环肺静脉电隔离术对阵发性心房颤动患者肺静脉电生理特性的影响

郑志涛，杨延宗，夏云龙，高连君，张树龙，杨东辉，尹晓盟，常栋

• 论著 •

环肺静脉电隔离术对阵发性心房颤动患者肺静脉电生理特性的影响

郑志涛，杨延宗，夏云龙，高连君，张树龙，杨东辉，尹晓盟，常栋

目的探讨环肺静脉电隔离术（CPVI）对肺静脉电生理特性的影响。方法纳入抗心律失常药物治疗无效的阵发性心房颤动（房颤）且初次行CPVI治疗的患者26例， CPVI前、后分别测量肺静脉和左心房的有效不应期（ERP）、相对不应期（RRP），比较CPVI前、后肺静脉和左心房ERP、RRP的变化。结果26例阵发性房颤患者共隔离104根肺静脉，术后即刻均为窦性心律。CPVI前、后肺静脉舒张期起搏阈值分别为（3.2±0.6）V vs. （3.3±0.5）V，P＞0.05。CPVI前肺静脉的ERP（n=82）、RRP（n=35）时间短于左心房，分别为（187±60）ms vs. （229±31）ms（P＜0.001）；（223±45）ms vs. （261±34）ms（P＜0.05）。CPVI后肺静脉ERP（n=47）、RRP（n=26）时间和左心房均无统计学差异，分别是（245±38）ms vs. （234±43）ms（P＞0.05），（268±44）ms vs. （245±41）ms（P＞0.05）。CPVI后肺静脉ERP（n=47）、RRP（n=21）较CPVI前显著延长，分别是（245±38）ms vs. （187 ±76）ms（P＜0.05）；（259±44）ms vs. （230±47）ms（P＜0.05）。结论CPVI隔离肺静脉和左心房之间的电传导，同时也改变了肺静脉的电生理特性，降低了其致心律失常特性。

阵发性心房颤动；肺静脉；环肺静脉电隔离术

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2012年4月至2013年12月间，在大连医科大学附属第一医院心内科住院因抗心律失常药物治疗无效初次行CPVI治疗的阵发性房颤患者26例。排除标准：持续性房颤、心力

衰竭、甲状腺疾病、左心房扩大（＞45 mm）、存在射频消融手术禁忌症。入选患者术前均为窦性心律。平均年龄（58.4±9.3）岁，其中男性17例，女性9例，阵发性房颤病史（66±46）个月，3例合并高血压病，2例合并糖尿病。经胸超声心动图提示左心房内径平均（37±5）mm，射血分数（58±1）%。

1.2 仪器及试剂X光机（Innova 2000，GE公司，美国）、Carto三维标测系统（Biosense Webster公司，美国）、Ensite Navx三维标测系统（St. Jude Medical公司，美国）、射频消融仪（IBI公司或Biosense Webster公司，美国）、多导生理仪（Prucka 7000，GE公司，美国）、程序刺激仪（DF-5A心脏生理刺激仪，苏州市东方电子仪器厂）等。0.5%盐酸利多卡因注射液、芬太尼注射液、咪达唑仑注射液、肝素注射液、优维显370非离子造影剂。

1.3 研究方法

1.3.1 术前准备患者CPVI术前签订知情同意书，停用抗心律失常药物5个半衰期以上。术前3 d行经胸超声心动图、经食道超声心动图、24 h动态心电图、心脏多层螺旋CT检查，证实左心房内无血栓，了解肺静脉走行、分支及开口情况，所有患者均为4根肺静脉（左肺静脉2根，右肺静脉2根）。术前3 d行低分子肝素抗凝。

1.3.2 术中导管放置及消融常规消毒、铺巾，X线指引下，经左股静脉放置右心室起搏电极和可控冠状窦标测电极，右心室起搏电极导管连接临时起搏器，50次/min临时起搏保护；经右股静脉途径送房间隔穿刺鞘于左心房选择性逆行肺静脉造影，X线下显示肺静脉走行、分支及开口情况，通过房间隔穿刺鞘送入10极肺静脉环状标测电极导管（Lasso）和冷盐水灌注消融导管进入左心房。在三维标测系统（Ensite Navx或Carto）指导下进行CPVI（Ensite Navx 15例，Carto 11例），消融完成后将Lasso标测导管依次送入各肺静脉重新标测、消融，以明确肺静脉-左心房之间完全电隔离作为消融终点。

对比之后可以看出，汉语的句式在曲线思维的带领下复杂化了。先说了原因——“双方都负有责任”，然后明确看法“不公”。在翻译时，就要注意考虑到两种思维方式的不同，首先旗帜鲜明地表态“not fair（不公平的)”，再去诠释因由，以免让人家认为我们不坦诚。

