心血管病循证医学在人群防治中的转化应用

王增武，李国菊，庞艳蕾，高润霖

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心血管病循证医学在人群防治中的转化应用

王增武，李国菊，庞艳蕾，高润霖

心血管疾病已成为全球人类死亡的主要原因。循证医学研究结果证实有效控制心血管病危险因素，心血管病人群发病率、死亡率是可显著降低的。促进、推动循证医学研究结果尽快应用到疾病防治的实践中，使其转化为生产力，真正体现社会价值，具有非常重要的意义。本文就此进行阐述。

1 心血管病循证医学结果人群转化的重要性

心血管疾病对人群的危害性不言而喻。根据世界卫生组织发表的《全球疾病负担》评估报告，心血管疾病已成为全球人类死亡的主要原因。2005年，全球大约有1740万人死于心血管疾病，2008年约为1750万人[1]。每年因心脑血管疾病造成死亡的人数约260万，平均每小时死亡300人。世界银行的报告也提示，2010年到2030年，四种影响健康主要因素心肌梗死（心梗）、卒中、糖尿病和慢阻肺的负担（生命年损失）预计将增长近50%；所有慢病负担中，心血管疾病（心梗和卒中）比重将超过50%。

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有的证据制定关于个体患者的诊治方案。它意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和患者意见进行实践。和传统临床完全依靠经验不同，它非常强调证据和科学的重要性，用实际证据来寻找合理的最优的防治手段。

在心血管病预防和治疗过程中，有效的利用循证医学的科学原理并在人群防治方面转化应用已经取得了很好的研究结果，也为以后科学研究提供了很好的经验。DASH（The Dietary Approaches to Stop Hypertension）饮食已被美国推荐到饮食指南中就是个很好的证明。1997年美国一项临床研究发表了饮食和血压的报告，该研究[2]发现，将体重、食盐量和饮酒等因素控制的情况下，DASH饮食组与对照组相比，收缩压平均降低5.5 mmHg（1 mmHg=0.133kPa，P＜0.001），舒张压平均降低3.0 mmHg（P＜0.001）；DASH饮食组与水果蔬菜饮食组比较，收缩压平均降低2.7 mmHg（P=0.001），舒张压平均降低1.9 mmHg（P=0.002）。在高血压患者中，DASH饮食的效果与一种单纯治疗轻度降压药物的疗效相当。后续研究还证实DASH饮食结合低盐摄入在高血压患者和健康人群中效果都很明显，从而纠正了降低食盐的摄入在非高血压人群中是否有效的争议[3-5]，进而被美国认可并推广。

2 心血管病循证医学研究结果人群防治转化成果

循证医学在心血管病人群防治转化的应用早有先例。首先，人们对心血管病的认识并不是一蹴而就的，需要一个漫长的探索过程，而这个探索过程正是循证医学在心血管病防治领域的应用。五十年代Minnesota和Framingham研究通过科学证据才证实吸烟[6-9]、高血压[10]、肥胖[11]、缺乏体力活动[12]、低/高密度脂蛋白[13]、糖尿病[14]、年龄[15]等是冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）的危险因素。Framingham研究证明血胆固醇水平在200～220 mg/dl时，冠心病发病的危险性相对稳定，一旦超过此限度，其危险将随着胆固醇水平的增加而升高。

其次，以利用科学证据为主要特征的循证医学研究为后来的研究进展提供了很大帮助。1967年～1972年的美国退伍军人高血压药物治疗协作研究，报告了在中年男子用药物治疗高血压能降低死亡率，并有效地预防卒中、心力衰竭等并发症。针对高血压开展的一级预防试验也证实，控制体重、减少钠摄入量、增加体力活动和避免多饮酒有好的预防效果。综合应用几个措施，并从年轻时开始而持久采用，效果更好。

在心血管病防治中，阿司匹林已是抗血小板治疗的一线用药。内科医生健康研究（Physicians Health Study，PHS）[16]是阿司匹林一级预防的里程碑研究，阿司匹林组心梗发生率显著降低。女性健康研究（Women s Health Study，WHS）[17]对于65岁以上老年女性的亚组分析结果显示，阿司匹林使首次心脑血管事件危险显著降低。在阿司匹林二级预防研究中，抗血小板治疗预防高危患者死亡、心梗及卒中的随机临床试验协作荟萃分析（ATC荟萃分析）[18]结果显示，抗血小板治疗使心梗患者发生心脑血管事件的危险降低。抗血小板治疗的绝对益处远超出了导致致死性及严重非致死性出血的绝对风险。在药物研究方面安慰剂加阿司匹林与氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研究（CHARISMA）证明阿司匹林是心脑血管事件一级预防且唯一具有循证医学证据的药物。对于二级预防，阿司匹林仍然是首选药物，合并使用氯吡格雷并不增加疗效，而出血并发症显著增加。

