不同麻醉方式对老年手术患者苏醒时间及认知恢复的影响

朱航彤

不同麻醉方式对老年手术患者苏醒时间及认知恢复的影响

朱航彤

目的 探讨全身性麻醉及复合硬膜外麻醉对老年膝关节置换术（TKA）患者术后麻醉苏醒时间及认知功能的影响。方法 128例TKA患者，随机将患者分为观察组及对照组，各64例。对照组行全身性麻醉，观察组在对照组基础上复合硬膜外麻醉，观察两组患者麻醉药物用量、麻醉苏醒及术后并发症发生情况。分别于术前1d、术后1d、2d、3d采用简易精神状态检查表（MMSE）对两组患者进行评价。结果 观察组术中异氟醚、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵用量与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组出现吞咽反射时间、拔管时间、睁眼时间、答问切题时间与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后1d、2d、3d评分高于对照组（P＜0.05）。观察组恶心呕吐、深静脉血栓（DVT）、认知障碍发生率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 全身麻醉联合硬膜外麻醉能有效减少麻醉药物应用剂量，缩短患者麻醉苏醒时间，减少患者术后恶心呕吐、DVT及认知障碍的发生。

全身麻醉 硬膜外麻醉 膝关节置换手术 苏醒时间 认知恢复

膝关节置换手术（TKA）是老年骨科患者常见的手术方式。老年患者由于生理特点，术后易出现麻醉苏醒时间延长及认知功能障碍（POCD）［1］。POCD的发生与麻醉方式、麻醉剂量、手术方式等多种因素有关。深静脉血栓（DVT）是TKA术后常见的严重并发症，如处理不当可导致血栓脱落而形成肺栓塞，危及患者生命［2］。DVT发生原因较多，其中麻醉方式对其影响较大［3］。本文探讨全麻复合硬膜外麻醉对TKA患者术后DVT发生率、苏醒时间及POCD的影响，旨在为TKA患者临床麻醉方案的确立提供参考。

1　临床资料

1.1一般资料 本院2011年1月至2014年1月128例行择期手术的TKA老年患者，纳入标准：（1）患者美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。（2）体质指数（BMI）＜30kg/m2。（3）年龄＞60岁。（4）均签署知情同意书。排除标准：（1）肝肾功能不全患者。（2）术前2周内服用过影响凝血功能、血小板及纤溶系统药物的患者。（3）精神疾病史、听力障碍、视力障碍不能配合完成相关指令的患者。根据随机数字表将患者随机分为观察组及对照组，各64例。观察组男32例，女32例；年龄60～67岁。对照组男30例，女34例；年龄61～67岁。两组患者性别、年龄、BMI、出血量、手术时间等，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者术前禁食12h、禁饮4h，患者入手术室后静脉注射复方氯化钠，麻醉前30min给予0.01mg/kg的盐酸戊乙奎醚静脉注射，常规给予10mg地塞米松（抗炎镇痛）+0.5mg阿托品（减少腺体分泌）静脉滴注。对照组患者面罩给氧，采用0.1～0.2mg/ kg咪达唑伦、2～4μg/kg芬太尼、1.5～2mg/kg丙泊酚、0.06～0.08mg/kg的维库溴铵进行诱导麻醉。快速诱导

麻醉后采用2%利多卡因进行气管表面麻醉，然后进行气管插管。气管插管后固定气管导管并连接麻醉机，呼吸频率为10～12次/min，潮气量为10ml/kg。术中给予持续吸入1.3%～2%异氟醚，持续泵入2～4mg/kg丙泊酚，间断给予芬太尼，并控制芬太尼总量为4～6μg/ kg。观察组选择L1-2腰椎段进行穿刺，并行连续硬膜外麻醉。穿刺成功后将患者头部偏向导管侧，将硬膜外导管固定，注入2%利多卡因5ml。确定硬膜外导管连接无误后注入0.5%罗哌卡因10ml，调节麻醉平面，对患者行全身麻醉并诱导插管，全麻方法与对照组相同。60min后硬膜外给予1mg吗啡及0.5%罗哌卡因6ml，直至手术结束为止。术中常规监测两组患者心率、血压、血氧饱和度，并通过调整七氟醚浓度，增加麻醉药量静脉给药及输液速度从而控制心率及血压在（±20%）以内。

