双上肢收缩压差与心血管疾病相关性的Meta分析

朱伟，邹婷，孟凡华，袁清华，马翔

• 循证理论与实践 • 论著 •

双上肢收缩压差与心血管疾病相关性的Meta分析

朱伟，邹婷，孟凡华，袁清华，马翔

目的通过Meta分析来探讨双上肢收缩压差值（ IADSBP）与心血管疾病的相关性。方法计算机检索The Cochrane Library、PubMed、Medline、EMbase、中国知网及万方数据库，检索时间截止至2014年9月30日，查找包含双上肢血压差值与心血管疾病相关数据的队列研究、病例对照研究及观察性研究，阅读并严格按照纳入标准筛选，提取数据，通过Revman5.3软件进行Meta分析。结果共纳入7篇文献，8个横断面观察性研究，均为英文文献，共5263例患者，所纳入研究根据IADSBP≥15 mmHg，＜15 mmHg分为两组， Meta分析显示： IADSBP≥15 mmHg组与＜15 mmHg组冠心病发生率无统计学差异（RR=1.03，95%CI：0.67～1.58，P=0.88）。同步测量亚组分析（RR=0.87，95%CI：0.59～1.30，P=0.51）及非同步测量亚组分析（RR=1.13，95%CI：0.55～2.31，P=0.73），其结果亦提示IADSBP≥15 mmHg与＜15 mmHg组冠心病发生率无统计学差异。结论IADSBP≥15 mmHg与心血管疾病发病无明显相关性，暂不能较好的作为冠心病的危险预测因素。

双上肢收缩压差；心血管疾病；Meta分析

血压的测量在心血管领域有着重要的地位，而四肢的血压是存在差异的，通过多年的临床实践及研究，下肢和上肢的血压比值：踝臂指数（ABI）已被广大心血管医生所熟知，并被认为是动脉粥样硬化及心血管事件的危险因素[1-3]。同样，双上肢血压存在差值也是常见现象，早在100年前就已有学者发现了[4]，但一直以来人们对这一种现象及其发生机制未给予足够重视。受到ABI的启示，近年来，双上肢收缩压差值（IADSBP）这一指标也在高血压领域得到了众多学者的关注[5,6]。

双侧血压值很容易得到，有人建议对于初次就诊的高血压患者，应测量双侧上肢血压。该手段是筛选无症状血管性疾病的有效途径。2013年ESH/ESC高血压管理指南中也明确提出，双上肢压差的形成提示外周血管疾病存在的可能，在某些情况下需测量双臂血压，如果双臂收缩压（SBP）之差值＞20 mmHg和（或）舒张压（DBP）之差值＞10 mmHg时，（1 mmHg=0.133kPa）应进一步检查外周血管是否存在异常[2]。同时，也有学者认为外周血管疾病是心血管疾病的危险因素[7]，近期研究也发现IADSBP≥10或≥15 mmHg可作为血管性疾病及死

亡率的预测指标[8-12]。但目前尚未确定IADSBP为心血管疾病的危险因素，本研究通过Meta分析，进一步明确IADSBP与心血管疾病的相关性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准为：①包含IADSBP值与心血管疾病数据的相关研究，包括观察性研究、队列研究及病例对照研究。语种限定为英文及中文。纳入的所有文献全都记有研究开展或发表的年限，对样本含量有明确规定，且结果记录清楚。②研究对象为接受过IADSBP测量，并记录心血管疾病病史数据资料的患者。③暴露因素为IADSBP≥15 mmHg；观察患者心血管疾病的发生率。排除标准：①对SBP差值定义不明确的文献；②所需资料无法获取的文献；③重复发表的文献。

1.2 检索策略计算机检索The Cochrane Library、Pubmed、Medline、Embase、中国知网、万方数据库，检索时间截止至2014年9月30日。以“difference in systolic blood pressure； Blood pressure differences between arms；interarm systolic blood pressure difference；Inter-arm differences in systolic blood pressure；cardiovascular disease；Coronary artery disease”为英文检索词，以“IADSBP；双臂收缩压差，心血管疾病，冠心病，冠状动脉粥样硬化性心脏病”为中文检索词。

1.3 资料提取由2名研究者独立严格依照纳入标准及排除标准进行文献的筛选、资料的提取，内容包括：①发表年份、作者、基线情况等基本信息；②研究时间、试验设计、干预措施和结局指标；③反映研究方法学质量的指标。完成后进行互相交换审核，意见不同时，经过讨论解决或交由第3名评价员咨询解决。

