2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南解读

张健

• 指南与临床 •

2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南解读

张健

自1964年第一例冠状动脉旁路移植术（CABG）开展以来，心肌血运重建已走过50年的历程。在此重要时刻，迎来了2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南的发布。在对指南内容进行深入学习、思考和概括总结后，解读本版指南主要内容与大家分享。本版指南有4个重要的新内容：①指南基于大量高质量RCT的系统回顾；②强调危险分层；③强调根据患者临床状态确定血运重建时机；④推荐血运重建方式：经皮冠状动脉介入治疗 （PCI） 和CABG。

1 危险分层

在药物、PCI、CABG选择时，关键要看风险-获益比，“心脏团队”要考虑到冠状动脉（冠脉）解剖、年龄、伴随疾病、患者意愿，医院/术者经验等。因此，应用风险评估模型进行评分和危险分层非常重要。这些模型用于评估短期（住院或30 d）和中长期（≥1年）预后。

本指南推荐和强调根据SYNTAX评分评估冠脉病变复杂程度。根据STS评分（ⅠB）评估CABG的近期（住院和30 d）预后；根据SYNTAX评分（ⅠB）评估PCI和CABG中、远期（≥1年）预后。

2 血运重建时机

强调根据患者临床状态确定血运重建时机。造影后，如症状重（＞CCS 3级心绞痛）且病变重：①左主干或类左主干病变；②前降支近段病变；③3支病变；④左室功能受损；以上情况要在2周内行血运重建[PCI 、CABG、杂交手术（Hybrid）]。其他情况，有适应证的稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）要在6周内进行血运重建。

3 血运重建方式

本版指南根据不同病变特点和SYNTAX评分推荐血运重建方式。

3.1 以下情况推荐PCI①低、中分（SYNTAX 评分＜33）左主干病变，分别ⅠB，Ⅱa B；②1支、2支[ⅠC，含前降支近段（LADp）者Ⅱa B]和低分（SYNTAX 评分＜23）3支病变（非糖尿病ⅠB，糖尿病Ⅱa B）。

3.1.1 PCI冠脉内诊断技术的相关推荐①没有缺血证据，对冠脉病变行心肌血流储备分数（FFR）评估，ⅠA；②多支病变，FFR指导的PCI，Ⅱa B；③特定病变，血管内超声（IVUS）指导优化支架置入，Ⅱa B；④无保护左主干，IVUS指导优化治疗，Ⅱa B；⑤IVUS指导查明支架失败（stent failure）原因，Ⅱa C。

3.1.2 特殊病变的PCI治疗推荐①开口病变：推荐药物涂层支架（DES），Ⅱa B；②分叉病变：首选策略，主支支架，必要时边支球囊扩张，边支置入或不置入支架，Ⅱa A；③慢性冠状动脉闭塞病变（CTO）：PCI后，能预期地减少该血管区域的心肌缺血和减轻心绞痛症状，Ⅱa B；④CTO：前向导丝技术失败后，尝试逆向导丝技术，或在某些特殊病例以逆向导丝技术为主要方法，Ⅱb C。

3.2 以下情况推荐CABG①高分（SYNTAX 评分≥33）左主干病变，ⅠB；②中、高分（SYNTAX 评分≥23）3支病变，包括糖尿病，ⅠA。 CABG手术方面的相关推荐：①由专门心脏手术团队完成，ⅠB；②腔镜技术收获大隐静脉，Ⅱa A；③推荐完全血运重建，ⅠB；④推荐乳内动脉（IMA）到前降支（LAD），ⅠB； ⑤70岁以下患者，推荐应用双侧IMA，Ⅱa B；⑥只有在靶血管高度狭窄时，考虑应用桡动脉，ⅠB；⑦因年龄静脉质量不好时，考虑全动脉化，ⅠC；⑧预期寿命较长时，考虑全动脉化，Ⅱa B；⑨尽可能少触碰主动脉，ⅠB；⑩在心脏不停跳搭桥手术量大的中心，对于高危患者选择不停跳搭桥，Ⅱa B；⑪升主动脉硬化严重的患者，推荐采用心脏不停跳或心脏停跳体外循环不触碰升主动脉技术搭桥，以预防围术期卒中，ⅠB；⑫单纯LAD病变，采用最小损伤搭桥技术，Ⅱa C；⑬术中常规测量桥血管血流，Ⅱa C。