循证医学在心血管防治措施方面已经有了经典的应用——芬兰的心血管病干预项目“北卡瑞利亚曙光”。芬兰心血管死亡率在19世纪70年代居全世界之首，在当时世界上对此类疾病了解有限的情况下，芬兰在北卡地区设立心脑血管研究项目。针对吸烟、不健康饮食等不良生活习惯，采取一系列干预措施，如建立社区健康防控、限制面包中黄油含量、加强对危险因素的宣传。在控烟方面除加强吸烟危害宣传还配合控烟法律措施，芬兰吸烟率明显下降，达到在欧洲处于最低水平之列[19,20]。从1969年～1978年，芬兰男性心脏病死亡率下降8%，女性下降18%； 1979年～1989年，45～64岁的人群中，男性心脏病死亡率下降

16%，女性下降23%[21]。另外，芬兰一级预防结果显示，从20世纪70年代到2004年，芬兰人群心血管病死亡率下降60%，处于工作年龄的人群死亡率下降近80%，成效非常巨大。芬兰开展的心血管病干预项目被称为“北卡瑞利亚曙光”，为其他国家心血管病人群防治工作提供经验。

最后，循证医学对心血管病防治措施的优化作用。近年来以循证医学为基础的一些大型临床试验及其资料荟萃分析结果对心血管疾病的防治产生了巨大影响。它肯定了某些干预手段及药物的疗效，同时也否定了一些传统无效或有害的干预手段和药物，对一些缺乏证据的干预方法提出进一步的研究方向。在高血压的治疗方面，硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是一种安全有效的降压药。但是多个RCT的分析表明，大剂量使用，患者有发生心梗及死亡的危险，且剂量越大危险性增加越明显。一种已广泛应用20年的药物，最终才被认识到其安全性存在问题。1989年公布的著名心律失常抑制实验（CAST）的结果证实Ⅰ类抗心律失常药物虽可减少或控制心律失常，但其显著增加心梗患者猝死或死亡的危险。70年代以来，洋地黄的临床疗效曾受到怀疑，但PTOVED、RADIANCE、DIG和SPRINT等大规模试验表明，洋地黄仍是治疗心力衰竭最佳的正性肌力药物。

循证医学的引入，对经验上、习惯上的治疗措施提出了挑战，并对现有的心血管病防治措施进行调整优化，更重要的是它也为在人群中的大规模使用提供科学依据。

3 国外循证医学研究结果用于人群防治转化过程的启示

3.1 人群干预是心血管病防治的最有效手段心血管健康的基础是人群干预，预防整个社会发生危险因素的流行，提高整个人群的心血管健康是终极目标。半个世纪以来医疗技术不断进步，但看到的却是高血压患病率的持续攀升。这是因为我们只针对了特定人群而忽略了高血压的群体特征，对于高血压治疗来说目前更大的问题在于如何将已经掌握的成果转化为临床应用，回归初级预防。

3.2 出台配套政策措施越来越多的人意识到以证据为基础的糖尿病管理措施来防止并发症的重要性[22]。然而这些建议，特别是那些与生活方式有关的咨询和行为方面，在实践中执行不力[23-26]。寻找原因时发现，主要由于缺乏反馈、缺少鼓励使用循证实践的政策及基础设施不足等[27,28]。 实践中，我们常强调改变生活方式、健康饮食。但实际上，良好的生活方式取决于多方面因素，有些是自身无法掌控的（如政策、新闻媒体、文化传统以及科教宣传等），均可对生活方式产生重大影响。

3.3 医生行为、患者健康意识、公众的知识水平多年来，临床工作都是围绕着血脂异常、高血压和糖尿病等心血管病危险因素展开的，对它们的评估、治疗和监测成为临床实践、医疗质量评估、指南等的核心。但血脂异常、高血压和糖尿病上游的危险因素（即危险生括方式，包括不良饮食习惯、吸烟、肥胖等）重视程度远远不够。在患者健康意识方面，虽然医学专家经常强调心血管病防控的重要性，但其理念并未深入人心，真正了解应采取何种生活方式的人群非常少。据2002年中国居民营养与健康状况调查[29]显示我国人群高血压知晓率为30.6%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%。也就是说，大部分人得了高血压病自己都不知道，知道又能治疗的只有20%左右，治疗正确并已经控制住发展的则微乎其微。由此可见，患者的健康意识、疾病知识水平还很低，需加强宣传教育。

