肠造口回纳术的方法及并发症的预防

陈自强　唐坚★

肠造口回纳术的方法及并发症的预防

陈自强唐坚★

目的 探讨改进肠造口回纳术的方法及并发症的预防。方法 回顾性分析20例肠造口回纳术患者的临床资料，并总结其中的经验教训。结果 16例患者手术时间45～85min，平均62.8min，术后均恢复顺利，未出现与手术相关的并发症。4例造口与远端关闭肠断端相距较远的患者，手术时间170～260min，平均202min。结论 做肠造口时要考虑到患者需做回纳手术的可能性，务必将造口肠管紧密固定于远侧肠管。如此才可有效缩短回纳手术时间及减少并发症的发生。

肠造口 回纳术 临床体会

肠造口会给患者带来较多心理、生理及生活上的问题，亦会有不少并发症［1］。但越来越多的患者需要做肠造口，预防性造口可明显降低吻合口瘘发生的观点被普遍接受［2，3］。作者回顾分析2008年2月至2013年2月本院20例肠造口回纳术的病例资料，发现因初次手术肠造口时未注意一些细节问题而致回纳手术变得十分艰难，甚至导致术后严重并发症的发生。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 20例患者中男12例，女8例；年龄31～78岁，平均46.6岁。初次手术造口目的与造口部位：（1）小肠造口：6例，其中肠扭转肠坏死肠切除1例；肠系膜动脉或静脉血栓肠坏死肠切除3例；粘连性肠梗阻肠坏死肠穿孔、弥漫性腹膜炎肠切除1例；非阻塞性肠系膜缺血肠坏死近全结肠切除1例。此6例中有5例采用小肠两断端靠在一起双腔造瘘，造口目的是为了保留更多肠管，便于观察肠管血运情况，亦利于术后将近端肠内容转流入远端肠内，同时避免Ⅰ期肠吻合口瘘的风险。另1例回肠单腔左下腹造口系近全结肠切除后，便于乙状结肠残端缝闭后固定于造口左下腹的回肠末端处。（2）横结肠襻式双腔造口：8例，均为梗阻性直肠癌切除后Ⅰ期吻合预防性造口。（3）结肠单腔造口：6例，其中梗阻性乙、直肠癌切除Hartmann术3例；横结肠缺血坏死切除后降结肠残端关闭，升结肠右侧腹壁造口1例；梗阻性降结肠癌2例（其中1例穿孔），切除后乙状结肠残端关闭，横结肠单腔造口。

1.2手术情况 20例患者在初次手术肠造口后3～26个月，平均14.8个月，行回纳手术。结肠造口者术前均口服便塞停与电解质及抗菌素作肠道准备，双腔造口远端术前经造口行稀碘伏灌洗。结肠单腔造口的患者术前经肛门稀碘伏清洁灌肠1次。

2　结果

14例双腔造口者，切除造口周围包括皮肤在内的少量组织，对造口肠管稍作游离，经修整后用丝线间断或可吸收线连续单层端端肠吻合，吻合口附近放皮管引流。2例单腔造口者由于远端封闭的肠残端与造口肠管固定在一起，操作方法与双腔造口回纳一样简单，以上16例手术时间45～85min，平均62.8min，术后均恢复顺利，未出现与手术相关的并发症。

3例Hartmann术者，回纳手术中需游离结肠脾曲，游离出粘连于盆腔的小肠时显露较差，且后腹膜在初次手术时均有过分离，使解剖层次不清楚，操作困难，有1例在分离过程中损伤左侧输尿管，经修补后置入J形管。在分离出盆腔小肠后寻找已回缩盆底的直肠残端亦较困难，后经肛门插入气囊导尿管注入生理盐水或经肛门插入卵圆钳后才找到盆底部的直肠，最后使用吻合器行结、直肠端侧吻合，其中1例并发术后吻合口瘘，经保守治疗治愈。另有1例横结肠切除后升结肠造口于右侧腹壁与降结肠残端相隔甚远，回纳手术历时260min，术后并发粘连性肠梗阻，因反复发作于回纳术后16个月行肠排列术，排列术后并发肠瘘又经再次手术，随访时虽无明显的肠梗阻发作，但仍遗留腹部症状。上述4例造口与远端关闭肠断端相距较远的患者，手术时间170～260min，平均202min。

3　讨论

无法切除的梗阻性乙状直肠癌常需作永久性肠造口术［4］，属一类手术，可由低年资的住院医师操作。而目前临床上更多的是Mile手术或肿瘤切除后暂时性或预防性的肠造口［5］，均由高年资的医师操作，肠造口仅是整个手术中的一小部分。回顾本组20例造口回纳手术情况，操作者均为高年资医师，作者认为对初次手术造口的有些操作值得探讨。肠系膜内穿过一根玻璃棒的经典襻式双腔造口最简单方便，缺点是肠管仍有部分连续，术后会有肠内容转流入远端肠管，但回纳手术时不需广泛游离造口肠管，操作简单。不连续的两个肠管断端合在一起的双腔造口消除了襻式造口肠管的连续性，肠内容彻底转流，回纳手术与襻式双腔造口一样容易。本组存在的最大问题是单腔造口6例中有4例造口处与关闭的远侧残端存在一定的距离，尤其横结肠切除的患者，造口与远侧残端相隔整个腹膜，使原本极为简单的回纳手术变得异常艰难，且因此并发严重的腹腔粘连，又经历了二次手术与肠瘘的并发症。如初次手术中将升结肠断端多花几分钟时间游离后造口于左侧腹壁，与降结肠固定在一起，则回纳手术即不会如此复杂。同样3例Hartmann手术，初次手术时留下腹膜返折上方5～12cm的直肠残端，因未拉直固定在侧腹壁上，缩回至盆底，使回纳手术中无法找到直肠残端；因此作者认为若直肠残端太短不够固定至造口附近，应做Ⅰ期吻合，加做横结肠或回肠末端造口预防吻合口瘘，横结肠与回肠双腔造口回纳比较，Hartmann术后的造口回纳要更简单。因此，作者强调在做肠造口时一定要考虑到患者随后需要做回纳手术的可能性，务必将造口肠管紧密固定于远侧肠管。这样才可有效缩短回纳手术时间及减少并发症的发生。

1 孙轶，杨红杰，卢永刚，等.结肠襻式和回肠襻式造口并发症发生风险的Meta分析.中华消化外科杂志，2011，10（6）：403～443.

2 Tan WS，Tang CL，Shi L，et al.Meta-analysis of defunctioning stomas in law anterior resection of rectal cancer.Br J Sury，2009，96（5）：462～472.

3 Ulrich AB，sEILER C，Rahbari N，et al.Diverting stoma after low anterior resection： more arguments in favor.Dis Colon Rectum，2009，52（3）：412～418.

4 Matthiessen P， Hallb-fikO， Rutegflrd J， et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection oftherectumfor cancer：a randomized muhieenter trial.Ann Surg， 2007，246（2）： 207～214.

5 蔺锡侯.重视结肠损伤.中国普通外科杂，2002，11，705～707.

314000 嘉兴学院附属嘉兴市第一医院肿瘤外科