1.4 文献质量评价采用AHRQ关于横断面研究质量评价的条目[13]，对纳入文献进行质量评价，包括：①是否明确了资料的来源？②是否列出了暴露组及非暴露组的纳入及排除标准？③是否给出了鉴别患者的时间阶段？④如果不是人群来源的话，其研究对象是否连续？⑤评价者主观因素是否掩盖了研究对象的其他方面情况？⑥描述了为保证质量而进行的评估；⑦解释了排除分析任何患者的理由 ；⑧描述如何评价及控制混杂因素的措施；⑨如果可能，解释了分析中是怎样处理丢失数据的；⑩总结患者的应答率和数据收集的完整性；⑪如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果。

1.5 统计学处理采用RevMan 5.3软件进行统计分析。采用风险比（RR）和95%可信区间（CI）为统计量。首先对各纳入研究结果间的异质性检验采用χ2检验及I2检验。如果各研究结果间无统计学同质性（P＞0.1且I2＜50%）时，采用固定效应模型进行Meta分析。如果各研究结果间存在统计学异质性（P＜0.1或I2＞50%），采用随机效应模型进行Meta分析，同时进一步分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，如果两组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。采用漏斗图评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果初检文献997篇，均为英文文献，经过题目摘要及全文阅读后筛选出31篇 ，严格按照纳入排除标准再次筛选，最终纳入8个研究。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征共纳入7篇文献，8个研究，均为英文文献。类型均为横断面研究，时间从1991年到2012年，各研究例数从94～2945例不等，其中5个研究使用同步测量血压，3个研究使用非同步测量血压（详见表1，表2）。

2.3 Meta分析结果共纳入8个研究[14-20]，包括5263例患者，异质性检验表明各研究间有统计学异质性（P＜0.02，I2=57%），故采用随机效应模型行Meta分析。结果显示IADSBP≥15 mmHg组与IADSBP＜15 mmHg组冠心病发病率无统计学差异（RR=1.03，95%CI：0.67～1.58，P=0.88），提示IADSBP≥15 mmHg与冠心病发病无明显相关性（图2）。为进一步分析其异质性来源，行亚组分析，同步测量组组间无统计学异质性（P＞0.10，I2=34%），采用固定效应模型Meta分析结果显示差异无统计学意义（RR=0.87，95%CI：

0.59～1.30，P=0.51）（图3）；非同步测量组组间有统计学异质性（P＜0.10，I2=80%），采用随机效应模型进行Meta分析结果提示差异无统计学意义（RR=1.13，95%CI：0.55～2.31，P=0.73）（图4）。亚组结果均提示IADSBP≥15 mmHg与冠心病发病无明显相关性。

2.4 发表偏倚分析结果分析结果示各研究对称性不佳，提示存在发表偏倚。

3 讨论

目前踝臂指数（ABI）已被2013年ESH/ESC高血压管理指南列为高血压的无症状器官损害指标之一，ABI通过反应进展性的动脉粥样硬化对心血管事件有着间接的预测价值，即使是通过低ABI检测出的无症状周围动脉疾病，也与男性10年近20%的心血管疾病和致死事件的发生率相关[3]。随着高血压及血管性疾病发病率的上升，医务人员对四肢血压的整体关注也越来越多，四肢多普勒的广泛应用便体现了这一现象，其中IADSBP逐渐受到了广大医务工作者及学者的密切关注，并对此开展了深入研究，初步的一些研究结果也使得IADSBP成为高血压的诊断的重要依据。2011年Clark等[12]发表的一项Meta分析中显示：IADSBP≥10 mmHg与锁骨下动脉狭窄、外周血管疾病的发生密切相关。IADSBP≥15 mmHg也将增加心血管死亡及全因死亡的风险，但当把心血管疾病的发病率作为结局指标时，不同的IADSBP没有显示出统计学差异性。

本研究为进一步探讨IADSBP对心血管疾病发病率预测可靠性，进行Meta分析，最终结果提示IADSBP≥15 mmHg均与心血管疾病发生无明显相关性。根据血压测量的方法不同，进一步行亚组分析（同步测量组与非同步测量组），仍然未见统计学差异。结果提示IADSBP≥15 mmHg与心血管疾病发病无明显相关性，暂不能较好的作为冠心病的危险预测因素。