3.4 社会氛围在心血管病人群防治转化中，社会氛围非常关键，从总体上影响人们的生活方式。在心血管防治过程中出现的主要问题是即使知道其危险因素，也很难改变自身行动。美国政府也加强对健康饮食、锻炼的宣传，但美国人依然偏爱高油、高脂、高糖食物，肥胖率居高不下，难以控制。从这方面看，在转化过程中加强宣传是远远不够的，需要通过多种手段来营造一个预防心血管病的良好社会氛围[30]。

4 实现转化需要具备的条件

4.1 建立心血管病防治“统一战线”心血管病人群防治对象是人群，因此需要动员社会各界力量共同参与。政府部门、医学专家、科研院所、媒体以及企业都要参与进来，即要协调和促进“官、产、学、研、医”的合作。比如，在英国限盐政策中，组织重要食品工业组织与政府官员共同讨论降盐计划，并签署承诺书；美国心血管病防治指南经政府出面、政府主导、研究机构组织所有相关专业学会共同制定。同时，需要不同学科间交叉合作。创建不同学科合作平台，更有利于慢性相关疾病的防治。

4.2 结合实际情况因地制宜的开展以社区为基础的防治项目芬兰的经验是建立以社区为基础的防治项目。在社区建设一些防治典范，让人们学习控制慢性病的知识。在中国慢性病防治工作规划中也指出积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。

4.3 相关法律措施的配合心血管疾病防治需要采取符合人群整体利益的措施，这种情况下法律手段是作为项目顺利进展的保障。比如，禁烟措施对心血管病防治十分有效[31]。为此，英国、墨西哥等许多国家明确规定了禁烟法律。芬兰防治心血管病的措施中一项明显措施就是吸烟危害宣传以及控烟法律措施。2010年中国吸烟人数超过3亿，不吸烟者中7.4亿遭受二手烟暴露。目前中国在禁烟方面取得一定成绩，但相关法律仍有缺陷，中国禁烟任务任重而道远。

4.4 加强复合型人才培养加强心血管病防治复合型人才培养，要特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，要在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化心血管病防治内容，提高防治技能。

4.5 贯彻“预防为主”的方针在过去20年中，我国心血管病治疗取得巨大成就。早期溶栓治疗和介入治疗等血管重建技术使急性心肌梗死的死亡率由25%降至10%，我国医疗技术已与国际平齐。相比之下，心血管疾病预防并未得到有效控制，发病率较20世纪50年代上升4倍，呈“井喷”趋势，且发病呈现年轻化。提出预防为主的方针可贵，但更可贵的是认真贯彻下去。

4.6 全球合作WHO在慢性病防控中起到巨大作用，多年来它一直推进慢性病防控战略发展，推行禁烟、健康饮食。

学习国外经验、加强国际间的交流和合作是必不可少的。

5 展望

为有效控制以心血管病为代表的慢性病，卫生部等15部门联合制定了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，规划制订了慢病防治的目标、原则及策略和措施等。在策略和措施中提出加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。心血管病是慢性病的重要组成部分，可见国家也对心血管病的防治工作的重视也在加强。只要充分利用好循证医学，适当借鉴国外经验，结合我国实际情况，因地制宜的开展在心血管病防治转化工作，心血管病防治定会取得新的进展。

[1] World Health Organization,2009. Cardiovascular Diseases[J]. Accessed June 17,2010.

[2] Appel LJ,Moore TJ,Obarzanek E,et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure[J]. N Engl J Med,1997, 336(16):1117-24.

[3] Cutler JA, Follmann D,Allender PS. Randomized trials of sodium reduction: an overview[J]. Am J Clin Nutr,1997,65(2 Suppl):643S-51S.

[4] Law MR,Frost CD,Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? III. Analysis of data from trials of salt reduction[J]. BMJ,1991,302(6780):819-24.

[5] Graudal NA,Galloe AM,Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride: a meta-analysis[J]. JAMA,1998,279(17):1383-91.

[6] Doyle JT,Dawber TR,Kannel WB,et al. Cigarette smoking and coronary heart disease: combined experience of the Albany and Framingham studies[J]. N Engl J Med,1962,19(266):796-801.

