宫腔镜在异常子宫出血诊治中的临床应用

厉霞玲 刘德佩 张月存 冷丽丽

南京中医药大学附属南京市中西医结合医院妇产科，江苏南京 210014

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见病，国外报道其发病率为11%～13%，36～40岁时可达24%[1]， 国内报道其占全部妇科门诊人数的20%～40%[2]。 AUB 涉及不同年龄段女性，通过药物治疗取得满意效果的不足1/3，2/3 以上的患者需要进一步治疗[3]。宫腔镜作为妇科微创手术的重要组成部分，随着设备、器械的更新完善，其手术适应证日益拓宽，由于它能直观地对宫腔进行检查，准确鉴别，同时进行定位活检、诊刮、病灶切除，已广泛用于妇科疾病的诊治。本研究选取AUB 患者进行宫腔镜诊断和治疗。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2014 年1～11 月南京中医药大学附属南京市中西医结合医院AUB 患者65 例的临床资料，患者年龄25～67 岁，平均（43.46±8.64）岁。 排除标准：妇科检查及TCT 检测明确有阴道和宫颈病变引起的异常出血者；节育器异位或残留者；妊娠相关疾病者；内科疾病引起的子宫出血。 其中高血压11 例，糖尿病5 例，乳腺疾病（包括乳腺增生及乳腺癌）2 例，他莫昔芬服药史1 例， 甲状腺疾病1 例；60 岁及以上2 例，轻中度贫血15 例，脑梗死后遗症1 例。所有入选患者诊治前签署知情同意书，并经医院伦理委员会同意和批准。

1.2 方法

宫腔镜为德国STORE 直管宫腔镜及配套的膨宫机、成像系统、冷光源。膨宫液为5%葡萄糖注射液，宫腔压力13～15 kPa，灌流速度200～250 mL/min。 在患者入院后行止血处理，选择出血量较少时检查，对所有患者行血尿常规、凝血功能、病毒九项、心电图、白带常规、肝肾功能、B 超等检查，排除禁忌证，酌情术前4 h 于阴道后穹窿放置米索前列醇片400 μg，以软化宫颈，利于宫颈扩张。 术中将宫腔镜缓慢沿宫腔方向进入宫腔底部，边检查边退镜，完整探查宫腔形态、颜色、内膜厚度、有无粘连、赘生物、双侧输卵管开口、宫角深度、颈管形态及黏膜情况等。 如发现异常进一步观察局部，检查完毕，边退镜边再度观察宫腔、颈管情况，避免漏诊。镜检后，对子宫内膜异常部位行定位活检、诊刮、电切术，组织送病检。其中行诊刮59 例，妊娠物残留清宫3 例，黏膜下肌瘤电切2 例，子宫内膜息肉电切1 例。 术程顺利，整个手术时间10～40 min，平均（17.81±6.35）min。 术中出血量5～50 mL，无宫颈牵涉综合征、子宫穿孔及宫腔感染的发生。术后预防应用抗生素，于术后2～3 d 出院，禁性生活、盆浴4 周，若出现腹痛、阴道异常流血，则及时就诊。2 例简单型子宫内膜增生过长复发患者， 术后予孕激素治疗；2 例因子宫肌瘤、1 例因复杂性内膜增生过长在诊刮术后，行全子宫切除术；16 例子宫内膜炎患者，术后积极抗炎治疗，疗效显著。于术后第1、6、12 个月对所有患者进行随访，记录AUB 的缓解情况，并对患者行盆腔B 超检查。

1.3 观察指标及疗效判断标准

观察患者宫腔镜及病理检查结果符合情况，疗效判断标准：痊愈：术后子宫不规则出血停止，月经量下降，术后3 个月内恢复正常；反之为无效。

2 结果

2.1 患者宫腔镜及病理检查结果符合情况

AUB 患者病因分类前三位，在宫腔镜检查中，功能性子宫出血30 例，占41.65%；子宫内膜炎15 例，占23.08%；子宫内膜息肉13 例，占20%。最后病理确诊功能性子宫出血41 例，占63.08%；子宫内膜息肉10 例，占15.38%；子宫内膜炎9 例，占13.85%。 AUB患者宫腔镜与病理检查结果符合情况： 本组65 例患者中，病理检查异常51 例，宫腔镜诊断与病理总的符合率为78.46%。 见表1、2。