3.3 以下情况推荐杂交手术可以在杂交手术室同时完成，亦可在传统的手术室和导管室先后完成。①左乳内动脉（LIMA）到LAD+ PCI到其他血管：对于LAD， PCI不能完成或远期预后不好，而对其他血管，解剖结构不适合CABG，风险提高。搭桥应用微创冠状动脉搭桥术（MIDCAB）技术。②多支病变的ST段抬高型心肌梗死患者，先行罪犯血管PCI，再行择期CABG。

4 稳定型CAD血运重建

血运重建时机和方式的选择见前所述，适应证如下：

4.1 改善症状指南推荐的药物充分治疗后，症状持续存在，冠脉血管造影发现直径狭窄＞50%的病变。狭窄＞90%为血运重建的ⅠA类推荐；狭窄＜90%有缺血证据或FFR＜0.8，为血运重建的ⅠA类推荐。

4.2 改善预后①左主干或LAD近段50%以上的狭窄，若狭窄90%以下有缺血证据或FFR＜0.8，ⅠA类推荐；②2支或3支病变50%以上狭窄，若狭窄90%以下有缺血证据或FFR＜0.8，同时伴左室功能受损，左室射血分数（LVEF）＜40%，ⅠA类推荐；③大面积心肌缺血，左室10%以上，ⅠA类推荐； ④残余单支血管狭窄50%以上，若90%以下有缺血证据或FFR＜0.8，ⅠC类推荐。

5 非ST段抬高心肌梗死（NSTE）-ACS患者血运重建

治疗目的亦是改善症状和改善预后。推荐如下：①极高危患者＜2 h内行紧急冠脉造影，ⅠC；②高危患者＜24 h内早期介入，ⅠA；③中危患者＜72 h内介入，ⅠA；④低危患者在决定介入性诊疗前，进行无创的心肌诱发缺血试验，ⅠA；⑤建议根据临床状态、伴随疾病、SYNTAX评分

决定血运重建策略，ⅠC；⑥在急性冠脉综合征（ACS）患者中建议用新一代药物洗脱支架（DES）, ⅠA。

6 ST段抬高心肌梗死（STEMI）血运重建

6.1 直接PCI适应症①ST段持续抬高或新发左束支传导阻滞（LBBB），在症状出现＜12 h，所有患者都要寻求再灌注治疗，ⅠA；②能够由有经验团队且及时实施，直接PCI作为首选再灌注策略，优于溶栓，ⅠA；③症状出现＞12 h，仍有心肌缺血、恶性心律失常、心绞痛和心电图间断的变化，推荐直接PCI，ⅠC；④出现重度急性心力衰竭或心源性休克，不再考虑时间，推荐直接PCI，ⅠB；⑤12～48 h，病情稳定者，直接PCI，Ⅱa B。

6.2 直接PCI策略①直接PCI应仅限于罪犯血管，除非做完认为的罪犯血管后仍有持续的缺血和心源性休克，Ⅱa B；②多支病变的STEMI患者，罪犯血管直接PCI后几天或几周内，推荐再次行非罪犯血管的血运重建，Ⅱa B；③在特殊病例直接PCI时，可考虑同时完成严重狭窄的非罪犯血管PCI，Ⅱb B；④患者有持续的缺血，但梗死相关动脉（IRA）不适合PCI，考虑急诊CABG，Ⅱa C。

6.3 溶栓后血运重建①溶栓后24 h内转运至有能力行PCI的中心，ⅠA；②溶栓成功后24 h内行冠脉造影并拟行IRA血运重建，ⅠA；③溶栓后出现心源性休克或重度的急性心力衰竭，推荐急诊造影并拟行IRA血运重建，ⅠB；④溶栓失败，急诊补救性PCI，ⅠA；⑤溶栓成功后，病情稳定，造影的最佳时机为3～24 h，Ⅱa A。

7 抗栓治疗

7.1 稳定型CAD患者PCI抗栓治疗推荐

7.1.1 抗血小板治疗①不确定冠脉解剖，术前推荐阿司匹林（ASA）（ⅠB），如术前没用ASA，术中负荷（ⅠC）；不确定冠脉解剖，不建议提前应用氯吡格雷；确定了冠脉解剖，择期PCI，至少术前2 h负荷600 mg氯吡格雷（ⅠA）。Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂仅限术中紧急情况下使用（Ⅱa C）；②裸金属支架（BMS）双抗血小板至少1个月（ⅠA）；DES双抗血小板6个月（不缩短不延长）（ⅠB）。