1.3观察指标 （1）术后认知功能评定：分别于术前、术后1d、2d、3d采用简易智力状态检查法（MMSE）［4］对两组认知功能进行评定，通过询问患者一系列问题包括注意力、计算能力、时间、地点定向力、短期回顾、复制图形能力以及语言即刻回忆能力等内容进行评定，满分为30分，总分≤24分为认知功能障碍。（2）记录两组患者麻醉药物用量、术后并发症及术毕至完全清醒所需时间。

1.4统计学分析 采用SPSS17.0统计软件。计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计数资料采用率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者全身麻醉药量比较 见表1。

表1　两组患者全身麻醉药量比较［mg，（x±s）］

2.2两组患者术毕至清醒时间各指标对比 见表2。

表2　两组患者术毕至清醒时间各指标比较［min，（x±s）］

2.3两组患者术前术后MMSE评分比较 见表3。

表3　两组患者术后不同时段MMSE评分比较［分，（x±s）］

2.4两组患者术后并发症发生率比较 见表4。

表4　两组患者术后并发症发生率比较［n（%）］

3　讨论

老年TKA患者由于代偿功能及脏器储备功能下降，患者肝、肾对各类麻醉药物的消除及代偿能力下降，导致患者麻醉苏醒时间延长，影响患者术后认知功能恢复［5］。认知功能障碍可增加老年患者痴呆风险，影响患者术后生活质量。Liu等［6］研究指出，对于全麻状态下行外科手术的老年患者术后认知功能障碍发病率为25.8%，影响认知功能障碍的因素包括术前用药、年龄、术前脑功能状态、合并内科疾病、麻醉药物、麻醉方法及术后疼痛等。Bayazit等［7］研究指出，麻醉方式是影响老年外科手术患者术后认知功能障碍的独立危险因素。本资料结果显示，两组老年患者在手术方法、手术时间、术中出血量一致的情况下，全麻手术患者术后1d、2d、3d，MMSE评分显著低于复合硬膜外麻醉组（P＜0.05），而吞咽反射时间、拔管时间、睁眼时间、答问切题时间长于复合硬膜外麻醉组（P＜0.05），提示麻醉方式可影响老年TKA手术患者术后麻醉苏醒及认知功能。可能由于复合硬膜外麻醉可降低全身麻醉药物用量，减少麻醉药物在体内蓄积及对脑神经损伤的影响，因此能有效促使患者术后苏醒及康复［8］。此外，硬膜外麻醉术后具有良好的镇痛效果，能有效减轻患者术后疼痛，能有效恢复患者意识。

1 吴良永.不同麻醉方式对老年膝关节置换术后认知功能的影响.中国现代医生，2011，49（31）：90～91.

2 魏海军.两种麻醉方法在关节置换术中的应用观察.中国医药指南，2011，9（32）：334～335.

3 刘沁爽，李淮安，梁淑娟，等.全麻及硬膜外麻醉对骨科大手术老年患者术后早期认知功能的影响.山东医药，2011，51（26）：68～69.

4 魏昌伟，俞一瑾，陈易，等.加温输血输液对老年膝关节置换患者认知恢复及苏醒质量的影响.广东医学，2013，34（23）：3577～3579.

5 张毅，杨春，郭海芳，等.连续腰麻与腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉在骨科手术中应用对照研究.重庆医学，2011，40（23）：2355～2357.

6 Liu J， Ma C， Elkassabany N， et al. Neuraxial anesthesia decreases postoperative systemic infection risk compared with general anesthesia in knee arthroplasty.Anesth Analg，2013，117（4）：1010～1016.

7 Bayazit EG，Karaaslan K，Ozturan K，et al.Effect of epidural levobupivacaine and levobupivacaine with fentanyl on stress response and postoperative analgesia after total knee replacement.Int J Clin Pharmacol Ther， 2013， 51（8）：652～659.

8 黄辉，刘陕岭，王世端，等.硬膜外麻醉下膝关节置换术老年患者右美托咪啶与异丙酚镇静效果的比较.中华临床医师杂志（电子版），2011，5（18）： 5282～5285.

321200 浙江省武义县第一人民医院麻醉科