颅外伤面瘫[耳显微外科2007版(四十六)]

王正敏1 颞骨骨折



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颅外伤面瘫[耳显微外科2007版(四十六)]

王正敏1 颞骨骨折

颅外伤常伴颞骨骨折。按骨折线在颞骨岩锥走向可分为岩锥纵行骨折和岩锥横贯骨折。

1.1 岩锥纵行骨折 颞、顶区外伤造成的颞骨骨折中80%伴有岩锥纵形骨折。骨折线与岩浅大神经和咽鼓管平行，在膝状神经节外，迷路前穿过或越过面神经管，至中耳顶壁，沿外耳道达颞鳞部。临床症状可有耳道皮肤或鼓膜撕裂出血、鼓室积血和听骨链中断所造成的传导性聋，颅中窝底脑膜撕裂，通过鼓室天盖与中耳交通而形成的脑脊液漏，以及面神经瘫痪等。岩锥纵形骨折有20%伴面神经损伤，损伤部位几乎90%以上在膝状神经节远脑段，可伴有血肿形成、碎骨片压迫。

1.2 岩锥横贯骨折 额枕部外伤可伴岩锥横贯骨折。骨折线经前庭横贯迷路而过，并损及面部神管。80%损伤迷路段面神经，20%累及鼓室段面神经。临床表现还有血鼓室、感音性聋、前庭功能失常、脑脊液漏等。岩锥骨折可多发性，兼具纵行和横贯，产生混合型症状和体征。

X线平片显示骨折线不够理想，这是因为骨折线不规则，其中与X线切向的不能清晰显出，加上重叠影形更换模糊不清。只有高分辨率CT作多层面扫描(或三维重建)方可勾出骨折线全程。

2 颅外伤面瘫治疗

2.1 治疗原则 颅外伤不完全性面瘫以保守观察为主，只要是不完全的，以后可完全恢复。但是完全性面瘫则需密切随访或作电功能试验。颅外伤后迟发性面瘫不一定表示损伤程度严重，只有6 d内ENoG显示90%变性(仅剩10%神经兴奋性，或可传导神经纤维)才应手术，以保证功能恢复。不到90%变性，可在ENoG继续观察下作保守治疗，以避免对可自发恢复良好的作不必要手术。6 d以后ENoG出现90%变性预后仍佳，6 d以内达到90%变性则是手术治疗的适应证。早期手术的内容包括面神经减压术和去除碎裂的压迫神经的骨片或血肿等。如果患者就诊较晚，已在起病后6 d以上，甚至几周，ENoG呈现100%变性，可用肌电图来测知有无再生电位。再生电位阴性，则根据X线表现和Schirmer试验。X线无颞骨骨折，Schirmer试验正常，以保守疗法为主。X线有明确骨折缝，Schirmer试验异常应予手术探查。当上述情况模棱两可时，则宜随访。6～8个月若无恢复迹象，表示自发神经再生失败，应予手术处理，去除阻碍神经再生的纤维瘢痕和骨片，提供神经再生的通道。修正神经断端，并作神经移植。

2.2 手术方法 根据骨折类型和面神经损伤范围，有3种手术入路。

2.2.1 颅中窝入路 主要用于岩骨纵行骨折、面神经损伤局限在岩骨内迷路段、膝状神经节及部分鼓室段的范围内。

颞部皮肤准备包括剃去术侧颞部毛发，离发际至少8～10 cm。

气管内插管全身麻醉，仰卧位，头转向对侧，术侧颞部严格保持水平位。

皮肤消毒后盖手术巾，巾边用丝线与皮肤作固定缝合。

术者坐手术台头端，显微镜放置于患侧床边，手术护士或助手站对侧床旁。

相当于耳轮脚附着点开始作6 cm长皮肤切口。切口方向略向前倾，然后向下延长至耳屏前平颧突水平。十字形切开颞肌筋膜及颞肌，充分止血后，用自持拉钩牵开皮肤和颞肌。以颧突为中心，在颞鳞部作3 cm宽、4 cm长的矩形窗。做法如下：用切割钻头，在连续冲洗下，沿窗线开槽，至隐约透见颞叶硬脑膜为止。取中隔剥离子，自骨壁菲薄处，插入骨片与硬脑膜之间，用力渐渐上抬，使骨片沿槽缝完整取出。骨片浸在0.9%氯化钠溶液内。用咬骨钳修平窗缘不规则骨刺或突起，并向颧突继续咬除骨质至平岩骨上面为止。用双极电凝灼凝硬脑膜表面小血管，并可使硬脑膜稍“收缩”。用小钩钩起硬脑膜，尖刀切开2 mm，放出少量脑脊液。借助较细的吸引管和剥离子，将颞叶硬脑膜自岩骨分离，用双极电凝灼断硬脑膜与岩骨的交通血管。由外往内，首见标志是鼓室天盖。天盖略高起，一般不至于妨碍操作。如隆起过高，可用金刚石钻头磨低。向内第二“高地”是弓状隆起。弓状隆起深面是上垂直半规管(术者最好参考Stenver位乳突片或冠状位CT，了解弓状隆起皮质厚薄及骨折状态，以及皮质与上垂直半规管的关系，其间有无气房或直接连续)。至此，确定面神经走向有3种方式：①先确认上垂直半规管。用金刚石钻头小心磨低弓状隆起，显露上垂直半规管骨密质(有气房时，对比更清楚)。磨薄骨密质，隐约透露半规管管腔，其色暗蓝，称“蓝线”。蓝线外侧1.5～2 mm为面神经鼓室段的近脑部分。开放这部分骨质向前，可得膝状神经节。面神经迷路段下行穿岩骨达内听道。②在岩平面前内侧认出岩浅大神经，开放其骨管，追溯至膝状神经节及鼓、迷路段神经。经验表明，在岩浅大神经出处，硬脑膜与岩骨交通血管较丰富，止血比较麻烦。③开放鼓室天盖，以锤骨头和砧骨体为定向标志，在天盖后缘渐渐磨低骨质，可显露面神经鼓室段近脑部分，向前内为膝状神经节。