7.1.2 抗凝治疗①普通肝素（ⅠB），依诺肝素（ⅡaB）（0.5 mg/kg，iv）；②肝素诱导的血小板减少症（HIT）（ⅠC）时和出血风险高的患者术中（Ⅱa A），建议比伐卢定（0.75 mg/kg，静脉负荷，1.75 mg/kg·h×4 h）。

7.2 NSTE-ACS患者PCI抗栓治疗推荐

7.2.1 抗血小板治疗①双抗血小板首选ASA+替格瑞洛或普拉格雷，当替格瑞洛或普拉格雷有禁忌时或当地医院无此两种药时，推荐用氯吡格雷，ⅠB；②在不清楚冠脉解剖的情况下，不推荐提前应用普拉格雷，ⅢB；③Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，在不确定冠脉解剖的情况下，不推荐提前应用（ⅢA），仅限在导管室紧急情况下或有血栓并发症时考虑应用（Ⅱa C）。

7.2.2 抗凝治疗①推荐比伐卢定（0.75 mg/kg，静脉负荷，1.75 mg/kg·h至术后4 h）作为PCI术中普通肝素（UFH）+Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的替代，ⅠA；②如患者不接受比伐卢定，推荐应用UFH，ⅠC；③应用磺达肝癸钠的患者（2.5 mg，sc，1/日），PCI术中给一次UFH（85 U/kg或60 U/kg +Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），ⅠB。

7.3 STEMI患者PCI抗栓治疗推荐

7.3.1 抗血小板治疗①与患者首次医疗接触（FMC）后，推荐P2Y12抑制剂（ⅠB）；双抗血小板首选ASA+替格瑞洛或普拉格雷，当替格瑞洛或普拉格雷有禁忌时或当地医院无该两种药时，推荐用氯吡格雷，600 mg，负荷，75 mg维持，1/日（ⅠB）；②Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，不上游使用，建议导管室应用，仅限在紧急/急救情况下或无复流或有血栓并发症时，考虑应用，Ⅱa C。

7.3.2 抗凝治疗①普通肝素（UFH）单用或联合Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，ⅠC；依诺肝素单用或联合Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，Ⅱa B；②比伐卢定0.75 mg/kg，静脉负荷，1.75 mg/kg·h至术后4 h，Ⅱa A。

7.4 临床热点和特殊情况下的抗栓治疗

7.4.1 需口服抗凝剂患者PCI抗栓治疗推荐①口服抗凝剂强适应证患者[如CHA2DS2-VASc评分≥2的心房纤颤（房颤），静脉血栓栓塞症（VTE），左室血栓，机械瓣]PCI推荐抗血小板+抗凝治疗，ⅠC；②需口服抗凝剂的患者，如出血风险低（HAS-BLED≤2）PCI时首选新一代DES，优于金属裸金架（BMS），Ⅱa C；③稳定型CAD伴房颤（CHA2DS2-VASc评分≥2）且出血风险低（HAS-BLED≤2），PCI置入BMS后，推荐最初三联抗栓治疗（N）口服抗凝药（OAC）+ASA（75～100 mg/d）+氯吡格雷 75 mg/d，至少1个月；PCI置入新一代DES后，建议单抗血小板+抗凝治疗（N）OAC+ASA（75～100 mg/d）或氯吡格雷 75 mg/d，12个月；Ⅱa C；④稳定型CAD伴房颤（CHA2DS2-VASc评分≤1）建议双抗血小板，Ⅱa C；⑤ACS伴房颤且出血风险低，PCI后（不管支架类型），推荐三联抗栓（N）OAC+ASA（75～100 mg/d）+氯吡格雷 75 mg/d，前6个月；（N）OAC+ASA（75～100 mg/d）或氯吡格雷 75 mg/d，至12个月；Ⅱa C；⑥需口服抗凝但出血风险高（HAS-BLED ≥3），不管是稳定型CAD还是ACS，不管是BMS还是DES，PCI后的抗栓策略：三联抗栓1个月，1个月后改为单抗血小板+抗凝，至12个月。Ⅱa C；⑦三联抗栓策略中的双抗血小板，不推荐ASA +替格瑞洛或普拉格雷，ⅢB。