[7] Garrison RJ,Feinleib M,Castelli WP,et al. Cigarette smoking as a confounder of the relationship between relative weight and long-term mortality: the Framingham Heart Study[J]. JAMA,1983,249(16):2199 -203.

[8] Wolf PA,D’Agostino RB,Kannel WB,et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framingham Study[J]. JAMA,1988,259(7):1025-9.

[9] Sorlie PD,Kannel WB. A description of cigarette smoking cessation and resumption in the Framingham Study[J]. Prev Med,1990,19(3):335-45.

[10] Shea S,Cook EF,Kannel WB,et al. Treatment of hypertension and its effect on cardiovascular risk factors: data from the Framingham Heart Study[J].Circulation,1985,71(1):22-30.

[11] Higgins M,Kannel W,Garrison R,et al. Hazards of obesity: the Framingham experience[J]. Acta Med Scand Suppl,1988,723:23-36.

[12] Kannel WB,Wilson P,Blair SN. Epidemiological assessment of the role of physical activity and fitness in development of cardiovascular disease[J]. Am Heart J,1985,109(4):876-85.

[13] Wilson PW. High-density lipoprotein, low-density lipoprotein, and coronary artery disease[J]. Am J Cardiol,1990,66(6):7A-10A.

[14] Kannel WB,McGee DL. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham Study[J]. Circulation,1979,59(1):8-13.

[15] D’Agostino RB,Kannel WB,Belanger AJ,et al. Trends in CHD and risk factors at age 55-64 in the Framingham Study[J]. Int J Epidemiol,1989,18(3 Suppl 1):S67-72.

[16] Anon. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians" Health Study. Steering Committee of the Physician Health Study Research Group[J]. N Engl J Med,1989,321(3):129-35.

[17] Ridker PM,Cook NR,Lee IM,et al. A randomized tria1 of low dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women[J]. N Engl J Med,2005,352(13):1293-304.

[18] Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaboration meta—analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for pre vention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients[J]. BMJ,2002, 324(7329):71-86.

[19] Dietary changes in Finland-success stories and future challenges. National Public Health Institute (KTL), Mannerheimintie 166, FIN-00300 Helsinki, Finland[J]. Appetite,2003,41(3):245-9.

[20] Pyorala K,Salonen JT,Valkonen T. Trends in coronary heart disease mortality and morbidity and related factors in Finland[J]. Cardiology, 1985,72(1-2):35-51.

[21] Thom TJ. International mortality from heart disease: rates and trends[J]. Int J Epidemiol,1989,18(3 Suppl 1):S20-S8.

[22] Joyner L,McNeeley S,Kahn R. ADA’s provider recognition program[J]. HMO Pract,1997,11(4):168-70.

[23] Glasgow RE,Strycker LA. Level of preventive practices for diabetes management: patient,physician,and office correlates in two primary care samples[J]. Am J Prev Med,2000,19(1):9-14.

[24] Health Behavior Change in Managed Care: A Status Report[M]. Washington, DC: Center for the Advancement of Health,2000.

[25] Kottke TE,Edwards BS,Hagen PT. Counseling: implementing our knowledge in a hurried and complex world[J]. Am J Prev Med,1999,17(4):295-8.

[26] Woolf SH,Atkins D. The evolving role of prevention in health care contributions of the US Preventive Services Task Force[J]. Am J Prev Med,2001,20(3 Suppl):13-20.

[27] Integration of Health Behavior Counseling Into Routine Medical Care[M]. Washington, DC: Center for the Advancement of Health, 2001.

[28] Green LW. From research to “best practices” in other settings and populations[J]. Am J Health Behav,2001,25(3):165-78.

[29] 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压[M]. 北京：人民卫生出版社,150-71.

[30] 曹霞,谢秀梅,朱小玲,等.生活方式干预对糖耐量异常者动脉内膜厚度及弹性的影响[J]. 中国动脉硬化杂志, 2012,20(2):149-52.

[31] 闫文杰,贾雯. 高血压病的非药物治疗因素[J]. 临床误诊误治,2014,27(2):107-9.

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2014-10-25）

（责任编辑：孙竹）

100037 北京,中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心(王增武,高润霖);潍坊医学院 公共卫生学院(李国菊,庞艳蕾)

高润霖,E-mail:GAORUNLIN@CITMD.COM

10.3969/j.1674-4055.2015.02.01