在纳入的8个研究中，有1个研究显示IADSBP≥15 mmHg与心血管疾病的发生相关[18]。相反，

出人意料的是，还有部分研究的RR＜1[14-17,20]，临床意义可理解为IADSBP≥15 mmHg成为了心血管疾病的保护因素。这一结果与以往多种研究结果相悖，可能令人困惑，分析原因：①从研究的基本特征来看，这些RR＜1的研究有相似之处，即其研究对象来源于某些特定疾病的患者群体，如高血压、糖尿病[14-16]、缺血性心肌病[17]等，而众所周知，高血压、糖尿病本为心血管疾病的独立危险因素，它们可增加不同人群的心血管疾病发病率，在本研究中，这些危险因素同样可使IADSBP较小的患者心血管疾病发病率升高，从而相对使得高IADSBP的负面作用被掩盖，甚至体现出了它的保护作用。②提示IADSBP≥15 mmHg与心血管疾病发病率有相关性的研究，其研究对象为一般住院患者或志愿体检者，基线特征能够较好的代表广大人群包括健康人群。而其它研究的基线特点参差不齐，不能较好的代表多数人群。

在所纳入文献及其它一些文献当中还有研究以IADSBP≥10 mmHg、IADSBP＜10 mmHg作为实验对照组[14-18]，但在体检中，我们发现，IADSBP≥10 mmHg的人群比例的确比较大，并且一些简单的因素如体位变化、情绪波动、袖带松紧程度等都很容易导致IADSBP≥10 mmHg的出现，且我们以10 mmHg为界限行Meta分析时发现总体和亚组分析有很高的异质性，IADSBP≥10 mmHg的意义有待质疑，故本文未纳入其进一步分析。

本研究中Meta分析提示异质性较高，在非同步测量组亚组中也是如此，目测漏斗图也表现对称性不佳，提示存在发表偏倚。本文纳入的研究仅有8个，考虑如此高的异质性及偏倚的存在与纳入研究数过少相关。同时，本文所纳入的文章有一部分本身是队列研究，但是因为我们所观察的指标不是这些队列研究的终点指标，而是队列研究起始的基线临床特征，所以将其归入横断面研究，但横断面分析为观察性研究，研究的证据质量较低，若能够有更多探讨IADSBP与冠心病发病相关性的病例对照研究及队列研究，则可能会得出更有指导意义的结果。另外，目前学者们对双上肢血压的差异多被定义为差值，或许，当关注双臂血压值的比值时或更高值的IADSBP时，会有新的发现。

综上所述，IADSBP≥15 mmHg与心血管疾病的发病率相关性甚微，虽然个别研究显现出高IADSBP与心血管疾病有相关性，但我们认为其尚不能作为心血管疾病的独立危险因素。比起对ABI的认识，目前对于IADSBP的研究还不够成熟，国内在此领域的研究寥寥无几，关于IADSBP相关研究仍在不断进行中，还需大量的随机对照试验或前瞻性研究加以证实。

[1] 陈保见,程自平,胡华青,等. 冠心病患者CAVI与ABI改变的临床研究[J]. 中国循证心血管医学杂志,2011,03(1):27-30.

[2] 张中华,刘志远,李朝鹏. ABI、CAVI与冠状动脉病变关系临床研究[J]. 中国循证心血管医学杂志,2010,2(3):165-9.

[3] Mancia G,Fagard R,Narkiewicz K,et al. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension[J]. Blood Press,2014,23(1):3-16.

[4] Cyriax EF. Unilateral alterations in blood-pressure caused by unilateral pathological conditions: the differential blood pressure sign [J]. Q J Med,1920,13:148-64.

[5] 乔建文,孙珍平. 原发性高血压合并臂间血压差异的临床意义.河北北方学院学报（自然科学版）, 2013, 29(1):70-1.

[6] 孙汉俊,李萍,苏海,等. 血压水平对高血压患者臂间血压差异的影响. 中国循环杂志,2013(z1).

[7] Ankle Brachial Index Collaboration,Fowkes FG,Murray GD,et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis[J]. JAMA,2008,300(2):197-208.

[8] Clark CE,Campbell JL,Powell RJ. The interarm blood pressure difference as predictor of cardiovascular events in patients with hypertension in primary care: cohort study[J]. J Hum Hypertens, 2007,21(8):633-8.