7.4.2 正服用口服抗凝剂患者PCI术中的抗凝推荐在PCI术中使用一次胃肠外抗凝剂，ⅠC；术后停用，Ⅱa C。

8 特殊人群

8.1 慢性心力衰竭和心源性休克患者①左主干和左主干等同病变，推荐CABG，ⅠC；②LAD和多支病变，推荐CABG，ⅠB；③大室壁瘤且有破裂风险，有血栓形成或是致心律失常，推荐CABG+室壁瘤切除，Ⅱa C；④有存活心肌，考虑血运重建，Ⅱa B；⑤LAD区域有疤痕组织，且预计术后LVESV指数＜70 ml/m2，建议CABG+SVR，Ⅱb B；⑥有存活心肌，但不是CABG适应症，冠脉解剖适合PCI，考虑PCI，Ⅱb C。

8.2 心律失常患者

8.2.1 血运重建后心律失常的治疗推荐①如无禁忌证，推荐应用β受体阻断剂减少CABG术后房颤的发生率，ⅠA；②房颤发生风险高的患者，建议术前应用胺碘酮作为预防性治疗，Ⅱa A；③尽管在应用双抗血小板治疗，PCI术中、术后的新发房颤，建议遵照指南进行抗凝治疗，Ⅱa C；④拟

行PCI的房颤患者，卒中风险高且有长期服用抗血小板药物+抗凝药物的禁忌症，可考虑LAA封堵+抗血小板治疗，Ⅱb B；⑤CABG术后新发房颤，建议抗凝至少3个月，然后再评估栓塞风险，Ⅱa C；⑥CABG术中切除或封堵LAA以减少卒中，Ⅱb C。

8.2.2 血运重建预防室性心律失常推荐①院外心脏骤停幸存者，如没有明显的非冠脉原因心律失常，应即刻行冠脉造影和血运重建，Ⅱa B；②电风暴患者，建议紧急冠脉造影和血运重建，Ⅱa C；③LVEF＜35%的CAD患者，在置入式心律转复除颤器（ICD）之前要评估剩余心肌缺血和血运重建；血运重建后随访评估左室重构的逆转要6个月以上，再考虑ICD，Ⅱa B。

8.3 瓣膜病患者①重度瓣膜性心脏病患者，外科手术前，如有下列情况之一（CAD病史；疑似心肌缺血；左室收缩功能障碍；40岁以上男性和绝经后女性；具有1个以上的CAD危险因素），推荐行冠脉造影检查，ⅠC；②继发性二尖瓣反流，推荐行冠脉造影检查，ⅠC；③重度瓣膜性心脏病患者，外科手术前，如CAD的可能性小，或技术上冠脉造影不适合或风险高，推荐行CT冠脉造影检查，Ⅱa C。

血运重建推荐①CABG适应证，主动脉瓣或二尖瓣中度以上病变（狭窄或反流），建议瓣膜外科治疗，Ⅱa-Ⅰ；②瓣膜病外科适应证，CAD 50%以上的狭窄，建议CABG，Ⅱa-Ⅰ；③瓣膜病导管适应证（TAVI或二尖瓣病变导管治疗适应症），CAD近段病变＞70%，建议PCI，Ⅱa C。

8.4 再次血运重建患者

8.4.1 CABG术后早期心肌缺血和桥血管衰竭①有以下情况时，心肌缺血症状和/或心肌标志物升高，提示围术期心肌梗死；心肌缺血心电图变化提示大面积心肌缺血；新出现的室壁运动异常；血流动力学不稳定；推荐冠脉造影，ⅠC；②冠脉造影后，心脏团队现场讨论，根据血运重建的可行性、缺血面积、伴随疾病和临床状态，决定再次CABG或PCI，ⅠC；③如技术可行，考虑PCI，优于再次CABG，Ⅱa C；④如拟行PCI，建议在自身冠脉或内乳动脉行PCI，而非闭塞或严重狭窄的SVG，Ⅱa C。