1.3.3 电生理检查接近左心房与肺静脉连接部位定义为肺静脉近端，远离左心房与肺静脉连接部位定义为肺静脉远端。将Lasso标测导管放置在肺静脉近端，位于环肺静脉消融线外侧10 mm，冷盐水灌注消融导管置于肺静脉远端，以冷盐水灌注消融导管为起搏电极，Lasso导管作为标测电极，观察Lasso标测电极导管上肺静脉电位变化[4]（图1）。CPVI前后分别测量肺静脉、左心房（冠状窦远端测量）的有效不应期（ERP）、相对不应期（RRP）。

程序刺激：应用生理刺激仪S1S1刺激测量舒张期起搏阈值，阈值≤4 V时认为起搏稳定，脉宽2 ms，电压为2倍舒张期起搏阈值进行S1S2刺激。S1S1间期500 ms，S1S2间期开始于400 ms，以10 ms步长递减至ERP，再继续递减30 ms，以防止裂隙现象影响测量结果[5]。

ERP定义：程序刺激时不能引起组织夺获的期前刺激的最长联律间期。RRP定义：程序刺激时引起组织传导延迟＞5 ms的期前刺激的最长联律间期[4]。电生理检查过程中诱发短阵房颤，如果持续时间超过5 min不能自行终止，给予同步直流电复律转复窦性心律，观察10 min后再次进行电生理检查[6]。如果房颤反复诱发或终止后不能维持窦性心律则终止电生理检查。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量型资料以均数±标准差（±s）表示。CPVI前后测量各参数间的比较采用成组t检验，CPVI前后各测量参数之间的比较采用自身配对t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料26例阵发性房颤患者全部完成CPVI，共隔离104根肺静脉，术后即刻均为窦性心律。5例（19.2%）患者CPVI前因程序刺激反复诱发房颤和房颤终止后不能维持窦性心律而终止肺静脉电生理检查。平均消融时间（3482± 1158）s，平均X线曝光时间（40.9±19.1）min，术中、术后无大量失血、气胸、心包填塞等并发症发生。

2.2 CPVI前后肺静脉舒张期起搏阈值CPVI前后肺静脉舒张期起搏阈值分别为（3.2±0.6）V vs.（3.3±0.5）V，P＞0.05。提示CPVI后肺静脉电生理检查部位非消融损伤区。

2.3 CPVI前肺静脉和左心房的电生理参数成功测量82根肺静脉的ERP，35根肺静脉的RRP。肺静脉与左心房的ERP、RRP存在显著差异，分别为（187±60）ms vs. （229±31）ms，P

＜0.001；（223±45）ms vs. （261±34）ms，P＜0.05（图2）。肺静脉的ERP、RRP短于左心房，差异均有统计学意义。

2.4 CPVI后肺静脉和左心房的电生理参数CPVI后部分肺静脉电位消失或不能稳定起搏肺静脉，所以消融后成功测量47根肺静脉的ERP，26根肺静脉的RRP。CPVI后肺静脉和左心房ERP、RRP均无统计学差异。分别为（245±38）ms vs. （234±43）ms，（268±44）ms vs. （245± 41）ms，P均＞0.05（图3）。

2.5 CPVI前后肺静脉和左心房电生理参数的变化47根肺静脉ERP、21根肺静脉RRP消融前后自身配对分析。CPVI后肺静脉ERP、RRP较CPVI前均明显延长，差异有统计学意义（P均＜0.05）；左心房CPVI前后ERP、RRP无统计学差异（P均＞0.05）（表1）。

3 讨论

目前，关于肺静脉和心房ERP的研究结果并不一致。早期的研究表明阵发性房颤患者肺静脉远端组织的ERP明显短于肺静脉近端，但与心房ERP相比无明显差异[7]。晚近的研究[8]发现肺静脉的ERP明显短于邻近的心房肌，与本研究结果基本一致。造成肺静脉及心房ERP研究结果不同的原因，可能是因为肺静脉标测导管的差异，早期研究使用一般的10极标测电极导管，而包括本研究在内的后期研究使用环状标测电极导管或basket标测电极导管，与圆筒状肺静脉贴合更好。本研究显示肺静脉的ERP明显短于左心房，那么在阵发性房颤患者中，较短的肺静脉ERP与房颤的关系：是由于肺静脉ERP短于心房肌ERP引起房颤，还是房颤导致肺静脉ERP显著缩短，目前尚不清楚。有学者认为可能由于迷走神经系统的潜在作用导致肺静脉ERP短于心房肌[9]。而Rostock等[10]的研究似乎更支持后者，并认为这是由于“房颤致房颤”选择性重构肺静脉所致。但是，短时间的电重构仅仅对肺静脉ERP产生明显作用，而对心房肌影响较小，这种不应期变化的意义值得进一步探讨。