表1 宫腔镜和病理检查结果[n（%），n=65]

表2 病理诊断与宫腔镜检查符合情况（例，n=65）

2.2 术后随访情况

术后随访1～12 个月不等，随访55 例（84.62%），失访10 例（15.38%）。随访的55 例中，在宫腔镜诊治后复发5 例（9.09%），药物或曼月乐治疗无效3 例（5.45%）。治愈的50 例（90.90%）中，包括术前经量增多、经期延长者术后经期、经量均恢复正常，其中宫腔镜诊治后进入绝经期9 例（16.36%），月经稀发3 例（5.45%），术后3 个月妊娠1 例（1.82%），诊治后阴道流血不止3 例（5.45%），予以中西医结合治疗后恢复正常。 进行的随访结果显示，患者均未发生感染等并发症，贫血的症状也得到改善。

3 讨论

AUB 可发生在妇女任何年龄段，病因复杂多样，认为与子宫内膜增生症、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等有关，若未及时诊治，长期出血会导致贫血、感染甚至癌变等并发症，影响女性生活和生存质量。 2011 年国际妇产科联盟（FIGO）及美国妇产科医师协会（ACOG）对非妊育龄妇女AUB病因分类采用了PALM-COEIN 系统，其中COEIN 为非器质性因素引起的AUB， 包括凝血障碍、 排卵障碍、子宫内膜异常、医源性和未分类，首选为药物治疗，包括抗纤溶制剂、非甾体类抗炎药（NSAIDS）、避孕药、 孕激素和左诀诺酮宫内缓释系统 （LNG-IUS）等；而PLAM 存在结构改变，包括息肉、子宫腺肌症、平滑肌瘤、恶性肿瘤和增生，必须采用影像学技术和/或组织病理方法检查明确诊断后治疗[4-5]。

对于AUB 的诊断，传统方法有B 超、输卵管碘油造影、MRI 和诊断性刮宫。 B 超主要利用不同组织的界面会产生有差异的回声来辨别宫腔病变，只能检查出子宫内膜厚度及宫腔内较大的团块， 对AUB 诊断有一定价值，但小的内膜息肉与月经中后期增厚的内膜不易分辨， 对于宫腔内膜＜5 mm 的息肉或病变，B超缺少特异性和准确性[6]；而体积较大的内膜息肉与子宫其他占位病变如黏膜下肌瘤难以鉴别，虽为无创检查，漏诊率高，有学者[7]报道B 超诊断符合率只有38.46%。 其次是输卵管子宫碘油造影（HSG），因为碘油造影缓慢不均匀，误诊可能性比较大，用HSG 异常影像来解释，有10%～30%不确定甚至错误[8]。 而诊刮有时无法采集标本，子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤单纯诊刮病理学活检仅反映疾病的内膜组织病理和内分泌改变，子宫内膜炎诊刮有时内膜很少，容易漏诊。据报道[9]单纯诊刮，10%～30%的子宫内膜区域刮不到，漏诊率高达10%～30%。 Epdtein 等[10]报道58%的息肉、50%的子宫内膜增殖症、60%的子宫内膜不典型增生、11%的子宫内膜癌均可因单纯诊刮而漏诊。 综上所述，B 超和输卵管碘油造影，只是检查手段，诊刮仅仅起到止血作用，所以B 超、诊刮或HSG 甚或联合检查等方式诊治，并不能准确判断病变，也不能有效治疗AUB。 若有小息肉或小肌瘤B 超未被发现，会引起反复出血等症状，行常规诊刮术，又容易引发子宫碎屑与刮宫组织相互混淆， 对病理诊断结果造成影响，从而延缓治疗，不利于患者生活质量的改善；特别是对于肥胖、高血压、糖尿病等为子宫内膜癌高危因素的患者，更应重视早诊早治，本组病例中合并有以上内科疾病者占了56.92%（37/65）， 所以能准确确定引起AUB 的宫腔疾病并及时治疗有重要临床意义。

