新疆喀什地区呼吸内科医师循证医学实践情况及相关因素调查

李 超 李风森 培尔顿·米吉提 徐 丹 荆 晶 李 争 高 振

1.新疆医科大学附属中医医院国家中医临床研究基地，新疆乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学公共卫生学院，新疆乌鲁木齐 830054

循证医学是遵循和使用证据的医学， 其本质是将目前所能获得的最佳证据加以尽责的、 明白的和明智的应用， 其给予了传统医学许多新的理念思维与实践方式[1]，越来越多的临床工作者开始利用循证医学的观点去发现和解决问题。 但是，由于各地区经济发展和社会文化水平的不同， 在制订循证医学相关知识普及和培训方法的时候必然有所不同。 喀什地区地处新疆南部，边境线总长888 km，周边与塔吉克斯坦、阿富汗、巴基斯坦等国接壤，是祖国的西大门， 历史上丝绸之路的重镇， 属于多民族聚居地区。2010 年5 月中央新疆工作会议上中央又正式批准喀什设立经济特区[2]，独特的地理位置决定了其在中国建立“丝绸之路经济带”中所起的重要作用。 随着“一路一带”战略的提出，喀什作为丝绸之路核心区的地位更加突出。 但是，目前对喀什地区呼吸内科医师对循证医学的知晓和运用情况尚不清楚， 而对其影响因素的探讨更未见报道。

1 对象与方法

1.1 调查对象

喀什地区从事呼吸内科或主要从事呼吸内科专业医师数量和分布情况不明，故无法进行随机抽样及样本量的估算。本研究在新疆维吾尔自治区卫生厅的协调下， 在喀什地区第一人民医院的大力配合下，调查小组人员一行6 人以“新疆维吾尔自治区适宜卫生技术推广培训班（喀什）”的举办为契机（2013 年3 月8～11 日），将参加此次培训班的120 名从事呼吸内科专业的医师作为调查对象进行问卷调查。调查采取自愿原则， 遇到语言不通或有任何疑问和不理解的，由调查员当面解释，语言不通的则由喀什地区第一人民医院的医疗人员进行维吾尔语和汉语间的翻译。为提高问卷的回收率，本调查问卷在“继续医学教育学分”发放前回收。

1.2 问卷内容

[3]的调查问卷内容，并根据调查医师类别做了适当修改。

1.3 质量控制

问卷回收后， 利用Epidata 3.1 软件建立数据库，由2 名调查小组成员进行数据的背对背录入，利用软件自带check 功能检查文件及输入错误。 填写少于6/20 或字迹模糊不可辨认者定义为不合格问卷。

1.4 统计学方法

采用Stata 12.0 进行数据处理，计数资料用百分比表示，率的检验采用χ2检验。 先采用单因素方差分析筛选出可能的影响因素， 再将其纳入多因素Logistic逐步回归分析，计算比值比（OR）、95%CI。 以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查问卷回收情况

本次调查共发放调查问卷120 份，剔除不合格问卷2 份，回收有效问卷85 份，有效回收率为70.83%，所回收问卷中亦有空填缺项内容，故结果表格各指标合计数≤问卷回收数。被调查者最小年龄22 岁，最大年龄53 岁，平均（40.59±7.93）岁；其中，汉族30 人，维吾尔族32 人，其他民族23 人。 见表1。

2.2 了解循证医学的主要途径

新疆喀什地区呼吸内科医师了解循证医学的最主要途径是学术会议或讲座（51.25%，41/80），其他依次为是参考书或专著（43.75%，35/80）、教科书（38.75%，31/80）、文献（25.00%，20/80）、宣传媒体（15.00%，12/80）和他人谈论（7.50%，6/80）。

2.3 积累临床经验主要途径

新疆喀什地区呼吸内科医师积累临床经验的主要途径是实践经验（63.29%，50/79），其他依次为教科书（43.04%，34/79）、指南或共识（43.04%，34/79）、学术讲座或会议（36.25%，29/80）、参考书或专著（31.65%，25/79）、上级医师意见或经验（30.38%，24/79）和论述或综述性论文（12.66%，10/79）。

2.4 阅读文献的主要类型分布

新疆喀什地区呼吸内科医师阅读文献的主要类型是临床研究（50.00%，39/78），其他依次为指南或共识（42.31%，33/78）、专家评述（35.90%，28/78）、病例报告（32.05%2，5/78）、基础研究（30.77%，24/78）和综述（21.79%，17/78），而Meta-分析排在最后1 位（1.3%，1/78）。

表1 被调查呼吸内科医师基本情况

2.5 临床决策的主要来源

新疆喀什地区呼吸内科医师临床决策的主要来源是实践经验（54.88%，45/82），其他依次为教科书（47.56%，39/82）、指南或共识（41.46%，34/82）、参考书或专著（35.37%，29/82）、上级医师意见或经验（25.61%，21/82）、学术讲座或会议（17.07%，14/82），最后一位是论著或综述（13.41%，11/82）。

2.6 提高支气管镜技术的主要途径

新疆喀什地区呼吸内科医师提高支气管镜技术的主要途径是实践经验（61.97%，44/71），其他依次为教科书（42.25%，30/71）、学术讲座或会议（28.17%，20/71）、上级医师意见或经验（26.76%，19/71）、指南或共识（26.76%，19/71）、参考书或专著（22.54%，16/71），最后一位是论著或综述（12.68%，9/71）。

2.7 循证医学知晓及运用情况单因素分析

通过对循证医学知晓率每个影响因素的单因素分析发现，对新疆喀什地区呼吸内科医师对循证医学知晓率有影响的因素是所在医院等级 （P ＜0.01）、是否为专科医生 （P ＜0.01）、 是否会做支气管镜 （P ＜0.05）、是否做过临床研究（P ＜0.01）、参加循证医学会议次数（P ＜0.01）5 项。 见表2。