表1 CVPI前后肺静脉和左心房电生理参数变化（±s）

注：CPVI：环肺静脉电隔离术；与本组CPVI前比较，aP均＜0.05

部位 时间 ERP（ms） RRP（ms）肺静脉 CPVI前 187±76 230±47 CPVI后 245±38a259±44a左心房 CPVI前 229±31 261±34 CPVI后 234±43 245±41

自主神经系统在肺静脉致心律失常中起重要作用。基础研究支持迷走神经刺激可以改变肺静脉的电生理特性，缩短肺静脉的ERP，增加房颤易感性[9]。临床研究发现CPVI可以导致左心房去迷走神经效应，并增加房颤消融的成功率[11]。本研究发现CPVI改变了肺静脉的电生理特性，消除了肺静脉与心房之间的不应期异质性，降低了其致心律失常性，这种变化可能是局部去迷走神经效应所导致。消融产生局部的去迷走神经效应，迷走神经递质乙酰胆碱局部释放减少，而由于肺静脉口部迷走神经密度最高[12]，所以这种肺静脉-心房神经纤维空间分布的调整和功能的改变主要影响肺静脉，进而引起肺静脉电生理特性的显著变化。

CPVI术后房颤复发作为一个不可忽视的问题呈现在我们面前。多数研究认为CPVI后房颤的复发与肺静脉-心房之间的电传导恢复相关[2]。但是，部分研究结果并不支持以上观点，这些研究发现在部分肺静脉-心房电传导恢复的患者中仍能维持窦性心律[13]。本研究提示CPVI改变了肺静脉的电生理特性，所以推测部分患者虽然肺静脉-心房的电传导恢复，但房颤并未复发的原因有以下几方面：①CPVI消除了肺静脉与心房之间的不应期异质性，降低了肺静脉与心房之间的不应期离散度，消除了折返形成的基础，这可能是原因之一；②研究证实房颤终止后窦性心律的维持可以逆转心房和肺静脉的电解剖重构[10,14]，本研究表明CPVI改变了肺静脉致房颤的电生理基质，消除了房颤所致的肺静脉电重构效应，这种“逆向电重构”使得即使产生颤动样传导也难以

维持，这可能也是CPVI后肺静脉-心房传导恢复而房颤不会复发的原因之一。

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Influence of circumferential pulmonary vein isolation on electrophysiologic properties of pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation

ZHENG Zhi-tao*, YANG Yan-zong, XIA Yun-long, GAO Lianjun, ZHANG Shu-long, YANG Dong-hui, YIN Xiao-meng, CHANG Dong.*Department of Cardiology, Beijing Luhe Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 101100, China.

ObjectiveTo investigate influence of circumferential pulmonary vein isolation (CPVI) on electrophysiologic properties of pulmonary vein.MethodsThe patients (n=26) with paroxysmal atrial fibrillation (PAF), without curative effect after treated with anti-arrhythmia drugs and for the first time with CPVI, were chosen. The effective refractory period (ERP) and relative refractory period (RRP) of pulmonary vein and left atrium were detected, and the changes of ERP and RRP of pulmonary vein and left atrium were compared before and after CPVI.ResultsThere were totally 104 pulmonary veins isolated in 26 patients and they had sinus rhythm immediately after surgery. Before and after CPVI, diastolic pacing threshold of pulmonary vein was, respectively, (3.2±0.6) V vs. (3.3±0.5) V, (P＞0.05). Before CPVI, ERP (n=82) and RRP (n=35) of pulmonary vein were shorter than those of left atrium (187±60) ms vs. (229±31) ms (P＜0.001) and (223±45) ms vs. (261±34) ms (P＜0.05). After CPVI, ERP (n=47) and RRP (n=26) of pulmonary vein had no statistical difference compared with those of left atrium (245±38) ms vs. (234±43) ms (P＞0.05) and (268±44) ms vs. (245±41) ms (P＞0.05). After CPVI, ERP (n=47) and RRP (n=21) of pulmonary vein were significantly longer than those before CPVI (245±38) ms vs. (187±76) ms (P＜0.05) and (259±44) ms vs. (230±47) ms (P＜0.05).ConclusionCPVI insulates the electric conduction between pulmonary vein and left atrium, meanwhile changes and decreases electrophysiologic and arrhythmogenic properties of pulmonary vein.

Paroxysmal atrial fibrillation; Pulmonary vein; Circumferential pulmonary vein isolation

R541.75

A

1674-4055(2015)02-0258-04

2014-10-15）

（责任编辑：田国祥）

101100 北京,首都医科大学附属北京潞河医院心内科(郑志涛);大连医科大学附属第一医院心内科(杨延宗,夏云龙,高连君,张树龙,杨东辉,尹晓盟,常栋)

杨延宗,E-mail:zzt-995012@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.33