根据纵行骨折造成面神经的不同病理情况分析处理：①进行神经减压，包括取出碎裂压迫神经的骨片，切开神经外膜，清除内部血肿。用银夹阻断岩浅大神经(防止再生运动神经错向生长)。为保护神经及修复骨创面，表面可加覆筋膜片。②对病情较久，有神经或膝状神经节纤维瘢痕形成的应予切除作神经减压，或作近距离改道吻合。即切除该段神经和神经节，松解鼓室段神经，使断端向后，迷路段神经断端则向外移，端端对齐，以无拉力或无限缩脱离为准。覆盖胶原薄膜或国产纤维蛋白膜(也可用压薄的骨膜或软骨膜覆盖)，用微量纤维蛋白黏合剂将盖膜边部与神经黏合，但切勿过量。要防止黏合剂沿膜内潜在间隙渗至吻合断面，阻遏神经再生。

取出脑膜自持牵开器。在骨窗下缘两端用无损伤可吸收线将硬脑膜与颞肌作固定缝合各1针，有防止硬膜外血肿和避免硬膜被增大血肿自骨面剥开的作用。充分止血后，回复骨片。如窗缘渗血不止，骨蜡填充和电凝均未能收效，可填充纤维蛋白海绵。用肠线或可吸收线缝合颞肌。用导针在切口后方穿皮通过负压引流管。用双股细丝线或较粗丝线紧绕引流管，缝皮肤上作固定用。间断皮肤缝合。

2.2.2 乳突-颅中窝联合入路 如迷路段、鼓室段神经缺失过长，无条件施行改道端端吻合，则宜采用鼓室段远脑部至迷路段近脑部之间的神经移植。

麻醉术位和术野布置同颅中窝入路。

颅中穿入路暴露面神经迷路段近脑部，必要时开放内听孔(面神经在内听道基的入口)，追至内听道内，达无损伤表现的近脑段为止。至此，术者位置从手术台顶端换至患侧，即通常的乳突手术位。手术显微镜也更换位置对调至手术台顶端。

同鼓室成形术联合入路。开放乳突、上鼓室和后鼓室。上、后鼓室之间留存一部分骨质，维持砧后韧带。经后鼓室，用微钩使砧镫关节脱位。由上鼓室分离锤砧关节将砧骨体下移至鼓室内，靠砧骨后韧带悬住砧骨。如果上鼓室狭小，可取出砧骨，切除锤骨头(保留颈部及鼓膜张肌附着点)。确认面神经管的锥曲和鼓室段，开放鼓室段骨管，暴露面神经，以此为线索，用金刚石钻头细细磨除鼓室段近脑部骨质，继续显露神经和膝状神经节乃至迷路段神经。在严重的病例，由于多发性骨折，原有骨管已毁损难辨，被压挤或撕裂的神经也模糊不清，这时最好的办法是寻找距神经损害稍远的上下两端。乳突-颅中窝联合入路可提供上达内听道、下至茎乳孔，几乎是颞内神经管全程的范围。根据损害部分切除的长度，取耳大神经或腓肠神经作神经移植。

2.2.3 乳突迷路入路 用于伴有严重感觉神经性聋的岩骨横行骨折，开放乳突作迷路切除抵达内听道内。将损毁了的面神经切除。如留下的残端足够长，可改道从内听孔直接走向茎乳孔，缩短原迷路和鼓室段的一段(长约14 mm)。留下残端不敷端端直接吻合，宜作神经移植，以避免任何张力。在内听门附近进行神经端端吻合，如神经移植的缝合相当困难，可改用槽形胶原管支托。

神经切除后近脑端内部必须是正常神经，而不是纤维组织。这在手术显微镜下很难判明，最好是在近脑段切取少量组织作快速切片。如果神经切除后的近脑端为瘢痕纤维，必将导致神经再生不全或重新形成瘢痕或断端神经瘤。

(未完待续)

(本文编辑 杨美琴)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email：fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.024

2015-03-23)