[9] Agarwal R,Bunaye Z,Bekele DM. Prognostic significance of betweenarm blood pressure differences[J]. Hypertension,2008,51(3):657-62.

[10] Aboyans V,Criqui MH,McDermott MM,et al. The vital prognosis of subclavian stenosis[J]. J Am Coll Cardiol,2007,49(14):1540-5.

[11] Clark CE,Powell RJ. The differential blood pressure sign in general practice: prevalence and prognostic value[J]. Fam Pract,2002,19(5): 439-41.

[12] Clark CE,Taylor RS,Shore AC,et al. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet,2012, 379(9819):905-14.

[13] 曾宪涛,刘慧,陈曦,等. Meta分析系列之四：观察性研究的质量评价工具[J]. 中国循证心血管医学杂志,2012,4(4):297-9.

[14] Clark CE,Taylor RS,Shore AC,et al. The difference in blood pressure readings between arms and survival: primary care cohort study[J]. BMJ,2012,20(344):e1327.

[15] Clark CE,Campbell JL,Powell RJ,et al. The inter-arm blood pressure difference and peripheral vascular disease: cross sectional study[J]. Fam Pract,2007,24(5): 420-26.

[16] Clark CE,Greaves C,Evans PH,et al. The inter-arm blood pressure difference in Type 2 diabetes: a barrier to effective management[J]. Br J Gen Pract,2009,59(563):428-32.

[17] Orme S,Ralph SG,Birchall A,et al. The normal range for inter-arm differences in blood pressure[J]. Age Ageing,1999,28(6):537-42.

[18] Frank SM,Norris EJ,Christopherson R,et al. Right and left arm blood pressure discrepancies in vascular surgery patients[J]. Anesthesiology, 1991,75(3):457-63.

[19] Igarashi Y,Chikamori T,Tomiyama H,et al. Clinical significance of interarm pressure difference and ankle-brachial pressure index in patients with suspected coronary artery disease[J]. J Cardiol,2007, 50(3):281-9.

[20] Shadman R,Criqui MH,Bundens WP,et al. Subclavian artery stenosis: prevalence, risk factors, and association with cardiovascular diseases [J]. J Am Coll Cardiol, 2004,44(3): 618-23.

A Meta-analysis on correlation between inter-arm difference in systolic blood pressure and cardiovascular diseases

ZHU Wei*, ZOU Ting, MENG Fan-hua, YUAN Qing-hua, MA Xiang.*Second Department of Coronary Heart Disease, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China.

ObjectiveTo investigate the correlation between inter-arm difference in systolic blood pressure (IADSBP) and cardiovascular diseases through Meta-analysis.MethodsThe databases of Cochrane Library, PubMed, Medline, EMbase, CNKI and WanFang Database were retrieved with computer (until Sept. 30, 2014) for searching the cohort studies, case controlled studies and observation studies related to the correlation between IADSBP and cardiovascular diseases. All documents were read and screened strictly according to exclusion criteria. The data were extracted and given a Meta-analysis by using Revman5.3 software.ResultsThere were totally 7 documents and 8 cross-section observation studies included (all in English) involving 5263 cases. All included studies were divided into group 1 (IADSBP≥15 mmHg) and group 2 (IADSBP＜15 mmHg). The Meta-analysis showed that incidence of chronic heart disease (CHD) had no statistical difference between 2 groups (RR=1.03, 95%CI: 0.67～1.58, P=0.88). The simultaneous detection in subgroups showed (RR=0.87, 95%CI: 0.59～1.30, P=0.51) and those of nonsimultaneous detection showed (RR=1.13, 95%CI: 0.55～2.31, P=0.73), and the results also indicated that CHD incidence had no statistical difference between 2 groups.ConclusionIADSBP (≥15 mmHg) is not significantly correlated to cardiovascular diseases, so it cannot be taken as risk predictive factor of CHD.

Inter-arm difference in systolic pressure; Cardiovascular diseases; Meta-analysis

R544

A

1674-4055(2015)02-0157-04

2014-10-06）

（责任编辑：曾宪涛）

新疆维吾尔自治区科技支疆项目(2013911118)

830054 乌鲁木齐,新疆医科大学第一附属医院冠心病二科

马翔,E-mail:maxiangxj@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.05