宫腔镜检查作为一种新型诊断方式已广泛应用于AUB 诊治中， 通过对宫腔内病变进行直观观察来进行宫腔疾病的诊断，使某些局灶性病变如子宫内膜息肉、内膜炎、黏膜下肌瘤、内膜不同程度的增生及内膜癌等一目了然，提高了检出率，减少误诊和漏诊，同时定位刮宫或电切术对AUB 起到治疗作用。 文献认为B 超诊断AUB 符合率为38.46%～59.00%， 而宫腔镜诊断符合率高达85%～90%[7，11-15]。本研究结果显示，宫腔镜检查与病理诊断的符合率为78.46%， 与上述文献报道一致。在AUB 病例中，学者认为子宫内膜增生症为主要原因，其次是子宫内膜息肉，占第2 位，分别是31.33%和27.00%[13]； 亦有学者认为子宫内膜息肉为AUB 的主要原因[14]。 本组病例发现功血占了63.08%（41/65），其中子宫内膜不同程度增殖27 例，占AUB的32.3%（27/65），而子宫内膜息肉占15.38%（10/65）；子宫内膜炎占13.85%（9/65），与国内外报道是类似的，表明子宫内膜增生、内膜息肉以及子宫内膜炎是AUB的重要原因。 本组宫腔镜检查发现子宫内膜息肉13 例，病理确认9 例，符合率为90.00%，但病理漏诊率为28.57%（4/14），与文献报道[6，15-16]诊刮有25%～30%的漏刮率一致， 考虑子宫内膜息肉在宫腔的部位固定，表面滑、外表脆，刮宫时很难刮掉，即使刮到也容易将息肉刮碎而影响病理诊断，同时可能遗漏位于宫角深部或体积小的病灶，导致镜下4 例内膜息肉得不到病理证实。对于子宫内膜炎以往通过病史及妇科检查来粗略诊断，但随着宫腔镜检查和治疗在妇科领域的开展， 其在子宫内膜炎的诊治中起了重要作用，文献报道宫腔镜在子宫内膜炎诊断中的符合率为75%～100%[19-21]，本组病例中子宫内膜炎患者通过宫腔镜检查后与病理诊断符合率为77.78%， 与文献报道是一致的，可能由于诊刮有时内膜很少导致漏诊，但在诊断子宫内膜炎中，宫腔镜可以直视观察到子宫内膜充血、内膜血管清晰粗大，不诊刮而直接对子宫内膜做出诊断并给与相应治疗。 对于宫内妊娠物残留，B 超见宫腔内异常回声或占位病变，单纯诊刮可能探不到或刮不净残留的胚胎组织，宫腔镜可诊断同时在直视下取出组织送检，术后可再次置镜，明确清宫是否彻底，杜绝再次清宫，从而保证了手术质量，避免反复清宫造成各种并发症。尤其是残留组织位于宫角或子宫过度屈曲及合并子宫畸形时， 传统清宫术失败率高，且盲视操作，易损伤宫内膜，造成宫腔粘连、感染、月经不调、闭经及不孕的可能，而采用宫腔镜技术可直观、准确地观察残留组织性质、大小、形态、位置，直视下手术，降低了手术的风险。 本组病例中3 例流产后妊娠物残留， 均在宫腔镜定位下清除宫内残留物，术后恢复正常月经，复查B 超正常，所以对于妊娠物残留，采用宫腔镜技术，有效避免了术后残留、宫腔粘连、出血等并发症。 可见对于AUB，宫腔镜即可探查宫内病变做出判断，亦可同时采用刮宫或切除息肉进行治疗，其在AUB 治疗中的作用是显而可见的，文献报道治愈率接近100%[22]，本组病例宫腔镜检查+诊刮或电切术后，随访1～12 个月，除10 例患者失访外，其余55 例患者中50 例术后均无再次出血， 治愈率为90.90%。

宫腔镜检查虽然准确性高，但存在局限性，有创且不能发现子宫肌层受累情况， 有发生子宫穿孔、出血、腹痛、感染等风险，故诊治前需排除禁忌证。 本组入选病例中，虽然合并高血压病11 例、糖尿病5 例、轻中度贫血15 例、脑梗死后遗症1 例，但患者病情稳定，能耐受宫腔镜检查和手术。 其次作为形态学检查手段， 即使组织被放大很多倍也无法替代病理学检查，为此临床上多采取宫腔镜与病理检查相结合的手段，以降低误诊率，提升诊断的准确性。本组资料宫腔镜检查后未常规定位电切可能也是影响宫腔镜与病理诊断一致性的原因，但镜下电切术存在内膜电损伤的局限性，常规性操作并不适合。