8.4.2 病变进展和晚期桥血管衰竭①尽管充分药物治疗，仍有严重症状和大面积心肌缺血，如技术可行，推荐再次血运重建，ⅠB；②PCI应为首选，而非再次CABG，Ⅱa C；③如技术上可行，应在自身冠状动脉行PCI，Ⅱa C；④如再次CABG，应选择IMA，ⅠB；⑤IMA到LAD不通畅，建议二次CABG，Ⅱa B；⑥如病变和解剖不适合PCI，考虑二次CABG，Ⅱb C；⑦如IMA通常，技术上可行，可以考虑PCI，Ⅱb C；⑧SVG PCI推荐应用DES，ⅠA；⑨如技术上可行，SVG PCI推荐应用远端保护装置，ⅠB类推荐。

8.4.3 再狭窄①如技术可行，推荐再次PCI，ⅠC；②BMS或DES支架术后再狭窄，推荐DES，ⅠA；③支架术后再狭窄，推荐应用药物涂层球囊，ⅠA；④建议IVUS和/或OCT查明支架相关的机械问题，Ⅱa C。

8.4.4 支架血栓①推荐急诊PCI实现心肌再灌注，ⅠC；②双抗血小板推荐强P2Y12抑制剂如普拉格雷和替格瑞洛，优于氯吡格雷，ⅠC；③建议血栓抽吸和高压球囊扩张，Ⅱa C；④建议IVUS和/或OCT查明支架相关机械问题，Ⅱa C。

8.5 糖尿病患者SYNTAX试验中，糖尿病并不是不良预后的独立预测因素，本指南并没有对该人群有特殊推荐之处，同非糖尿病患者的推荐。

8.6 慢性肾脏病（CKD）患者CKD患者血运重建的随机研究的证据不多，因为很多治疗性研究都排除了CKD。现在的证据多是来自随机研究的回顾性分析和注册研究。

8.6.1 中、重度CKD患者血运重建的推荐如下①多支CAD，有症状有缺血证据，预期寿命＞1年，手术风险可以接受，推荐CABG，优于PCI，Ⅱa B；②多支CAD，有症状有缺血证据，预期寿命＜1年，手术风险高，推荐PCI，优于CABG，Ⅱa B；③造影后建议延迟CABG，直到对比剂对肾功能的影响消除后，Ⅱa B。

8.6.2 CIN预防的推荐拟行冠状动脉造影或MDCT的中、重度CKD患者：①推荐等张盐水水化，ⅠA；②推荐应用低渗或等渗对比剂；总量＜350 ml或＜4 ml/kg，或＜3.4 GFR ml，ⅠA；③考虑短期大剂量他汀，如瑞舒伐他汀40/20 mg，阿托伐他汀80 mg，辛伐他汀80 mg，Ⅱa A。

8.7 颈动脉/外周血管病患者颈动脉血运重建的推荐：6个月内有过TIA/卒中病史，颈动脉狭窄70%～99%，推荐颈动脉血运重建，ⅠC。

8.7.1 颈动脉血运重建方式推荐①拟行CABG的患者，颈动脉血运重建方式[颈动脉内膜剥脱术（CEA） vs. 劲动脉支架置入术（CAS）]的选择，要根据患者的伴随疾病、主动脉上方血管的解剖、CABG的紧急程度以及当地的专家团队经验来共同决定，Ⅱa B；②颈动脉血运重建前、后推荐应用阿司匹林，ⅠA；③颈动脉支架术的患者，推荐应用ASA+氯吡格雷，至少1个月，ⅠB；④以下情况：颈动脉放疗或外科手术后狭窄、颈部不利解剖结构、气管造口术、颈动脉不同水平的狭窄或在颈内动脉以上，严重伴随疾病为CEA禁忌，应考虑颈动脉支架术，Ⅱa C。

8.7.2 CAD合并外周动脉疾病（PAD）患者的治疗推荐①发生ACS时，要延迟PAD手术，首先处理CAD，除非PAD威胁生命或患肢，ⅠC；②CABG或PCI的选择，要根据CAD病变情况，伴随疾病和临床表现，ⅠC；③广泛持续心肌缺血或心脏高危的稳定患者，PAD手术高危，术前预防性心肌血运重建，Ⅱb B。

R541.4

A

1674-4055(2015)02-0151-03

2014-12-12）

（责任编辑：孙竹）

100700 北京,北京军区总医院心血管病研究所

10.3969/j.1674-4055.2015.02.03