2.8 循证医学知晓及运用情况独立相关因素的多因素Logistic 回归分析

多因素Logistic 逐步回归分析结果显示， 新疆喀什地区呼吸内科医师对循证医学知晓率有影响的主要影响因素为所在医院等级（P ＜0.05）和参加循证医学会议的次数（P ＜0.01）。相较于一级医院，二级医院的OR 值为12.55，三级医院的OR 值为20.50；而参加循证医学会议次数≥2 次的人相较于≤1 次的人OR值为15.00。

表3 新疆喀什地区呼吸内科医师影响因素的多因素分析

3 讨论

循证医学[4]将以当前可获得的最佳证据为决策依据、医生的专业知识为技术保证、患者的利益和需求为医疗的最高目标规定为临床医学的 “三原则”。体现了医学对信息素养的要求，其临床问题的构建，研究证据的收集、管理、评价和应用的过程，是信息素养在医学领域的具体体现[5]。 而循证医学是一场将知识转化为行动的革命[6]，或是21 世纪临床医学发展的必然趋势[7]。 但是在祖国西北边陲的新疆喀什地区呼吸科医师对于循证医学的实践认知情况却没有相关调查， 不利于该地区针对性循证医学理念的普及和推广。

本次调查虽然广泛动员了喀什地区呼吸专业相关医师，但最终只发放调查问卷120 份，有效回收率为70.83%， 低于地处东北的辽宁省县级以上医院循证医学问卷97.5%的回收率[8]。 2014 年新疆喀什地区每千人口卫生技术人员数为3.85 人[9-10]，低于同为西北地区的甘肃平凉地区2014 年每千人口卫生技术人员数的5.04 人[11]，且有相当一医师部分执业于二级以下医院，而一级医院并未划分三级学科，故而导致了本次调查的总数不多；另一方面，医师参与度有待进一步提高，这也是在后续制订循证医学知识培训召集人员时需要注意的地方之一。

本次调查结果显示，仅有60.71%的呼吸内科医师表示对循证医学了解，同时参加循证医学会议≥2 次的占到60.71%， 低于江西省县区级以上医院的消化医师水平[3]。进一步的分析显示，新疆喀什地区呼吸内科医师了解循证医学的最主要途径是学术会议或讲座，其他依次为是参考书或专著、教科书、文献、宣传媒体和他人谈论。提示如果要提升该地区人员循证医学的水平，在该地区召开循证医学的会议是主要的手段之一，因为参加在外地的会议，一方面势必增加医生的额外支出，另一方面势必影响他们本来就热情不高的参与度。

63.29%的被调查者积累临床经验的主要途径是实践经验，54.88%的被调查医师认为其临床决策的主要来源是实践经验，61.97%的被调查医师认为其提高支气管镜技术的主要途径是实践经验，排在第2 位都是教科书。说明此地区大部分呼吸内科相关专业医师仍然停留在经验医学模式中， 无论在经验积累中、临床决策中还是在提高专业技术要求很高的支气管镜技术水平中，都很难主动地结合国内外最新研究成果找到解决临床问题的方法和途径。这也提示要加强对该地区循证医学的宣传和推广力度，以转变医师的临床思维，进而提高临床诊治水平。

50%被调查医师表示其阅读文献主要类型是临床研究，其他依次为指南或共识、专家评述、病例报告、基础研究和综述，而在循证医学中证据级别最高的Meta 分析排在最后1 位。 说明该地区呼吸内科相关专业的医师在遇到临床问题查阅文献时，首先想到的是其他的大夫有没有遇到类似的案例，有着直接套用的思想。

单因素分析显示，新疆喀什地区呼吸内科医师对循证医学知晓率和所在医院等级、 属于专科医生、会做支气管镜、做过临床研究、参加循证医学会议次数密切相关，即医院等级越高、专科化程度越高（体现在是否会做支气管镜）、 做过临床试验和参加循证医学会议≥2 次，与被调查医师对循证医学的认知度提高有益；而与族别、职称、学历、工作年限等的关系不大。进一步的多因素分析发现，与新疆喀什地区呼吸内科医师对循证医学知晓率强相关的是参加循证医学会议的次数，其次是医师所在医院的等级。故而，提示如果想提升新疆喀什地区呼吸内科相关医师循证医学的水平，在当地举办循证医学相关学术会议是最好的方法和手段。

本研究的局限性在于，虽然极力动员了新疆喀什地区呼吸内科相关医师的参与，但是一方面由于本地区总医师数不多， 尤其是呼吸内科相关医师量少，导致样本量较少，但是却具有很强的代表性。 本研究首次对新疆喀什地区呼吸内科相关医师的循证医学知晓度和影响因素进行调查，期望对处于“一带一路”核心区的喀什地区循证医学理念的普及及手段和方法的制订提供借鉴。

新疆喀什地区呼吸内科医师对循证医学知晓度不足， 大多数医师行医模式仍以经验医学为基础，对循证医学新知识的接受程度不足；在喀什当地举办循证医学相关学术会议是提高呼吸内科医师循证医学认知度最好的方法和手段。

[参考文献]

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[6] 唐金陵.循证医学：医学实践的新模式[J].中华医学杂志，2005，85（4）：276-278.

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[9] 喀什社会发展[EB/OL].http：//www.kashi.gov.cn/Item/8759.aspx. 2015-04-07.

[10] 喀什地区2014 年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL]. http：//www.kashi.gov.cn/Item/24263.aspx. 2015-03-16.

[11] 平凉市[EB/OL]. http：//www.gansu.gov.cn/art/2015/8/5/art_23_245919.html. 2015-08-05.