综上所述，宫腔镜检查能直接观察子宫内病灶的生长部位并准确做出判断，亦能完整取出病灶，有效防止反复性出血，从而提升患者生活质量，改善预后，是目前唯一能够直视子宫内膜生理病理改变并可定位活检进行病理检查的方法，是发现宫内病变如内膜息肉、内膜炎的理想工具。通过宫腔镜诊治，不仅使原来靠传统方法需切除子宫的患者避免了开腹手术，同时还保留了子宫，通过微创、直观、真实的操作过程让广大女性患者重获生活的信心。

[1] Marret H，Fauconnier A，Chabbert-Buffet N，et al. Clinical practice guidelines on menorrhagia：management of abnormal uterine bleeding before menopause[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，152（2）：133-137.

[2] 王娟.宫腔镜下电切术与宫腔镜下刮宫术治疗异常子宫出血的疗效比较[J].实用医学杂志，2013，29（14）：2307.

[3] Singh S，Best C，Dunn S，et al. Abnormal uterine bleeding in premenopausal women [J]. Obstet Gynaecol Can，2013，35（5）：473-479.

[4] Munro MG，Critchley HO，Broder MS，et al. FIGO classification systerm （PALM-COEIN）for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.FIGO Working Group on Menstrual Disorders[J].Int J Gynaecol Obstet，2011，113：3-13.

[5] 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组[J].中华妇产科杂志，2014，49（11）：801-806.

[6] Goldstein SR，Monteagudo A，Popiolek D，et al. Evaluation of endometrial polyps [J]. Am J Obstet Gynecol，2012，186（4）：669-674.

[7] 武亚仙，刘瑞枝.宫腔镜协助诊断围绝经期异常子宫出血380 例分析[J].中国药物与临床，2014（10）：1433-1434.

[8] 成叶红.功能失调性子宫出血患者出院指导的重要性探讨[J].中国妇幼保健，2013，28（29）：4924.

[9] 王文，郭燕燕.宫腔镜辅助下分段诊刮术在诊断子宫内膜癌中的应用[J].中华妇科与产科杂志，2002，37（9）：550-552.

[10] Epstein E，Ramtrez A，Skoog L，et al.Dilatation amd curettage fails to detect most foeal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding [J]. Acta Obstet Gyneco，2001，80（12）：1131-1136.

[11] 尹伯明.子宫内膜息肉的宫腔镜诊治分析[J].临床研究，2014，（6）：81-82.

[12] 纪秀娟，赵宏辉，刘巍.宫腔镜检查异常性子宫出血97例分析[J].哈尔滨医药，2005，25（4）：32-33.

[13] 陈九伟，宗娜.宫腔镜检查对异常子宫出血的诊断价值[J].中国妇幼保健，2012，27（29）：4639-4641.

[14] 张春风.B 超检查诊断异常子宫出血病因与病理诊断符合率的临床分析[J].医学理论与实践，2014，27（13）：1703-1704.

[15] 闫大晶，吴倩，王宏宾.宫腔镜和B 超在诊断异常子宫出血中的应用[J].现代中西医结合杂志，2011，20（32）：4084.

[16] 张春风.B 超检查诊断异常子宫出血病因与病理诊断符合率的临床分析[J].医学理论与实践，2014，27（13）：1703-1704.

[17] 蔡福梅，刘海清，苏丽.宫腔镜检查子宫异常出血患者1860 例分析[J].当代医学，2009，17（8）：1947.

[18] 王鹤瑞.宫腔镜诊治150 例子宫内膜息肉临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（4）：404-405.

[19] 张军莲，石月圆，黄玉珍.宫腔镜在异常子宫出血患者诊治中的应用研究[J].中国医药指南，2014，12（13）：59-60.

[20] 庞雁.宫腔镜在异常子宫出血中的应用价值分析[J].临床合理用药，2014，7（7）：148-149.

[21] 胡涛，肖家华.子宫内膜双极多探针射频消融的有限元分析[J].北京生物医学工程，2014，33（2）：111-116.

[22] 郑淑青.宫腔镜在异常子宫出血的临床应用[J].中国现代药物应用，2014，6（8）：36-37.