉汇集到大隐静脉, 第一跖背动脉皮瓣的感觉神经来自腓深神经。

3.2 手术适应证 该皮瓣主要应用于各单手指指背、指腹面积缺损>1.5 cm×5.0 cm, 因该皮瓣切取面积可达3.5 cm× 8.0 cm；伴或不伴有肌腱、神经缺损, 因皮瓣可移植趾伸肌腱及有可吻合的腓深神经；患者对手的外形及功能要求较高者。

3.3 注意事项 ①检测第一跖背动脉是否存在, 根据超声多普勒检测标记第一跖背动脉体表走形, 设计皮瓣大小, 不能盲目扩大皮瓣, 以免影响皮瓣血运。②皮瓣皮下血管与筋膜层不可分离, 术中注意保护, 以免影响血运。③术中探查皮瓣内走形跖背动脉近端皮支, 方可向近端扩大皮瓣4 cm内。④皮瓣切取层面, 不可损伤伸肌肌腱周膜。要有熟练的显微外科技术, 对吻合小血管要求高。

3.4 第一跖背动脉皮瓣的优点 ①皮瓣与手指皮肤质地相近, 弹性好。②皮瓣不需要破坏主要血管, 对供区损伤较小。③皮瓣携带腓深神经, 术后感觉恢复良好。④当皮瓣宽度<2 cm时, 足部供区可直接缝合。⑤吻合血管管径匹配, 为皮瓣移植提供良好条件。⑥与带蒂皮瓣相比术后恢复时间短,不需二次断蒂, 外观及功能较满意。⑦对存在手指肌腱缺损患者可同时利用足趾伸肌腱移植修复。⑧患者舒适度提高,术后护理方便。

3.5 第一跖背动脉皮瓣缺点 ①皮瓣需要吻合血管直径约1.5 mm, 需要有精细的显微外科手术技巧。②存在第一跖背动脉缺如现象。③皮瓣不适合修复多手指同时存在的皮肤缺损。④皮瓣切取较大时跖背区需要植皮, 并且植皮不易成活。

苏日宝等［6］采用第一跖背动脉皮瓣串联踇趾腓侧皮瓣游离移植修复手部贯通伤；罗锦辉等［7］应用第一跖背动脉及其腓侧皮支为蒂的游离皮瓣修复手部软组织缺损在临床应用效果满意。第一跖背动脉皮瓣在修复手指大面积软组织缺损方面有其独到之处, 修复后外形、感觉和功能都较为满意,但为求尽善尽美还需要在临床工作及基础研究中继续探讨,进一步深入研究。

［1］ 顾玉东.显微外科在手外科领域的应用与发展.中华显微外科杂志, 2007, 30(4):243-244.

［2］ Forrest CR, Xu N, Pang CY.Evidence for nicotine-induced skin flap ischernic in the pig.Can J Physiol Pharmacol, 1994, 72(1):30-38.

［3］ Kiowski W, linder L, Stoscchitzky K, et al.Diminished vascular response to inhibition of endothelium-derived nitric Oxide and enhanced vasoconstriction to exogenously admimstered endothelin in clinically healthy smokers.Circulation, 1994, 90(1):27-34.

［4］ 潘达德, 顾玉东, 侍德, 等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志, 2000, 16(3):130-135.

［5］ 王澍寰.手外科学.北京:人民卫生出版社, 2013:543-546.

［6］ 苏日宝, 安洪宾, 王秀会, 等.第一跖背动脉皮瓣串联踇趾腓侧皮瓣移植修复手部贯通伤.中国修复重建外科杂志, 2014, 28(12):1567-1658.

［7］ 罗锦辉, 罗毅, 刘伟乐.应用第一跖背动脉及其腓侧皮支为蒂的游离皮瓣修复手部软组织缺损.中国医药指南, 2011, 9(3): 19-20.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.042

2015-03-20］

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